我國長期護理保險籌資機制研究

熊金才，曹 瓊

（汕頭大學，廣東 汕頭 515063）

長期護理保險籌資機制解決的是長期護理的資金來源問題，滿足的是長期護理服務對資金的需求，是長期護理保險制度能否持續運行的重要決定因素。我國自2016 年啟動長期護理保險試點工作至今，尚未形成獨立、統一的籌資機制，制度的碎片化特征明顯。其不僅影響長期護理保險制度的效能，也會增加未來制度變遷的成本。我國應基于“未富先老”的國情，將文化傳承和創新、域外經驗借鑒與本土化相結合，通過長期護理保險立法，明確長期護理保險的社會保險性質，設定全國統一和獨立的長期護理保險費率和標準，厘定個人、單位和國家的繳費比例，形成與個人收入變化及經濟社會發展水平相適應的長期護理保險費率動態調整機制，為長期護理保險制度的運行提供可持續的資金保障。

一、長期護理保險籌資模式選擇

長期護理保險籌資模式視財源不同可歸納為兩類，即保險模式和福利模式。前者的資金主要源于參保人的繳費，后者的資金主要源于稅金。[1]美國長期護理保險的資金主要源于參保人繳納的保險費，屬于商業保險型，由商業保險公司運營；德國長期護理保險的資金雖同樣源于保險費，但其運營者是國家，屬于社會保險型；日本則采用了保險費加稅收的雙重籌資模式，屬于保險福利型籌資模式；[2]韓國融合了德國和日本的籌資模式，其資金源于護理保險費，政府給予補貼，但護理基金由保險機構經辦，地方政府不參與；[3]瑞典的長期護理保險資金全部源于稅收，屬于國家保障型，其運行需要高稅收支撐；①“與其他西方國家相比，瑞典的福利國家模式需要非常高水平的個人和企業所得稅來支撐。雖然收入和財產稅已經作了相當大的改進，但是一個熟練產業工人在20 世紀80 年代后期仍然要將其總收入的大約40%用來繳納各種地方和國家收入所得稅。”[英]諾爾曼·金斯伯格《福利分化——比較社會政策導論》，姚俊，張麗譯，浙江大學出版社，2009年版，37 頁。新加坡的長期護理保險屬于強制商業保險，倡導“自我保障”，但政府為符合條件的中低收入者承擔有限的補充責任。①2020 年起，新加坡實行長期護理保險強制參保，參保范圍擴大至年滿30 歲的新加坡公民和永久居民，且不能退出。政府提供支付能力調查，為中低收入者提供不超過30%的保費補貼。參見馮鵬程《走向強制終身：新加坡長期護理保險制度的經驗啟示》，載于《中國保險》2018 年12 期，22-28 頁。

（一）我國試點地區的長期護理保險籌資模式

根據我國人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80 號）（以下簡稱《指導意見》），我國正在試點的長期護理保險制度覆蓋的老年群體為參加職工基本醫療保險的長期失能老人，資金來源為職工基本醫療保險金。其探索的是投保人互助共濟的長期護理服務社會保險模式，資金主要來源于參保人繳費，由國家運營管理，遵循社會保險的社會性發展原則，借助社會保險的互助共濟功能，解決長期失能老人的護理服務費用問題。但盡管我國啟動該制度的試點已近四年，且試點地區由2016 年的15 個擴大至目前的逾50 個，參保群體和保障范圍亦不斷拓展，但尚未形成獨立統一的長期護理保險籌資模式。各試點地區的籌資模式詳見表1。

表1 首批15 個試點城市長期護理保險籌資模式

（二）試點地區長期護理保險籌資模式存在的不足

盡管各試點地區均在《指導意見》確定的基本原則下選擇籌資渠道并設定籌資標準，但因《指導意見》的確定性不足，彈性較大，加之各試點地區經濟社會發展狀況不同，地方政府的社會治理能力有別，對長期護理保險制度的價值認知和制度理念存在分歧，從而形成了不同的籌資模式。各種籌資模式有其自身的優勢和不足，總體看存在下列幾個方面的主要問題。

