MSCT后處理技術、MRCP與B超對膽系結石的診斷價值

康潔 崔雷雷 路萌 姜立杰

膽系結石是我國的常見病及多發病，隨著人們飲食與生活環境的不斷提高，結石的發生率升高，嚴重可導致胰腺炎及膽管炎等系列并發癥，其機制與膽汁排泄不通暢有關。MSCT(多層螺旋CT)+重建、MRCP(磁共振胰膽管成像)是膽系疾病檢查中的新技術，可以準確診斷膽系結石的形態、位置以及膽總管擴張程度，與B超相結合應用能提高膽固醇結石的診斷率，從而為臨床提供更為精準的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016至2019年在我院經手術及病理證實的155例膽系結石患者，其中男89例，女66例；年齡51～80歲，平均年齡(65±5)歲。155例患者中： MSCT+重建技術檢查67例，MRCP檢查60例，B超技術檢查75例，三者聯合檢查47例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：使用64排西門子螺旋CT，仰臥位，掃描前30 min口服白開水500 ml,雙手抱頭，頭先進，探測器：64排，管電壓：120 kV，螺距：0.6；掃描層厚：5.0 mm；間距：5.0 mm；FOV:350 mm，掃描圖像完成后，再將后重建數據傳輸至工作站進行后處理技術。

1.2.2 MSCT后處理技術：西門子操作系統中，將原始數據行亞毫米重建，再傳輸到工作站(應用GE工作站系統)，進行曲面重建(CPR)+多平面成像(MPR)+容積重建(VR)后處理重建技術。

1.2.3 MRCP檢查：使用西門Avanto，掃描前禁食水8 h，雙手抱頭，頭先進，采用體表線圈，TR/TE=4 600/700，FOV:350×350 mm，層厚1.3 mm，距陣：320×320。

1.2.4 B超檢查：用B型超聲Aplio 500,探頭頻率：C6-1,空腹8 h，平臥位，右側臥位，右肋下探查。

2 結果

2.1 MSCT+重建、MRCP、B超在膽系結石中的影像學表現

2.1.1 MSCT+重建在膽系結石中的影像學表現：結石在MSCT上可以表現為高密度、等密度及低密度，形態也可以多樣：環形、結節樣、串珠狀、管形以及不規則形，結石以上膽管擴張。軸位薄層MPR肝內膽管及膽總管內結石為結節狀及環狀高密度多見。沿擴張的肝內膽管或膽總管走形可重建出斜冠狀位，能準確顯示結石的大小、形態、數量以及擴張膽管、膽囊周圍情況。在MPR上按照肝內膽管及膽總管走形建立CPR，可直觀整體顯示肝內膽管及膽總管結石的形態、梗阻的位置和程度。VR采用它的特殊功能可以對膽系結石進行360°旋轉，結石的形態及位置更精準顯示出來。見圖1～3。

圖1 MPR肝內膽管結石(細箭頭)膽總管結石(粗箭頭 )

圖2 CPR同一患者肝內膽管結石(細箭頭)膽總管結石(粗箭頭)

圖3 VR膽總管結石，空間定位

2.1.2 MRCP在膽系結石中的影像學表現：在MRCP圖像上結石為低信號充盈缺損，可顯示結石形態、大小及梗阻位置，梗阻以上膽管擴張，以遠較細。見圖4。

圖4 MRCP膽總管結石

2.1.3 B超在膽系結石中的影像學表現：見圖5。

2.2 MSCT+重建、MRCP與B超對膽系結石診斷率比較

2.2.1 MRCP、B超及MSCT+重建對膽總管結石的診斷比較：MSCT+重建、MRCP與傳統B超三者在診斷肝內膽管結石中，MRCP高于MSCT+重建和傳統B超，差異有統計學意義(P=0.002)。見表1。

圖5 B超膽囊內結石(粗箭頭)

表1MRCP、B超及CT+重建對膽總管結石的診斷比較例(%)

類別MRCP(n=60)MSCT+重建(n=67)B超(n=75)陽性55(91.7)52(77.6)?50(66.7)?陰性5(8.3)15(22.4)25(33.3)

注：與MRCP比較，*P<0.05

2.2.2 MRCP、B超及MSCT+重建對肝內膽管結石的診斷比較：在診斷膽總管結石中，MSCT+重建高于MRCP與傳統B超，差異有統計學意義(P=0.000)。見表2。

表2 MRCP、B超及MSCT+重建對肝內膽管結石的診斷比較 例(%)

注：與MSCT+重建比較，*P<0.05

2.2.3 MRCP、B超及MSCT+重建對膽囊結石的診斷比較：在診斷膽囊結石中，三者差異無統計學意義(P=0.952)。見表3。

表3 MRCP、B超及MSCT+重建對膽囊結石的診斷比較 例(%)

