靜脈輸注不同劑量利多卡因用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

趙馨 高潔 張艷麗 楊濤 李輝 劉進(jìn)中 韓建民

肛腸疾病是外科常見病，痔瘡、肛瘺等患者大多需手術(shù)治療，但由于肛門部位神經(jīng)末梢分布密集，術(shù)后疼痛現(xiàn)象普遍存在。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[1,2]。利多卡因是臨床常用的酰胺類局麻藥和抗心律失常藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏等作用[3,4]。有報(bào)道指出，圍術(shù)期靜脈注射利多卡因用于腹部手術(shù)能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[3]。但是，肛腸手術(shù)中靜脈輸注利多卡因是否也具有鎮(zhèn)痛功效尚不清楚。本研究選取接受治療的復(fù)雜肛瘺患者120例為研究對(duì)象，探討不同劑量利多卡因應(yīng)用于肛腸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月于張家口市第五醫(yī)院和陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院接受治療的復(fù)雜肛瘺患者120例為研究對(duì)象，其中男58例，女62例；年齡29～68歲，平均年齡(40.89±5.79)歲；體重52～77 kg，平均(65.43±8.72)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、利多卡因1組(L1組)、利多卡因2組(L2組)、利多卡因3組(L3組)，每組30例。4組年齡、性別比、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肛瘺，且符合手術(shù)指征者；② ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎功能不全者；②凝血功能障礙或有出血傾向者；③利多卡因過敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 術(shù)前禁食水，患者入室后給予吸氧、常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度。C組采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎間隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L1～L3組分別于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注利多卡因1.0 mg/kg、1.5 mg/kg、2.0 mg/kg，稀釋到10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，隨后分別以1.0 mg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1、2.0 mg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后4組均使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜效果。1分，煩躁不安；2分：安靜配合；3分：嗜睡；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，不能喚醒。

1.4.3 舒適度：采用BCS舒適度評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h舒適度。0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)劇烈疼痛；2分：安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分：深呼吸時(shí)無痛；4分：無痛。

1.4.4 用量次數(shù)：24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4.5 時(shí)間情況：雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.6 并發(fā)癥發(fā)生率：包括惡心嘔吐、尿潴留等。

2 結(jié)果

2.1 4組VAS評(píng)分比較 L組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L2、L3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組VAS評(píng)分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.2 4組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 L組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L2、L3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.3 4組BCS舒適度評(píng)分比較 L組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L2、L3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組BCS舒適度評(píng)分比較 n=30,分,

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.4 4組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 L組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L2、L3組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別舒芬太尼用量(μg)額外追加舒芬太尼用量(μg)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(次)C組50.23±8.3344.75±6.3247±7 L1組39.76±5.03?30.11±4.43?32±6? L2組33.89±4.25?#20.88±3.09?#20±3?#L3組34.00±4.36?#19.79±2.98?#19±3?#

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.5 4組雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較 L組雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L2、L3組雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

組別雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間(h)首次排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)C組22.56±3.2527.23±4.1139.87±5.248.90±1.14L1組20.90±3.12?22.45±3.23?35.68±5.12?7.82±1.00?L2組18.34±2.97?#17.23±2.52?#30.76±4.67?#6.08±0.79?#L3組18.25±2.84?#17.11±2.34?#28.98±4.52?#5.99±0.74?#

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

2.6 4組并發(fā)癥發(fā)生率比較 L組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L1、L2組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30，例(%)

注：與C組比較,*P<0.05;與L1組比較,#P<0.05

3 討論

外科手術(shù)是治療復(fù)雜肛瘺等肛腸疾病的主要方式，但由于肛管和肛周神經(jīng)、血管豐富，對(duì)痛覺異常敏感，肛腸手術(shù)對(duì)皮膚、組織的損傷，加之術(shù)后炎性反應(yīng)、換藥等刺激造成肛門括約肌痙攣而產(chǎn)生劇烈疼痛，并可能發(fā)展為慢性疼痛，患者對(duì)換藥產(chǎn)生抵觸心理，甚至不配合換藥，不利于創(chuàng)口愈合及術(shù)后恢復(fù)。此外，肛腸術(shù)后疼痛直接刺激泌尿神經(jīng)，引起尿道括約肌反射性痙攣，因此出現(xiàn)排尿困難及尿潴留[7]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于提高手術(shù)治療效果、改善預(yù)后至關(guān)重要。

阿片類藥物是臨床廣泛使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，但此類藥物具有明顯不良反應(yīng)，如呼吸抑制、認(rèn)知障礙、便秘等，限制了其臨床應(yīng)用[8,9]。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛多主張多模式鎮(zhèn)痛，該方法通過聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式旨在提高鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物用量以降低其不良反應(yīng)。利多卡因是一種中效酰胺類局麻藥，能夠迅速通過血腦屏障快速起效，且作用持久，在無禁忌證的情況下靜脈注射利多卡因已經(jīng)成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[10]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，腹部手術(shù)前靜脈注射利多卡因具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏作用，并能減少阿片類藥物用量，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[11,12]。其具體鎮(zhèn)痛機(jī)制可能在于以下方面：(1)阻斷Na+通道，減少Na+內(nèi)流，抑制神經(jīng)元電活動(dòng)；(2)降低NMDA受體和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化，抑制痛覺傳導(dǎo)[13]。研究顯示，靜脈輸注利多卡因具有起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、使用劑量低等優(yōu)點(diǎn)，但有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈輸注利多卡因僅在很窄的劑量范圍內(nèi)發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛作用，過量或蓄積時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐、吞咽困難、心律失常、驚厥等不適癥狀[14]。

結(jié)果顯示，L組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BCS舒適度評(píng)分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，L2、L3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BCS舒適度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明靜脈輸注利多卡因可能通過降低交感神經(jīng)活動(dòng)、抑制痛覺傳導(dǎo)從而發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，并增加鎮(zhèn)靜速度，其中1.5 mg/kg、2.0 mg/kg利多卡因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1.0 mg/kg利多卡因[15-17]。L組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能夠減少阿片類藥物用量。L組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示靜脈輸注利多卡因能夠促進(jìn)肛腸術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，這與其抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、減少阿片類藥物用量，從而減輕藥物對(duì)胃腸道功能的抑制作用有關(guān)。L組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，L1、L2組惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明使用1.0 mg/kg、1.5 mg/kg 利多卡因用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛較2.0 mg/kg利多卡因并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。以上研究結(jié)果說明，肛腸術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用酰胺類局麻藥和阿片類藥物能夠發(fā)揮協(xié)同作用，在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果同時(shí)還能減少藥物用量及降低藥物不良反應(yīng)。然而，目前有關(guān)利多卡因鎮(zhèn)痛的劑量、起效時(shí)間、作用機(jī)制等尚存在爭(zhēng)議，制定統(tǒng)一的用藥指導(dǎo)方案還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，靜脈輸注不同劑量利多卡因應(yīng)用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不同，利多卡因劑量為1.5 mg/kg時(shí)鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后恢復(fù)情況好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，值得推廣應(yīng)用。