1.長期護理保險制度的價值發揮不充分。保險制度的核心價值是風險的社會分擔和互助共濟。這種工具性價值實現的基礎是參保人繳費機制，即通過一定范圍群體的繳費解決該群體中少數人老年失能時的護理服務費用問題。當然，除個人繳費外，其他渠道的資金來源是有益和必要的。但無論選擇何種籌資模式，單純依靠財政撥款而個人不承擔參保人義務的籌資模式需要慎重選擇。因為僅靠財政撥款的方式籌資，會削弱該制度的保險功能，增加資金供給的不確定性。②“國家保障需要高稅收支撐，很難適用于14 億人口的發展中大國；政府津貼和社會救濟有賴于財力和政府治理能力，在地區和城鄉之間不平衡的當下幾乎無法全面推行。”張盈華，鄭秉文《推動長期護理保險制度健康發展》，中國社會科學網-中國社會科學，2018-01-31。從試點地區的試點文件到籌資的具體實踐看，存在個人繳費責任不明確，個人不需要繳費以及個人繳費比例確定依據不明確、不統一等問題。如長春市和廣州市長期護理保險的資金全部來源于醫保統籌基金劃轉，實質上是將醫保統籌基金分流一部分成立長期護理保險基金；齊齊哈爾市按上年度在崗職工月均工資的1.5%確定，承德市按照參保人員上年度工資總額的0.4%確定，南通市按照城鎮居民人均可支配收入的3‰左右確定。

2.缺乏獨立的長期護理保險資金來源。形式上，我國試點的長期護理保險制度是從職工基本醫療保險中分離出來的一項獨立的社會保險制度，目的是借助長期護理社會保險的風險分擔和互助共濟功能，解決老齡化、高齡化社會背景下長期失能老人的基本生活護理和非治療性醫療護理所需資金問題。①參見人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80 號）.但長期護理保險的資金卻主要來源于職工基本醫療保險的轉移支付，沒有獨立的資金來源。其要旨是在不增加個人、單位和國家負擔的前提下，通過減少職工基本醫療保險金的方式設立長期護理保險，以應對長期護理的巨大需求所面臨的資金壓力。然而，這種從職工基本醫療保險中劃轉資金的做法在理論與實踐兩個層面均會面臨一些問題，如怎樣厘清醫療保險和長期護理保險之間的關系，如何合理界定治療性護理與非治療性護理及各自的支付范圍，如何確定職工基本醫療保險基金劃轉的比例及其對醫療保險保障水平可能產生的不利影響等。

3.長期護理保險籌資制度碎片化特征明顯。各試點地區籌資渠道不同，即便是采用相同的籌資渠道，其費率及各繳費主體的繳付比例也存在較大差別，且費率確定的依據不統一，籌資制度的碎片化特征明顯，不利于形成獨立統一可持續的籌資機制，可能會加劇區域間的不平等，淡化社會保險的社會性，增加長期護理保險制度持續發展的制度變遷成本。如青島、長春、廣州三地的長期護理保險資金主要來源于醫保統籌基金劃轉，個人和用人單位暫不繳費；重慶、安慶和齊齊哈爾的長期護理保險資金主要來源于個人繳費和醫保統籌基金劃轉；上海長期護理保險資金則主要來源于個人和單位繳費及醫保統籌基金劃轉；成都、南通、承德、荊門、石河子和蘇州等試點地區的資金來源包括個人繳費、醫保統籌基金劃轉和財政補助；上饒市的籌資渠道除個人繳費、單位繳費、醫保統籌基金劃轉和財政補助外，還增加了福利彩票公益金劃轉方式。

