HER2與腸型胃癌臨床病理的相關性研究

張龍，肖國城

(1.西安醫學院研究生處，陜西 西安；2.空軍軍醫大學，陜西 西安）

0 引言

胃癌(Gastric cancer，GC)是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是世界癌癥死亡的第三大常見原因，據2018年9月統計，2018年胃癌的新發1 033 701病例占全球第五位，僅次于肺癌、乳腺癌、結直腸癌及前列腺癌，在中國，胃癌在惡性腫瘤中的新發456 124病例名列第三位，死亡率落后于肺癌排在第二位[1]，是威脅人民群眾健康和社會經濟發展的重大公共健康問題。在過去的幾十年里，隨著幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）的發現和醫療技術的提高，盡管胃癌的發病率和死亡率有所下降，但是在亞洲，中歐，南美洲，特別是東亞的人群中仍然很常見[2], 但由于早期診斷率低，絕大部分患者已經錯過了最佳的手術窗口，因而絕大部分患者就診時已經進入胃癌的中晚期，通過手術治療后，但仍有復發和轉移的可能，那么胃癌根治術后的化療顯得尤為重要[3]。在目前研究的分子靶向治療中，人表皮生長因子受體2（Human epidermal growth factor receptor-2，HER2，c-erbB-2）是已知臨床意義最明顯、應用最廣泛、有效的靶向藥物治療基因，曲妥珠單抗是HER2的靶向治療藥物，在乳腺癌患者的治療中首次成功應用，歐洲藥品管理局及美國食品藥品管理局(Food and Drug Administtation，FDA)先后批準化療聯合使用曲妥珠單抗治療HER2/c-erbB-2 陽性胃及胃-管連接部癌患者[4],并且胃癌陽性程度越高，治療效果越明顯。然而，胃癌的臨床病理參數與其預后的研究中引起了廣泛爭議，腸型胃癌的預后相較于其他分型胃癌的預后較好，而HER2陽性高表達更常見于腸型胃癌[5]，因此，本研究應用免疫組化(Immunohistochemistry,IHC)檢測HER2蛋白表達和熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）精確檢驗其擴增，探討HER2陽性在腸型胃癌患者與臨床病理參數的關系，為胃癌的診療提供一定的參考。

1 資料

1.1 一般資料

納排標準：納入術前未行新輔助放化療，病理切緣陰性，行免疫組化診斷為腸型的患者；排除殘胃癌及合并其他惡性疾病的患者。回顧性分析空軍軍醫大學西京消化病醫院消化外科2016年1月至2017年12月胃癌患者的臨床資料，通過納排標準最終篩選72例腸型胃癌標本；其中男性62例，女性10例；年齡（56.77±11.64）歲。

1.2 方法

1.2.1 試劑及儀器

從福州邁新生物技術開發有限公司購買兔抗人單克隆抗體HER2和EnVision試劑盒；采用Ventana全自動免疫組織化學檢測( Benchmark公司) HER2蛋白表達, 檢測HER2基因是否擴增則使用全自動原位雜交儀（Thermobrite，NatureGene Corp）。

1.2.2 免疫組化檢測

手術中所取的新鮮組織標本均經 10%的福爾馬林溶液固定，然后行HE染色。常規行石蠟包埋，再在含有多聚賴氨酸的溶液中處理以后制備成厚度為4mm的連續切片，采用免疫組織化學EnVision法來檢測胃黏膜組織中的HER2蛋白表達情況，具體的操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。首先常規進行脫蠟并水化，3%過氧化氫處理 8 min，用于清除內源酶活性，枸櫞酸高壓抗原修復，試劑 A 室溫封閉 15 min，一抗 4℃過夜，二抗 37℃溫育20min，試劑 C 37℃溫育10 min，DAB顯色，蘇木素復染。

1.2.3 結果判定

結果由兩位有經驗的高年資病理專家根據《胃癌HER2檢測指南(2016版)》[6]進行判定。HER2/c-erbB-2 陽性細胞在顯微鏡下以胞膜出現棕黃色顆粒為標志，細胞計數先用低倍鏡 ( ×100) 隨機選擇5個區域，然后用高倍鏡( × 400) 觀察計數，取5次計數的平均值，無著色為 0，著色隱約可見為1 +，弱～中等著色為 2 +，強著色為 3 +。HER2 基因評價標準：陰性：超過40%的細胞中基因的拷貝數低于4；陽性：超過 40%的細胞基因拷貝數超過4或10%的細胞基因拷貝超過 15%；基因擴增：紅綠的信號比值超過 2 或者基因成簇。

