損傷控制性手術在嚴重肝外傷中的應用

劉洪 田志強 羅昆侖 方征 夏咸軍

雖然創(chuàng)傷治療、重癥監(jiān)護及各種生命支持治療的水平不斷提高，但嚴重肝外傷死亡率仍高達50%左右[1]。損傷控制性外科 Damage control surgery(DCS)在救治嚴重創(chuàng)傷病人時 改變以往在早期就進行復雜、完整手術的策略 而采取分期手術的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情 的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術或分期手術[2]?；仡櫺苑治鑫以簯脫p傷控制性手術理念治療嚴重肝外傷患者臨床資料，探討DCS在臨床中的應用價值，并評價其療效及安全性。

資料與方法

一、研究對象

2000年1月—2016年5月間我院普通外科經手術救治的嚴重肝外傷患者80例，男57例，女23例。年齡20～67歲，平均年齡36.2歲。入選標準：(1)腹穿均穿刺不凝血，其中行腹部B超80例，腹部CT 67例，均提示外傷性肝破裂；(2)肝外傷嚴重程度以1994年美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)提出的分級標準[3]，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為嚴重肝外傷。損傷控制手術(DCS)是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略。我院自2012年5月將這一理念應用于嚴重肝外傷的手術救治中，設為DCS組，而對照組61例為回顧分析2012年之前采用傳統(tǒng)的手術處理方法，肝創(chuàng)傷根據(AAST)提出的分級標準，均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級嚴重肝外傷。兩組在年齡、男女構成比、入院時的休克狀態(tài)、致傷原因、損傷嚴重程度評分(ISS)、術中出血量及總輸血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、控制性手術方式在積極抗休克的同時，急診行剖腹探查手術，術中肝裂傷創(chuàng)面初步進行清創(chuàng)、局部褥式縫扎，之后用凡士林或大砂墊做肝裂口和肝周的填塞壓迫止血，術中放置肝區(qū)及低位引流，同時處理其他臟器合并傷，亦按相應損傷控制性手術原則進行處理，暫時性關腹。術后待48至72 h后，患者的生理功能及代謝紊亂得到初步糾正，開始實施II期確定性手術：(1)取出填塞紗墊，未予以特殊處理1例，清創(chuàng)及單純縫合、止血2例，大網膜填塞縫合止血1例，放置引流管，永久關腹。(2)取出填塞紗墊，創(chuàng)面深部褥式縫扎+大網膜及止血紗布填塞4例，大規(guī)則肝葉切除3例，規(guī)則性肝葉或半肝切除2例(附加肝動脈結扎2例)，放置腹腔引流管永久關腹。(3)取出填塞紗墊，行不規(guī)則肝葉切除3例，規(guī)則性肝葉或半肝切除2例(附加膽總管T管引流1例，肝靜脈修補1例，肝動脈結扎2例)，永久關腹，手術仍無法控制出血再次行紗墊填塞1例，放置腹腔引流管。

表1 DCS組與對照組一般資料比較

三、觀察指標

觀察治療期間患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，記錄術后肛門排氣時間、排便時間、并發(fā)癥(如肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口愈合不良等)；檢測術后第1、8天兩組患者的TBil、ALT、AST、AKP、RBC、WBC、CRP、Hb、Alb等指標 。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

DCS組19例患者中治愈15例，死亡4例(死亡率 21.1%)，并發(fā)癥5例(26.3%)：肝腎功能不全1例、腹腔感染3例、肺部感染1例、胸腔積液1例。對照組死亡19例(死亡率31.15%)，并發(fā)癥28例(45.9%)：凝血障礙5例、肝腎功能不全10例、腹腔感染4例、肺部感染2例、傷口感染2例、胸腔積液5例。DCS組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、DCS組在術后肛門排氣時間、術后排便時間比較

DCS組在術后肛門排氣時間為(2.3±0.6)d，術后排便時間(3.5±0.5)d；對照組在術后肛門排氣時間為(3.3±0.6)d，術后排便時間(4.6±0.7)d，DCS組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、兩組術后肝功能、炎癥反應及營養(yǎng)等指標比較

術后第1天，兩組的肝功能(TBil、ALT、AST、ALP)、炎癥反應(WBC、CRP)及營養(yǎng)(RBC、Hb、Alb)等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第8天，DCS組的TBil、ALT、AST、ALP、WBC及CRP等指標較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而RBC、Hb、Alb等雖然較術后第1天升高，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后第1、8天肝功能、炎癥反應及營養(yǎng)等指標比較見表2、表3。

表2 兩組術后第1天肝功能、炎癥反應及營養(yǎng)等指標比較(±s)

注：與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表3 兩組術后第8天肝功能、炎癥反應及營養(yǎng)等指標比較(±s)

注：與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

討 論

嚴重肝外傷患者生理機能往往臨近或已達到極限，此時如果進行大而復雜的手術，患者機體將會出現(xiàn)生理機能的枯竭而導致死亡。因此，選擇合理的手術方式及時干預才是完成救治的關鍵。在選擇術式時，要求達到的不是“手術成功”而是“治療成功”[4]。DCS是實施整體化治療的關鍵，可分為連續(xù)三個連續(xù)時期進行：①創(chuàng)傷控制期：在傷后短時間內抗休克的同時進行剖腹探查手術，迅速進行清創(chuàng)、止血及紗墊填塞，簡略關腹。②生理功能恢復期，在ICU內進行綜合搶救治療，保護重要臟器功能，糾正休克及酸中毒，改善凝血功能，預防和控制感染，加強營養(yǎng)支持及維持水電解質平衡，使代謝紊亂得到初步糾正。③重建期，術后48～72 h左右有計劃地進行二期確定性手術[5]，控制手術損傷[6]：即清創(chuàng)性肝切除切除失活或毀損嚴重且無法修復的肝組織，避免殘留壞死組織，最大程度地保留健肝組織，以維護肝功能，減輕對機體的“二次打擊”損傷；對嚴重肝外傷局限于左或右半肝者可采用選擇性入肝血流阻斷法，針對性阻斷傷側入肝血流以控制出血，同時又維持健肝側血流，從而減輕殘肝缺血再灌注損傷[7]。因不影響健肝側血流，術者可從容完成清創(chuàng)性肝切除或精確血管修補術。19例救治患者死亡4例(死亡率21.1%)，明顯低于文獻報道死亡率(50%)[8]及低于同期對照組。

本研究通過對19例救治患者的治療，我們的經驗體會是：①嚴重肝外傷，就診時即存在休克癥狀，收縮壓<90 mmHg，心率>100次/min，腹部B超提示腹腔內大量積液；②廣泛肝雙葉挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展；③術中難以控制大出血或有肝內外大血管的損傷；④肝清創(chuàng)、切除、血管結扎后肝創(chuàng)面及針眼滲血不止；⑤合并有嚴重的多發(fā)傷，病情危重，不能耐受復雜手術；⑥代謝性酸中毒，pH<7.3；⑦低體溫，T<35℃；⑧凝血功能障礙；⑨復蘇及手術時間大于90 min。符合上述2條及2條以上的肝外傷患者生理機能已達到極限，有實施DCS的指征。早期區(qū)分并正確選擇需要實施DCS的患者，從而達到最佳治療效果，提高手術救治成功能率[9]。