（三）長期護理保險籌資模式完善的路徑

1.形成獨立的長期護理保險資金來源。穩定可持續的資金供給是長期護理保險制度順暢運行的經濟基礎。世界上幾個較早建立該制度且迄今運行較為成功的國家，無論他們采取何種籌資模式，均為長期護理保險開辟了獨立的資金來源，并同醫療保險、養老保險、社會救助和社會福利等資金區分開來。其成功實踐表明，護理保險采用獨立的繳費方式，附加強制性參保并合理設定繳費起始年齡，能夠降低護理費用負擔，最大程度發揮護理保險制度的風險分擔功能。日本、德國和韓國在啟動該制度之后很快實現了參保的全覆蓋，并且覆蓋面擴展到就業人口之外的居民。[3]

長期護理保險獨立的資金來源亦有助于厘清其與醫療保險和養老保險之間的關系，避免相互混同或重疊，優化上述各類保險資源的配置。部分試點地區已經出現養老金或醫保基金支出大于收入的情況，三者交織增加了資金供給負擔。護理服務費用支付的實踐中，面臨護理、醫療和養老費用相互交叉、難以區分的困難。長期護理保險資金來源的獨立能夠促進治療性護理與非治療性護理的分離，幫助厘清長期護理保險、醫療保險和養老保險三者的關系，減少過度醫療，降低醫療費用，使三類保險的邊界更加清晰，各類保險制度的目標群體更加突出。美國也曾從醫療保險基金中支付長期護理服務費用，但其在實踐運行過程中不斷改進制度設計，促使兩類保險的邊界日漸清晰，居家或機構生活照護服務費用及非治療性醫療護理服務費用最終從醫療保險中剝離出來，[4]醫療保險則主要支付治療項目和專業性醫療護理費用。①我國部分試點地區也建立了獨立于基本養老保險的籌資模式，如寧波市規定單位按照職工基本養老保險繳費基數的0.2%籌資；個人繳費方面，在職職工按職工醫保繳費基數的0.1%、靈活就業及失業人員按職工醫保繳費基數的0.3%繳費。上海市的籌資模式為：單位按本單位職工醫保繳費基數之和的1%繳費；在職職工個人按其本人職工醫保費基數的0.1%繳費。

2.明確個人繳費責任，充分發揮護理保險制度的互助互濟功能。長期護理保險籌資機制的域外經驗表明，無論是商業保險型、社會保險型還是二者的混合，參保人繳費均是長期護理保險的重要資金來源。其間的區別主要在于個人繳費是唯一資金來源、主要資金來源還是次要資金來源。整體看，個人繳費均是主要資金來源，而政府補助處于補充地位。當然，在不同國家以及不同歷史時期，個人、單位和政府負擔的比例存在差別。如德國長期護理保險的資金由個人、單位和政府共同分擔。其中，政府負擔1/3，個人和單位分擔2/3，但長期護理保險的費率始終處于動態調整過程之中。1995 年德國啟動長期護理保險制度時，保費率為收入的1.7%，單位和個人平均分擔。2008年保費率提高0.25%（保費率為收入的1.95%），自2013 年起每兩年調整一次，2017 年保費率為收入的2.55%。[5]

與發達國家不同，我國是在“未富先老”的背景下為應對人口老齡化問題啟動長期護理保險試點工作的。德國、日本和韓國分別于1995年、2000 年和2008 年實施長期護理保險制度，啟動該制度時三個國家的人均GDP 分別為：德國（1995 年）25 102 美元；日本（2000 年）26 850美元；韓國（2008 年）27 464 美元。長期護理保險制度起始年份65 歲以上人口占總人口的比重分別為：德國為15.5%；日本為17.4%；韓國為10.3%。[3]我國于2016 年啟動該制度試點時人均GDP 不足10 000 美元，為8865 美元；65 歲以上人口占比為10.8%。[6]

解決老齡化、高齡化對長期護理服務需求和國家財政資源供給能力有限性之間矛盾的可行路徑是通過長期護理保險立法，以法律形式明確個人繳費比例，同時建立長期護理保險費率與個人收入變化相應的動態調整機制。通過剛性法律制度明確個人繳費比例及其隨收入動態調整的籌資機制能夠更有效保障長期護理保險的資金來源，保證長期失能老人護理服務的資金供給。長期護理保險的收入隨著參保人數以及參保人收入的增加而增加，亦有助于避免保費支出大于收入產生的保障水平降低、待遇標準降低或國家財政負擔加重的后果。

