完全性前置胎盤剖宮產術中止血方案的選擇分析

倪素娜 羅巧玲 梁燕茹

前置胎盤(placenta previa，PP)是指孕28周后，胎盤附著位置低于胎先露，依據胎盤附著位置分為部分性、邊緣性及完全性三類[1]。因PP可引發胎盤植入及產后出血等并發癥，導致胎死宮內，屬產科急重癥，一經發現應謹慎處置[2,3]。據統計，我國PP總體發病率約為1.2%，且其發生率與剖宮產的次數呈正比[4]。完全性前置胎盤(complete placenta previa，CPP)又稱中央性前置胎盤，屬PP中較兇險的類型，如合并胎盤粘連或胎盤植入，易導致產婦發生大出血，嚴重者可危及孕婦生命[5]。有學者認為，PP出血與胎盤的位置具有相關性，產婦應在具備救治能力醫院進行分娩，且術中應全方面考慮患者病情，對可能發生的出血情況進行準備，以改善患者分娩結局[6，7]。CPP術中有多種止血方式，止血效果亦存在差異，術中止血時機及方案的不同選擇，對產婦分娩結局的影響也不盡相同[8]。本研究對我院行剖宮產分娩的CPP且應用不同止血方式的產婦病歷資料進行回顧分析，旨在為臨床CPP剖宮產術中止血方案的選擇提供更為科學、有效的止血方案提供借鑒依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月于我院行剖宮產術分娩且病歷資料完整的CPP產婦90例進行分析。患者依據止血方式不同分為觀察1、2、3組，3組術中分別采用子宮頸環扎術、BLynch 縫合+水囊及局部縫合+水囊止血。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)孕周 (周)產次(次)觀察1組28.3±4.736.2±2.42.5±1.1觀察2組30.1±6.135.5±3.32.7±1.4觀察3組30.5±5.235.9±2.12.6±1.5F值1.43150.52710.1661P值0.24450.59220.8473

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《婦產科學》[9](第8版)及中華醫學會婦產科學分會產科學組(2013)[10]擬定的CPP診斷標準；②單胎，孕28周后；③既往無前置胎盤及剖宮產病史；④彩超檢查提示完全性前置胎盤；⑤無凝血功能障礙及影響出血的內外科合并癥；⑥未合并感染；⑦無胎盤植入或部分植入。

1.2.2 排除標準：①不在納入標準范圍內的患者；②術前近期服用利托君、硫酸鎂或阿托西班行保胎治療；③血小板減少；④縮宮素過敏；⑤近期有出血史導致血紅蛋白值下降及其他疾病影響指標檢測孕婦。

1.3 方法

1.3.1 觀察1組：剖宮術中采用子宮頸環扎術止血。方法：剖宮產術中胎兒娩出后，將子宮托出腹壁，于子宮下段處用止血帶扎緊，行宮頸環扎；然后下推膀胱，取1-0可吸收線沿子宮左側宮頸內口處進針，在雙側骶韌帶頂端穿過子宮淺肌層，再從右側宮頸處出針，于宮頸處打結收緊，觀察無出血后縫合子宮切口。

1.3.2 觀察2組：剖宮術中采用BLynch 縫合+水囊壓迫止血。方法：剖宮產術中胎兒娩出后，將子宮托出腹壁，取1-0可吸收線沿子宮切口下段2 cm處針穿過宮腔，在子宮切口上段對應距離出針繞過宮底，在子宮后壁雙側骶韌帶頂端縫合少許肌層，繞過宮底部，在子宮切口上緣2 cm處進針，在子宮切口下緣 2 cm處出針，將宮腔內積血擠壓干凈，于切口下緣打結；宮腔內放入宮腔水囊，注入250～500 ml常溫0.9%氯化鈉溶液，縫合切口，水囊放置時間為12 h左右。

1.3.3 觀察3組：采用局部縫合+水囊壓迫止血。方法：使用局部八字縫合法，在出血點遠端縫合斷端血管，多次反復局部縫合方式縫扎止血，觀察活動性出血點無出血后放置宮腔水囊，水囊放置時間為12 h左右。

1.4 觀察指標 對比3組產婦術中出血量、手術時間、術中輸液量、手術前后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)差值、子宮切除及術后并發癥發生情況。術中出血量采用采用容積法和稱重法共同計算。

2 結果

2.1 3組產婦圍手術期指標比較 觀察1組產婦術中出血量、手術時間、術中輸液量及手術前后Hb差值均低于觀察2、3組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察2、3組間術中出血量、手術用時、術中輸液量及手術前后Hb差值差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別出血量(ml)手術時間(min)輸液量(ml)Hb差值(g/L)觀察1組588.3±217.278.8±34.12 001.6±890.19.3±5.0觀察2組1 070.0±485.8?96.6±25.9?2 850.8±990.8?11.8±4.5?觀察3組1 204.1±584.6?108.1±45.4?2 950.0±1 090.2?13.0±3.2?F值15.12186.35418.25545.7482P值0.00000.00270.00050.0045

注：與觀察1組比較,*P<0.05

2.2 3組產婦術后并發癥發生情況比較 觀察1組子宮切除率、產后出血發生率低于觀察2組及觀察3組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組間彌散性血管內凝血(DIC)及多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

