游離輕鏈聯合β2-微球蛋白在診斷多發性骨髓瘤伴骨病的臨床意義

郝立君，許騰，楊舒婷

（新疆維吾爾自治區人民醫院 臨檢中心，新疆 烏魯木齊）

0 引言

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種起源于血液系統中的漿細胞惡性增殖性腫瘤，屬于漿細胞單克隆惡性疾病，約占血液系統腫瘤的10%。臨床表現為單克隆惡性漿細胞在骨髓瘤患者的骨髓內異常增殖并廣泛浸潤，從而引起患者出現溶骨性骨質破壞。另外單克隆免疫球蛋白在血清中異常升高，從而抑制了患者正常多克隆免疫球蛋白的合成，同時還可以伴發有不同程度的貧血、腎功能衰竭、免疫力低下易合并感染、高粘質血癥、血鈣增高、淀粉樣變性等臨床表現，其中骨質破壞是最常見的臨床表現之一。目前對于sFLC水平是否能夠恢復到正常水平已被列為多發性骨髓瘤患者臨床療效判定標準。我國骨髓瘤患者sFLC項目的開展相比國外發達國家較晚，臨床大規模研究也較少[1-2]。同時目前臨床研究表明多發性骨髓瘤患者常常伴有嚴重的腎腎臟功能的損傷，有些甚至會導致慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)。而患者血中β2-微球蛋白（β2-MG）濃度水平的升高可直接反映出腎腎臟功能的損傷程度，從而在一定程度上反應出多發性骨髓瘤患者的患病程度，因此，本文研究目的旨在于探討sFLC聯合β2-MG檢測在MBD患者中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床數據部分

1.1.1 數據收集

本文搜納并整理了自2015年6月至2019年2月經我院血液病科骨髓等檢查確診、初診的MBD患者共63例，其中有男性33例，女性30例，年齡跨度為37歲-81歲，中位年齡59歲，涉及的骨髓瘤類型有：IgG型32例，IgA型16例，IgD型4例，輕鏈型11例。多發性骨髓瘤但未伴有骨病的患者共75例作為疾病對照組，其中男性47例，女性28例，年齡跨度為42歲-80歲，中位年齡62歲，涉及的骨髓瘤類型有：IgG型41例，IgA型15例，IgD型6例，輕鏈型13例。所有患者診斷均按“中華醫學會血液學分會多發性骨髓瘤診斷標準”診斷明確，并排除了如原發淀粉樣變性、孤立性漿細胞瘤、意義未明的單純球蛋白血癥、華氏巨球蛋白血癥等其他單克隆球蛋白增高性疾病，入選患者既沒有并發免疫系統疾病，也沒有其他腫瘤性疾病。

1.1.2 骨病的分級

本文對納入多發性骨髓瘤患者的骨病表現嚴重程度進行分級，依據患者的骨骼影像學檢查表現將骨病分為3期，A期：沒有發現溶骨性病變，或僅有骨質疏松表現；B期：1～3處的溶骨性病變；C期：發現有3處以上的溶骨性病變，或有1處骨髓瘤骨病相關的病理性骨折[4]。

1.2 標本的采集、保存與檢測

本文所有MBD組、疾病對照組及健康對照組人群的血樣均清晨空腹采集，使用促凝管采集靜脈血2mL～3mL，同時確保采集的標本無脂血和溶血。sFLC以及β2-MG檢測所用的試劑盒購自美國貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司，儀器使用貝克曼庫爾特全自動特種蛋白分析儀。嚴格按照儀器及試劑盒說明書中的要求由專業檢驗技術人員按照標準操作程序進行操作。sFLC檢測結果的生物參考區間是參考歐洲標準：κ3.30mg/L～19.40mg/L，λ5.71mg/L～26.30mg/L，κ/λ=0.26～1.65[5]。β2-MG指標的參考范圍是張之南主編的《血液病學》中所列的多發性骨髓瘤相關標準[6]。

1.3 統計學分析

數據均采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。將63例MBD患者按照骨病表現嚴重程度所劃分的級別分為A、B、C三期，疾病對照組患者與健康對照組患者同樣采集外周血，以上三組人群分別檢測sFLC與β2-MG濃度水平，然后兩兩間采用獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗比較。