3.合理設定長期護理保險資金供給的國家責任。一方面，通過稅收和福利彩票等渠道補充長期護理保險的資金供給，形成個人、單位、國家等多元主體支持的多元化長期護理保險籌資機制，既是被保險人收入水平（或繳費能力）不高的現實之必然，也是我國長期護理保險的社會保險性質定位之應然，同時還是長期護理保險擴大覆蓋面和“保基本”的需要。從試點情況看，目前有近半數的試點地區（包括青島、石河子、蘇州、上海、荊門、上饒和南通）已經將城鄉居民基本醫療保險的參保人員納入長期護理保險覆蓋范圍，參保人員是城鎮職工醫保參保人數的三倍以上。城鄉居民基本醫療保險參保群體中包括失業人員、低收入和貧困群體，他們是否愿意參保、是否有能力承受30%甚至更高的共付比例以及國家是否應當為他們投保或減少或免除個人支付比例等，是長期護理保險籌資機制設計時必須考慮的問題。從社會保障的實踐看，他們中的部分人員本已在社會救助、貧困救助等范疇，其中的部分老人屬于國家直接或間接供養的對象，由國家為他們投保在理論和實踐層面均不存在障礙。②德國長期護理保險制度設計中，無收入的家庭和失業人員被免費投保（由政府相關部門支付保費）。參見高榮偉《德國的長期照護保險制度》，載于《檢察風云》2018 年117 期，54-55 頁。

另一方面，需要平衡廣覆蓋與保基本之關系的前提下，合理設定國家責任的邊界。國家統計局公布的數據顯示：截至2019 年末，全國基本醫療保險參保人數13.54 億人。其中，參加職工基本醫療保險人數3.29 億人，參加城鄉居民基本醫療保險人數10.25 億人。[7]如此龐大的人口基數加之老齡化和高齡化的實際，我國的稅收難以滿足長期護理服務的巨大資金需求，不可能適用瑞典的“國家保障”籌資模式或法國的“政府津貼”籌資模式。[8]換言之，長期護理保險立法應遵循保險制度的社會性原則，在明確個人責任的前提下，合理設定國家責任的邊界，國家以稅收轉移支付以及福利彩票公益金補助等方式承擔補充責任，強化長期護理保險的資金保障。

二、長期護理保險籌資標準

（一）各試點地區籌資標準比較

我國長期護理保險首批試點地區的籌資標準不統一，資金繳付方式包括比例繳付、定額繳付及比例加定額三種。（1）按照人均可支配收入的一定比例籌資。如南通市確定為0.3%左右，荊門市確定為0.4%。（2）按醫保繳費基數的一定比例籌資。如青島市按職工醫保統籌基金劃轉0.5%/月、個人賬戶劃轉0.2%/ 月，長春市個人賬戶劃轉0.2%、統籌基金劃轉0.3%、住院統籌醫療保險劃轉0.5%，成都市按0.2%的費率從統籌基金中按月劃撥。（3）按上年度職工工資總額的一定比例籌資。如承德市按參保人員上年度工資總額的0.4%繳付。（4）定額籌資。如廣州市130 元/人/年、上饒市90 元/人/年、安慶市30 元/人/年。各試點地區籌資標準詳見表2。

表2 各試點地區長期護理保險籌資標準

（二）試點地區籌資標準存在的不足

1.籌資標準地區差異大，標準確定的依據不統一，部分地區籌資標準的合理性存疑。以定額籌資的上饒市和安慶市為例，前者按每人每年90元的標準籌資，后者按每人每年30 元的標準籌資，籌資標準相差三倍，而兩個試點市的人口結構和經濟社會發展水平并不存在如此巨大的差異。2018 年，上饒市GDP2212.8 億元，常住人口681.07 萬人；[9]安慶市GDP1917.6 億元，常住人口469.1 萬人。[10]在依據職工工資總額的一定比例籌資的試點地區中，齊齊哈爾市按上年度在崗職工月均工資的1.5%確定、承德市按照參保人員上年度工資總額的0.4%確定，兩地之間的差距亦在三倍以上。2018 年，齊齊哈爾市GDP1340.2 億元，總人口529.7 萬人；[11]承德市GDP 為1481.5 億元，全市常住人口357.89 萬人。[12]