共8項病理指標，分別是患者的性別，年齡，腫瘤直徑，腫瘤部位，分化類型，TNM分期（American Joint Committee on Cancer，AJCC第八版），淋巴結轉移及浸潤深度。其中胃癌黏膜面最大直徑為腫瘤大小；分化類型分為分化良好（高分化、中分化）、分化不良（低分化癌、未分化癌、印戒細胞癌）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件包進行統計學處理，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 胃癌組織中HER2的表達

2 結果

2.1 HER2/c-erbB-2在胃癌組織中的表達

HER2/c-erbB-2蛋白陽性表達主要定位于在細胞膜中，少部分表達于細胞漿。如圖1所示。HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌組織中的陽性率表達20.74%。

2.2 腸型胃癌組織中的HER2/c-erbB-2表達情況與臨床病理特征的關系

結果發現，HER2與性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期及淋巴結轉移無統計學差異( P＞0.05)；但HER2與分化程度有統計學意義( P＜0.05)；具體結果見表1。

3 討論

HER2定位于17號染色體，是一種原癌基因，屬于酪氨酸激酶I型受體家族,其編碼一種相對分子質量為185kD的具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，該蛋白在細胞間進行信號傳導，影響細胞的增殖、遷移、分化、粘附及抗凋亡等作用；正常情況下HER2是未被激活的，不具有致癌因素，只有在受到某種內外刺激因素得以激活后具有癌癥的的活性從而向惡性腫瘤的轉化[7,8]。HER2作為被廣泛應用的靶向治療基因，在多種腫瘤包括肺癌、食管癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、結腸癌以及膀胱癌等惡性腫瘤均有報道發現HER2陽性[9]，而單克隆抗體曲妥珠單抗在1998年首次應用于乳腺癌，通過與HER2的結合，阻斷HER2與下游通路而達到抗腫瘤的作用，并取得良好療效，繼而各大指南推薦針對HER2陽性的胃癌患者也實用靶向分子治療藥物曲妥珠單抗[10]。一項多中心隨機對照Ⅲ 期臨床試驗（ToGA 研究）也表明曲妥珠單抗的治療使 HER2陽性進展期胃癌患者臨床獲益，同時確立了 HER2 陽性胃癌患者判讀標準：首先進行 IHC 檢測，對于IHC 0/1+者判定為 HER2陰性；IHC（++）需要進行FISH 檢測，FISH（+）者即 HER2 陽性；對于IHC（+++），多項研究提示與 FISH（+）一致性＞90%，認為無需重復進行 FISH 檢測[11]。本數據研究結果表明，HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌組織中的陽性率表達20.74%，此結果與既往文獻報道的研究結果，即10%～35%是相一致的[12]。

胃癌Lauren分型是1965年由Pekka August Laurén博士提出，該分型主要分為兩型，一是以彌漫的方式生長，沒有明顯的腺體結構的彌漫型，二是具有大腸腫瘤的生長模式的腸型[13]。部分胃癌兼有腸型和彌漫型的特點，被稱為混合型胃癌。因其簡單易行、可重復性強而被大多數國家臨床工作者和研究者采用至今。不同胃癌分型健康危險因素和預后不同，臨床流行病學研究發現，亞洲國家如中國、日本腸型胃癌發病率高于其他國家[14]。通過比較分析彌漫型胃癌、腸型胃癌和混合型胃癌后，發現腸型胃癌患者好于彌漫型和混合型胃癌患者[13]，但是HER2通常被認為是預后不良的預測因子，因此，針對這個看起來矛盾的現象，隨著對HER2陽性胃癌患者的臨床病理參數研究的進展，國內外學者研究發現HER2陽性過表達Lauren分型腸型的比例明顯高于其他分型，其中 Her2 陰性者預后較好，這提示結合 Lauren 分型及Her2 檢測可以更好地判斷胃癌患者預后[15-17]；同時ToGA 研究是對晚期Her2 陽性胃癌患者進行靶向治療的三期臨床研究，表明曲妥珠單抗可以使 Her2 陽性胃癌患者中位生存延長約 2.7 個月（P=0.0046），亞組分析顯示，腸型胃癌使用曲妥珠單抗有更好的生存獲益（HR=0.69，95%CI：0.54～0.88）[18]。因而我們通過分析HER2與腸型胃癌臨床病理參數的關系研究得出，HER2與性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期及淋巴結轉移無明顯的統計學意義，但是HER2陽性表達與分化程度存在統計學差異( P＜0.05)，高中分化的腸型胃癌中HER2蛋白的陽性表達率較高，說明了HER2基因擴增和表達在腸型分化較好的類型，并且可以在一定程度上反映了腸型患者的預后。但本數據還不足以5年，因此我們下一步將分析腸型胃癌患者的5年生存率來進一步分析臨床病理參數與HER2的關系。

綜上所述，HER2基因過表達參與胃癌腸型的發生、發展，通過HER2與腸型胃癌的多個臨床病理參數進行分析，主要與分化程度有更多的相關性。