2 結果

2.1 臨床資料特點

我們對63例初診MBD患者進行sFLC和β2-MG水平檢測，詳細檢測數據見表1；75 例MM 患者基本信息及檢驗結果，見表2。

表1 63例MBD患者基本信息及檢驗結果

表2 75例MM患者基本信息及檢驗結果

2.2 MM患者、MBD患者與正常對照組sFLC濃度水平比較：

通過對納入的63例初診MBD患者sFLC檢測分析我們發現：MM患者與MBD患者sFLC-κ、λ濃度水平均高出參考的生物參考區間，并且MBD組sFLC-κ、λ濃度水平高于單純MM組，其中IgG-κ和IgA-κ型MBD患者sFLC-κ濃度水平明顯高出；IgD-λ及輕鏈-λ型MBD患者sFLC-λ濃度水平亦明顯高出生物參考區間及單純MM組，這點與國內的報告一致[1]。單純MM患者及各型MBD患者sFLC濃度數據詳見表3。

表3 納入的75例MM與63例MBD患者sFLC濃度水平比較

2.3 sFLC和β2-MG檢測與MBD骨病分級

63例初診MBD患者均進行骨病評估，包括骨骼X線片、椎體的CT、核磁和骨骼ECT，部分病人做了全身PET-CT檢查，按照骨病嚴重程度劃分的級別分為A、B、C三期，以單純MM作為疾病對照組，以門診就診的健康人群作為健康對照組，以上人群分別進行sFLC和β2-MG檢測，并對數據進行兩兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗（結果詳見表5。A、B期比較：κ組Z=-1.07（P＞0.05）無明顯差異，λ組Z=-1.37（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-1.33（P＞0.05）無明顯差異；A、C期比較：κ組Z=-3.33（P＜0.01）有顯著差異，λ組Z=-1.26（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-2.69（P＜0.05）有顯著差異；B、C期比較：κ組Z=-0.99（P＞0.05）無明顯差異，λ組Z=-1.17（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-1.01（P＞0.05）無明顯差異。MM組與C期比較：κ組Z= -4.23（P＜0.05）有顯著差異，λ組Z=-3.26（P＜0.01）有顯著差異；β2-MG組Z=-1.87（P＞0.05）無明顯差異。

比較數據發現骨髓瘤C期骨病患者的sFLC-κ濃度水平較A期高，但本數據顯示骨病的嚴重程度與sFLC-λ濃度水平無相關性。而A期骨病患者的β2-MG濃度水平低于C期骨病患者，有一定的相關性。另外，計算sFLC-λ和β2-MG聯合檢測敏感性和特異性，詳見表4。MBD患者血清sFLC-λ和β2-MG聯合檢測敏感性（96.8%）和特異性（92.0%）明顯高于sFLC-λ、β2-MG單項檢測的的敏感性和特異性（P＜0.05）。說明聯合檢測更有助于提高MDB診斷的特異性。

表4 A、B、C三期MBD患者的sFLC濃度水平

表5 MDB患者sFLC、β2-MG單項檢測與聯合檢測敏感性和特異性比較

3 討論

多發性骨髓瘤病變范圍涉及全身多系統，臨床表現多樣化：貧血、骨骼損害、腎臟病變及高鈣血癥等。多發性骨髓瘤的特點為單克隆免疫球蛋白或片段（即M蛋白），M蛋白的檢出對于MM的診斷、預后、病情轉歸等判斷意義重大。MM患者腫瘤細胞分泌的輕鏈-κ或λ明顯多于重鏈，部分輕鏈與重鏈可形成完整的免疫球蛋白，未能與重鏈結合的輕鏈即sFLC。正常人的sFLC通常每升血液中只有數毫克到十幾毫克之間，含量極少，而MM患者sFLC-κ或λ濃度水平增高使得檢測意義重大。

隨著日新月異的科學進步，對于M蛋白的檢測手段在不斷的得到完善和改進，從最早的尿本-周氏蛋白到血清蛋白電泳以及血清免疫固定電泳，單克隆免疫球蛋白的檢測由定性發展到定量。但是上述檢測方法都不能反應骨髓瘤患者sFLC濃度水平，大多存在一定的誤差，造成一部分與輕鏈相關的骨髓瘤患者誤診[7-8]。為了彌補上述檢測方法的不足，近年來，國內外逐漸開展了對于MM患者sFLC的檢測，特別是急性腎損傷的MM，目前關于sFLC的研究內容還是頗多的[9-12]。2009年，國際骨髓瘤工作組制定了輕鏈檢測指南，明確sFLC檢測可用于漿細胞疾病診斷，包括MGUS（意義未明球蛋白增高血癥）、LCMM（輕鏈型多發性骨髓瘤）、NSM（不分泌型多發性骨髓瘤）、SP（孤立性漿細胞瘤），以及AL（輕鏈型淀粉樣變性）等[1-2]，由此可見sFLC的檢測對臨床意義重大。歐洲某些發達國家通過研究最先建立了歐洲人群sFLC的生物參考區間，雖然我國在該項檢查并沒有得到全面普及，但已有國內某些相關行業對中國人群sFLC生物參考區間進行了建立與驗證，但仍沒有統一的臨床標準，所以本實驗檢測sFLC的結果分析參考歐洲標準。

