失能老年人出院準備度現(xiàn)狀及其影響因素分析

隨著社會老齡化的加劇，失能老年人口增多，根據(jù)老齡工作委員會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，失能老年人口將達到4 200萬人[1]。“十三五”規(guī)劃中指出二級以上綜合醫(yī)院平均住院日應(yīng)≤9 d[2]。失能老年人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我護理知識及專業(yè)人員的照護，導致病情惡化。出院準備服務(wù)(patient discharge,DP)[3-5]，又稱出院計劃服務(wù)，是對病人離開醫(yī)療機構(gòu)能力的預(yù)估和判斷，是病人是否準備好出院的一種感知，也是對病人出院后過渡期安全的一種預(yù)測。國外研究表明，評估病人的出院準備度可避免病人過早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用[6-8]。目前,國外對病人出院準備度的研究較多，國內(nèi)對于病人自身出院準備度感知的評估較少且尚未對失能老年人這一群體進行評估。本研究旨在調(diào)查失能老年人感知的出院準備度并初步探討其影響因素，為臨床實踐中制定干預(yù)措施和出院健康指導提供理論依據(jù)，以保障失能老年人出院后安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，在青島市5所三級甲等醫(yī)院選取2018年10月—2019年3月出院的失能老年人作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；按照國際通行標準“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡”6項指標，任何一項做不了即為失能；住院時間≥3 d,醫(yī)囑下達當日出院；知情同意，愿意參與本研究。排除標準：有溝通障礙者；意識不清或有精神障礙者；合并其他重要臟器功能嚴重損害無法完成調(diào)查者。剔除標準：中途放棄填寫；問卷條目評分全為“10分”。最終納入220例研究對象，年齡為60～91(70.21±7.39)歲，住院天數(shù)為3～32(9.11±4.23)d。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料及疾病狀況調(diào)查表

通過查閱文獻和小組討論，由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，專家修改而成，分為2部分[9]。第1部分為人口學資料，包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、工作狀況、居住方式、家庭人均月收入和醫(yī)療費用支付方式等；第2部分為疾病治療狀況，包括住院時間、住院次數(shù)、出院原因、出院帶藥數(shù)量、生活自理能力等。

1.2.1.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

該量表由Weiss等[10]編制而成，共22個條目，4個維度，量表總的內(nèi)容效度為0.85，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.93，均有良好的信度，在國外被廣泛應(yīng)用于評估病人的出院準備度。本研究采用Lin等[11]翻譯并修訂的中文版RHDS，中文版RHDS僅包含12個條目，由個人狀態(tài)(條目1～3)、適應(yīng)能力(條目4～8)、可獲得的社會支持(條目9～12)3個維度構(gòu)成。該量表采用0～10分評分，各條目得分之和為量表總分(0～120分)，得分越高，表示病人出院準備越充分。中文版RHDS的內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00，且與原量表呈現(xiàn)高度相關(guān)的效標效度。

1.2.1.3 出院指導質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

該量表由Weiss等[12]編制而成，共24個條目，3個維度：病人出院前需要的內(nèi)容(條目1a～6a)、實際獲得的內(nèi)容(條目1b～6b)、指導技巧及效果(條目7～18)。前2個維度的12個條目形成配對的6組條目，通過比較這兩個維度的得分，可了解出院指導的效果。該量表采用0～10分評分，整個量表通過計算“獲得內(nèi)容”和“指導技巧及效果”2個維度的總分(0～180分)來衡量出院指導的質(zhì)量，得分越高，表示出院指導質(zhì)量越好。本研究采用王冰花等[13]翻譯并修訂的中文版QDTS，中文版QDTS保留了原量表的全部條目和結(jié)構(gòu)，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.94,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～0.98，表明該量表適合評價中國當前文化背景下的出院指導質(zhì)量。