2.長期護理保險費用的繳付方式不統一。試點地區長期護理保險費的繳付存在比例繳付、定額繳付和比例加定額三種繳付方式。不同的繳付方式對長期護理保險的籌資水平及參保人權益的影響顯著不同。定額繳付方式不區分參保人群類別，由繳付義務人按年或按月繳付固定的數額。該方式雖簡單易行，但不具備二次分配之效能，且繳費數額一旦確定，變更需要經過復雜程序，難以形成與護理需求、個人收人和經濟增長相適應的動態調整機制。比例繳付要求繳付義務人依據個人工資總額、居民人均可支配收入、城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險費籌資總額為基數的一定比例繳付長期護理保險費，具有二次分配效能，有助于形成動態調整的籌集機制。混合模式區別對待參保人群，針對性適用不同的籌資標準，注重實質正義而忽視形式正義，其順利推進有賴于政府治理能力的提升。

（三）長期護理保險籌資標準的完善建議

1.統一保險費率。通過長期護理保險立法，統一費率。長期護理保險的費率機制確定長期護理保險的繳費費率和保險待遇，并據此設定長期護理保險制度參保人的權利和義務。理論上，費率越高，保險的支付能力越強，保險待遇水平越高。因此，參保人的權利和義務整體上是對應關系，也是社會保險的基本原則。長期護理保險試點地區的籌資模式不同，費率也存在較大差異，且存在比例繳付、定額繳付和比例加定額三種繳付方式。即便是比例繳付，其比例確定的依據也不同。全國統一的保險費率則有助于避免差別費率導致的城鄉、區域和貧富差別，形成公平普惠的長期護理社會保險費率機制。費率設定需要考慮因素主要包括參保對象與范圍、保障水平、老齡人口比例、老齡人口失能失智的概率、社會平均收入增長速度等。部分試點地區比例繳付的實踐經驗、取得的成就、存在的不足等為費率的確定創造了條件。此外，我國長期護理保險費率的設定亦應當認真研究和借鑒國際成功經驗，但因經濟社會發展狀況差異，域外經驗借鑒需要本土化。

2.確定比例繳費原則。長期護理保險籌資標準的比例原則實際上是籌資標準與經濟社會發展水平相適應原則的具體體現，其要求繳付義務人依據個人工資總額、居民人均可支配收入、城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險費籌資總額為基數的一定比例繳付長期護理保險費，以相對固定的繳付比例和動態的保費收入維系長期護理保險的資金需求，使參保人能夠充分分享經濟社會發展所帶來的紅利。如2016 年我國啟動長期護理保險制度試點時，全國居民人均可支配收入為23 821 元（比上年實際增長6.3%）、2017 年為25 974 元（比上年實際增長7.3%）、2018年為28 228 元（比上年實際增長6.5%）、2019 年達到30 733 元（比上年實際增長5.8%），年均增長速度超過6%。[7]在比例繳費背景下，設若繳費比例3 年間沒有調整，長期護理保險的資金來源在個人繳費部分亦獲得6%以上的增長。

不僅如此，比例繳費還具有二次分配的效應，能夠使低收入參保人群受益。因為在比例繳費籌資模式下，保費率為個人收入的一定比例，保費支出的絕對金額隨保費收入的變化而變化，二者是正向相關關系。而參保人個體的受益水平與其個人保費負擔的多少不產生具體對應關系，由此形成高收入群體將財富轉移至低收入群體的二次分配效應。[13]在貧富差距、城鄉差別依然嚴峻的當下，長期護理保險籌資標準的比例原則亦有助于減輕國家養老保障責任承擔的財政壓力，借助保險制度的互助共濟功能，實現社會整合與社會治理。