PP典型的臨床表現為孕期無誘因、無痛性陰道流血；在孕晚期出血原因是因子宮體隨胎兒增長而變大，而前置胎盤無法伴隨其上移，導致胎盤與子宮壁發生相互錯開，而誘發出血，對母嬰均有極大危害[11,12]。因此，有效控制PP發生是減少其并發癥的根源。

有研究表明，PP發病是由子胎盤異常、宮內膜病變、滋養細胞異常發育等多種因素引起，而與上述致病誘因相關的疾病種類相對較多；其中瘢痕子宮誘發PP的風險最高[13]。隨著剖宮產術在我國前些年的大范圍使用，及現階段二胎政策全面開放，使的產科面臨大批的瘢痕子宮孕婦，同樣使PP發病率呈逐年增高趨勢[14]。有學者認為，瘢痕子宮孕婦易發生前置胎盤，其發病是由瘢痕子宮所釋放的某些炎性因子所致[15]。而另外有學者認為，瘢痕子宮孕婦子宮內膜均存在不同程度的損傷，而子宮內膜受損后，孕囊著床部位血供同樣受到影響，機體為滿足孕囊發育所需血供，致使胎盤面積不斷增大，進而延伸到子宮下段，導致CPP的發生[16]。PP主要的臨床表現為無痛性陰道流血，如出血量少則對胎兒影響相對較小，但如患者睡眠中突發出血，則可能危及母胎生命[17]。另外，CPP并發癥較為兇險，特別是產后出血，如未及時處理，可給產婦帶來不良妊娠結局。而CPP產婦剖宮產術中如發生大出血，則需要使用有效止血方案來進行治療；此時有效方案的應用可關系到到母胎生命及產婦子宮的保留與否[18]。剖宮產術中如出血量多無法控制，則應根據術中情況采取保守性手術治療；而對于保守治療無效的產婦，則需行子宮切除法進行有止血；該方案雖可挽救產婦的生命，但患者會因此喪失生育功能。有學者認為，子宮切除后患者卵巢血供及內分泌功能亦會同時受到影響[19]。因此，尋找更為有效的止血方案，對改善此類產婦分娩結局意義重大。

表3 3組產婦術后并發癥發生情況比較 n=30,例(%)

注：與觀察1組比較,*P<0.05

子宮頸環扎術、BLynch 縫合+水囊及局部縫合+水囊止血方案均是臨床剖宮產術中常用的止血方案[20]。子宮局部縫合對剖宮產術中大量出血時的緊急止血效果較好，但在應用中注意避免誤損傷臨近器官。BLynch 縫合是通過縱向機械性縫、扎、捆、綁壓迫子宮血管進行止血，此方案便捷有效，適用于子宮收縮乏力性產后出血。但有報道稱，有部分產婦在剖宮產術中出血量多時應此方案止血，效果不顯著；而預防性使用 BLynch 縫合，則止血效果明顯，但預防性使用適應癥，臨床尚無統一標準[21]。宮腔水囊壓迫止血機制是通過使用自制水囊直接壓縮出血部位，而達到止血目的。另外，水囊作為異物，可激活凝血系統，啟動外源性凝血系統進行止血。但此方案易造成宮腔積血，影響臨床對產婦失血量仍準確評估。本研究中，觀察2、3組分別使用BLynch 縫合+水囊及局部縫合+水囊止血方案進行術中止血，2組術中出血量、手術用時、術中輸液量及手術前后Hb差值比較無明顯差異(P>0.05)，且術后并發癥發生率對比亦無統計學差異(P>0.05)；表明兩種止血方案止血效果相當。宮頸環扎術的止血機制相當于阻斷子宮動脈上行支血管而進行止血，止血效果明顯。在CPP產婦在剖宮產術中操作子宮頸環扎術前，需詳細子解子宮周圍解剖組織及血供情況，手術時需避免損害周圍組織，給產婦帶來不必要的損傷；另外，在環扎術后宮腔內血液無法自宮腔內流出，對術后出血量觀察可能產生影響，在臨床應用中需綜合進行觀察，以避免對產后出血量評估不準確，而造成的不良影響。有學者認為，宮頸環扎術可壓卵巢動脈和子宮動脈上行支，能對患者卵巢血供及功能可能造成不良影響影[7]。但有研究表明，宮頸多重縫扎對卵巢功能未見影響，在其后期隨訪過程中，患者卵巢功能及生育功能亦未受到影響[18]。基于此，本研究未將術后卵巢功能及生育功能列入觀察項目。本研究中，觀察1組產婦術中出血量、手術時間、術中輸液量及手術前后Hb差值均低于觀察2、3組(P<0.05)，觀察1組子宮切除率、產后出血發生率低于觀察2組和觀察3組(P<0.05)，證實在CPP剖宮產術分娩過程中應用子宮頸環扎術進行止血效果更好，且并未增加術后并發癥發生風險，具有一定治療優勢。

綜上所述，在CPP剖宮產術中應用子宮頸環扎術進行止血效果可靠，值得臨床推廣使用。