Mead等對493例確診的MM患者進行回顧性分析，發現96%的患者sFLC水平升高或者存在sFLC的比值異常。在所有病例中，IgD型MM患者的sFLC濃度水平最高，其次是IgA型[13]。本文的數據資料提示：sFLC檢測對于診斷MBD具有更好的靈敏度，sFLC濃度水平異常檢出率為100%，高于國外同類報告，考慮可能與本文搜集的樣本量較小有關，需要擴大樣本量進一步驗證。同時，本文對收納的MBD患者檢測sFLC濃度水平數據顯示：IgG-κ和IgA-κ型以及IgD-λ和輕鏈-λ型濃度水平均較高。有研究表明，治療前后單克隆Ig的相對濃度水平變化是評價MM患者的重要指標，但Ig代謝時間長（IgG的半衰期為20-25天，IgA為6天），對漿細胞的增殖凋亡反應遲緩，而sFLC的半衰期只有2小時-6小時，因此sFLC的檢測對MM早期療效評價是具有明顯優勢的，亦可早期判斷化療的敏感性，以便于及時調整治療方案，改善骨髓瘤療效[14-15]。sFLC濃度水平目前被認為是MM的一個重要預后因素，高水平sFLC則提示高腫瘤負荷、更高侵襲性[16]。Kyrtsonis等也報告稱sFLC是獨立的預后因子[17]。

大部分MM患者以骨痛，病理性骨折發病，即在初診時有骨髓瘤伴骨病，其發病機制的關鍵在于骨髓瘤細胞激活破骨細胞的同時，也抑制成骨細胞的活性，最終導致骨代謝失衡。MBD是由多發性骨髓瘤導致骨骼改變的統稱，也稱骨相關事件，因為溶骨性骨質破壞導致的骨痛、骨質破壞、骨質疏松、高鈣血癥甚至病理性骨折。研究表明：約1/3至2/3的初診骨髓瘤患者伴有骨病[18]。本文中，初診MM患者均伴有骨髓瘤骨病，有部分國內MM患者就診較晚，非血液專科醫生或基層醫生對于骨髓瘤認識不足導致不能對骨髓瘤進行早期診斷。國內針對sFLC濃度水平與骨髓瘤伴骨病相關性的臨床研究較少。本文資料中，A期MBD患者sFLC-κ濃度水平明顯小于C期，但sFLC-λ濃度水平在A與C期之間差異不明顯，說明sFLC-κ的濃度水平可能與骨髓瘤骨病的嚴重程度具有相關性，此結論與國內相關文獻報道結果一致。有報道稱sFLC與骨髓瘤細胞分泌的一些細胞因子有關，即與骨髓瘤預后、轉歸相關[19]，而多發性骨髓瘤細胞形成的細胞分子機制也與某些細胞因子相關，所以sFLC濃度水平也應該可以反映骨髓瘤骨病的嚴重程度。

單純MM組血清游離輕鏈的濃度較之MBD組低，同時，尿β2微球蛋白水平顯著低于MBD中C期患者，這提示MBD的進展會使得骨代謝進一步紊亂，腎功嚴重惡化。β2-MG是一類在體內廣泛分布的單鏈低分子蛋白，其結構由10個氨基酸構成，β2-MG在正常人中的生成和分解處于動態平衡，血中的β2-MG經過腎小球濾出后，被進一步重吸收大部分被分解，因此血中β2-MG水平的升高可反應出患者腎臟功能的病變，而多發性骨髓瘤患者常常伴有嚴重的腎臟功能的損傷[20]。多發性骨髓瘤不伴骨病的疾病對照組中，尿β2微球蛋白的水平低于MBD組，但二者之間差異不具有統計學意義，這可能預示著多發性骨髓瘤伴骨病組患者成骨細胞遭到破壞的程度、破骨細胞活躍程度增強的同時，對腎臟腎小球（濾過膜）的損害較MM組更強同時本實驗結果也顯示骨病患者中的β2-MG濃度水平與其疾病的嚴重程度有一定的相關性。

綜上所述，目前骨髓瘤國際統一療效標準也已采用sFLC的檢測來評估療效，判斷預后。但目前適用于中國人群sFLC檢測的生物參考區間尚不確定，同時本研究表明sFLC聯合β2-微球蛋白檢測具有敏感性高、可定量分析、特異性強并且可以判斷療效等優點，需要更多專業研究團隊共同協作，進一步研究更適合中國人群多發性骨髓瘤伴骨病患者的檢測方法。