2.2.4 MSCT+重建與聯合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對肝內膽管結石的診斷比較：MSCT+重建與三者聯合檢查進行二次比較，差異無統計學意義(P=0.338)。見表4。

表4 CT+重建與聯合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對肝內膽管結石的診斷比較 例(%)

2.2.5 MRCP與聯合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對膽總管結石的診斷比較：MRCP與三者聯合檢查比較，差異無統計學意義(P=0.112)。見表5。

3 討論

3.1 MSCT對膽系結石的應用

3.1.1 MSCT后處理技術對膽系結石的應用：MSCT后處理多采用：CPR(曲面重建)+MPR(多平面重建)+VR(容積重建)聯合應用，具有空間分辨率率高、無創、操作安全快捷等優勢[1]，對膽系陽性結石定位、定量準確開創了新進展[2]。

表5 MRCP與聯合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對膽總管結石的診斷比較 例(%)

3.1.2 CPR+MPR+VR對陽性結石的應用：CT診斷高密度結石有顯著優勢；64排多螺旋CT可以重建數據達亞毫秒，進而進行CPR、MPR、VR重建圖像。MPR中冠狀位重建為最常應用。CPR將不同層面的膽系圖像重建到同一層面，進而判斷膽管的梗阻位置及具體形態，但是缺點是無立體感[3]。本研究采用CPR+MPR+VR三者聯合應用，充分發揮各自的成像優點，彌補單一重建的不足，明確顯示陽性結石的大小、形態、分布、位置及膽道的梗阻情況，可以更直觀顯示膽系結構和膽管梗阻情況，旋轉多層面展示結石與周圍組織的關系，以及可以觀察膽囊及膽管壁結構的異常，尤其對肝內膽管結石的診斷，經過分組數據分析，具有優勢，可作為首選，為臨床提供豐富的影像信息，從而提高手術的精準性[4]。

3.1.3 CT的缺點及不足：①結石的鈣質含量及膽固醇含量的不同，在X線下表現不同，膽固醇含量高的結石，呈等密度或高密度容易漏診[5]；②X線對人體具有輻射性，存在一定的危害[6]。

3.2 MRCP對膽系結石的應用

3.2.1 目前MRCP使用較多的是快速自旋回波序列(FSE)和半傅立葉采集單次激發自旋回波序列(HASTE)。優點：①成像速度快，沒有位移偽影，無輻射[7]。②空間分辨率提高，信/噪聲比提高。在原始MR冠狀位圖像基礎上，采用MIP(最大密度投影)技術進行三維重建，結合FS(壓脂技術)，實質臟器及脂肪呈現低信號，將圖像重建更好展示膽系全貌，獲得“造影”的立體解剖圖像[8]。③MRCP檢查結合口服陰性對比劑，不受胃及腸道等影響因素的困擾，在膽系結石診斷中有明顯優越性，④對膽總管的診斷，經過分組數據分析，具有優勢，可作為首選。

3.2.2 MRCP在膽系結石中的不足：①MRCP空間分辨率小，對<3 mm結石容易漏診。②MRCP價格較傳統B超及CT重建昂貴。

3.3 傳統B超對膽系結石的應用

3.3.1 傳統B超優點：在于價格低廉、操作方便、沒有創傷、沒有輻射、在床旁可見反復操作、診斷準確率較高等優點，被臨床廣泛應用。膽囊結石在B超檢查中結石呈強回聲，有時伴有干凈的長長的聲影，在檢查中可以改變體位或探頭加壓，膽囊腔內結石可出現隨重力的改變而位置改變診斷率高達100%；肝內膽管結石的典型表現肝內膽管擴張并其內出現強回聲，周圍暗區，與門脈分支一同形成“平行管”狀，診斷率可達85%以上[9]。

3.3.2 傳統B超缺點：①膽管細且彎曲膽汁對比差，肝外膽管結石斷層面顯示較小，B超難以獲得準確的強回聲[10]。②周圍腸管內氣體干擾膽總管下段結石顯示困難。故肝外膽管結石經常容易漏診[11]。

綜上所述，MRCP、MSCT、傳統B超對膽系結石的形態、大小、數目、膽管擴張程度以及梗阻部位可以提供良好的診斷依據，三者各有優勢及劣勢，MSCT+重建在肝內膽管結石中具有診斷優勢，與三者聯合檢查比較無差異，所以在高度懷疑肝內膽管結石，可以采用MSCT+重建作為首選；MRCP在膽總管結石中具有診斷優勢，與三者聯合檢查比較無差異，可成為膽總管結石的首選檢查方法；膽囊結石可以首選B超。