妊娠哺乳相關骨質疏松癥

劉萍，王亞琴,2

（1.西安醫學院，陜西 西安；2.陜西省人民醫院，陜西 西安）

0 引言

自1955年Nordin首次報道了妊娠后骨質疏松癥，1959年國外的兩名研究者相繼報道了妊娠和哺乳期暫時性髖骨骨質疏松癥[1]。與其他類型骨質疏松相比PLO是一種罕見但公認的妊娠并發癥，但這類患者可能無明顯臨床表現，也可表現為常見的腰背痛、髖部疼痛、更甚出現脆性骨折，因此而就診的患者臨床癥狀有加重的表現，或因疼痛或骨折出現活動受限，迄今為止，全世界報道約100例[2]，國內詳盡報道30例[1-11],近年臨床上遇到較多妊娠晚期孕婦訴腰背或髖部疼痛，這類患者大多未完全引起臨床醫生的關注，少數行骨密度檢查發現骨量減低，臨床醫生多考慮可能由于孕期增加的機械和代謝壓力造成，建議患者根據自身情況選擇使用托腹帶、喝牛奶、補充鈣劑、日光浴等治療，經此治療方式患者癥狀改善情況因缺乏完整的隨訪資料尚不明了。鑒于目前臨床尚無統一的關于PLO明確的病因或危險因素、預防、診治及管理方案，現通過復習文獻，旨在探討PLO的相關情況，以期指導臨床合理預防、診治及管理。

表1 30例妊娠哺乳相關骨質疏松患者的臨床資料

1 可能的病因或危險因素

妊娠哺乳相關骨質疏松可能是一種未被臨床醫生完全認識的疾病，可能是多種因素共同作用的結果，根據2017年原發性骨質疏松癥診療指南表明：骨質疏松的主要危險因素主要分為可避免因素和不可避免因素。可避免因素主要存在：不亮的生活習慣:體力活動少、吸煙、多量飲酒、或過多飲用含咖啡因的食物、膳食結構不均衡導致鈣和或維生素D 缺乏、高鹽飲食、體重過低等；影響骨代謝的疾病：包括功能減退癥的多種內分泌系統疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、慢性腎臟等其他系統疾病；影響骨代謝的藥物：包括皮質醇類、抗癲癇藥物、質子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等藥物。不可避免因素主要包括：種族( 患骨質疏松癥的風險：白種人＞黃種人＞黑種人) 、遺傳[12-13]、高齡、女性絕經、脆性骨折家族史等。除上述因素之外有研究表明[14],可能還與妊娠期和哺乳期PTHrP的變化（PTH相關蛋白）有關，且該項研究發現PTHrP水平與泌乳素及骨密度呈負相關。同時Reid等研究證明停止哺乳在PLO患者中有顯著的作用以及PTHrP對PLO可能的作用機制。PLO還可能與患者的基礎骨量有關，而妊娠及哺乳只是加重了骨量減低[15]。除上述因素外，可能還與這類人群特殊的生理對鈣劑生理需求量增加相關。

2 臨床特點

PLO是妊娠哺乳期的女性特有的疾病，而在在社區及醫院是這類人群是一類特殊管理人群，其生理上有別于其他人群，這類人群的健康狀況與后代健康密切相關，他們的健康關系一個家庭的穩定與幸福，因此，提高對PLO的認識，勢在必行。PLO患者可能無明顯癥狀，也可能表現為疼痛、脊柱變形、身高變矮、骨折等限制活動，持續存在可能會影響心理狀態及生活質量。

3 診斷

首先，在進行孕前檢查時，在詳細詢問病史、體格檢查的基礎上，出一半的孕前檢查外還需針對上述關于PLO可能的病因，參考國際骨質疏松基金會 ( International Osteoporosis Foundation，IOF) 骨質疏松風險一分鐘測試題[16]和亞洲人骨質疏松自我篩查工具( osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA) ，作為疾病風險的初篩工具進行評估和篩查，對可能患有骨質疏松的患者進一步行血鈣、磷，血清蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐，骨轉換標志物，骨密度等的測定，從而排除繼發性骨質疏松明確是否是骨量減低或骨質疏松的診斷，評估是否可能會發展為PLO，對可能發展為PLO的患者，在孕早、中、晚、產后分別行骨密度及一些必要的化驗檢查，監測這些項目的變化值，調整干預及管理措施。

4 治療

通過復習文獻，獲得30例已經報道的文獻，30例中11例給予鈣+維生素D+雙膦酸鹽治療，6例給予鈣+維生素D+唑來膦酸治療，5例給予鈣+維生素D+雙膦酸鹽+降鈣素治療，3例給予鈣+維生素D+雙膦酸鹽+唑來膦酸治療，1例給予鈣+維生素D+骨化三醇治療，1例鈣+唑來膦酸治療，1例鈣+維生素D+降鈣素治療，1例給予骨化三醇+降鈣素+雙膦酸鹽治療，1例給予雙膦酸鹽等治療后失訪，除外失訪病例外，余29例在治療后癥狀明顯改善或消失，骨密度均增加。由此可見PLO一經診斷，給予干預后治療效果明顯。

5 預防及管理

PLO是一種特定人群的骨質疏松，除外一般骨質疏松的病因外，還有和妊娠哺乳相關的一些因素，應綜合評估每一位有PLO高危因素的患者，制定個性化的管理方案及干預措施，可借鑒2017年原發性骨質疏松診療指南進行預防。初級預防: 指尚無骨質疏松但具有骨質疏松癥危險因素者，應防止或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第一次骨折; 骨質疏松癥二級預防和治療：指已有骨質疏松癥或已經發生過脆性骨折，防治目的是避免發生骨折或再次骨折。骨質疏松癥的防治措施主要包括調整生活方式及骨健康補充劑、藥物干預和康復治療。對可能的PLO一經發現，即進行PLO的健康管理，建立隨訪資料，定期隨訪，針對每位患者進行個性化生活指導及治療方案，積極預防骨折，減輕家庭負擔。

6 討論

目前為止，國內報道的病例有限，而且有的病例資料不全面，為進一步研究PLO還需更詳盡的臨床資料，包括PLO患者的一般人口特征、生活習俗及飲食結構、臨床表現、完整的化驗檢查、不同階段（孕前、孕早、中、晚、產后）的骨密度監測等結果，對結果進行統計學分析，得出結論，為臨床醫生提供更好診治PLO的證據。