1.2.1.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

該量表由肖水源[14]編制，共10個條目，3個維度：客觀支持(條目2，6，7)、主觀支持(條目1，3，4，5)、對社會支持利用度(條目8～10)。條目1～4、條目8～10為單項選擇，選項A,B,C,D分別計1分、2分、3分、4分；條目5：A,B,C,D,E選項分別被計數(shù)之和為條目5得分，每個選項從無法支持到全力支持分別計1～4分；條目6～7：若選擇“無任何來源”，計為0分，反之，有幾個來源則計為幾分。社會支持總分為10個條目之和(滿分66分)，分數(shù)越高，社會支持越好。總分<22分為低水平社會支持，22分≤總分<45分為中等水平社會支持，≥45分為高水平社會支持。該量表具有良好的信效度，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.94，重測信度為0.92。

1.2.2 資料收集方法

本次調(diào)查問卷采用紙質(zhì)版形式，先征得被調(diào)查醫(yī)院護理部及相關(guān)科室領(lǐng)導的同意，在醫(yī)生開具今日出院醫(yī)囑確定研究對象出院后，對研究對象說明本研究的目的及意義，于出院前4 h內(nèi)獲得知情同意后由研究者本人現(xiàn)場發(fā)放和回收問卷。讓符合研究對象的病人自行填寫，對于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，讓病人獨立做出選擇，研究者記錄。本研究共發(fā)放問卷230份，其中7例病人中途放棄填寫，3例病人的問卷條目評分全為“10分”均予以剔除，收回有效問卷220份，有效問卷回收率為95.65%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 失能老年人出院準備度、出院指導質(zhì)量、社會支持現(xiàn)況

失能老年人出院準備度、出院指導質(zhì)量、社會支持總分分別為(93.28±16.32)分、(154.89±15.70)分、(38.03±5.77)分，各量表各維度各條目得分詳見表1～表3。

表1 失能老年人出院準備度得分情況 單位：分

表2 失能老年人出院指導質(zhì)量得分情況 單位：分

表3 失能老年人社會支持得分情況 單位：分

2.2 不同人口學特征的失能老年人出院準備度得分比較(見表4)

表4不同人口學特征的失能老年人出院準備度得分比較(n=220)

項目例數(shù)(%)出院準備度(x±s,分)統(tǒng)計值P性別 男118(53.6)92.97±16.15t=-0.3080.98 女102(46.4)93.65±16.58年齡 60～<70歲117(53.2)96.87±12.96 70～80歲71(32.3)92.04±17.00H=10.32<0.001 >80歲32(14.5)82.91±20.87文化程度 小學及以下50(22.7)87.26±20.43 初中70(31.8)94.57±12.67H=7.630.05 中專及專科(高中)89(40.5)96.18±14.56 本科及以上 11(5.0)89.00±22.87宗教信仰 有 14(6.4)100.43±8.10 t=1.700.03 無 206(93.6)92.80±16.63婚姻狀況 已婚175(79.5)93.96±16.27 離異3(1.4)102.33±2.08 F=1.070.36 喪偶34(15.5)90.18±16.66 再婚8(3.6)88.25±17.80工作狀況 在職4(1.8)88.75±14.31 退休157(71.4) 93.52±16.33F=1.600.10 待業(yè)5(2.3)108.80±1.92 無業(yè)54(24.5)91.48±16.58居住地 農(nóng)村59(26.8)89.42±18.30t=-2.140.13 城市161(73.2)94.70±15.34居住方式 獨居32(14.5)88.16±20.45 與老伴同住169(76.8)93.93±15.92H=2.050.56 與子女同住13(5.9)95.85±7.84 與老伴和子女同住6(2.7)96.83±13.76家庭人均月收入 <1 000元51(23.2)88.80±18.34 1 000～2 999元25(11.4)95.08±13.30 3 000～4 999元104(47.3)94.63±15.01F=1.450.11 5 000～9 99935(15.9)93.54±18.55 ≥10 000元5(2.3)100.20±14.20 醫(yī)療費用支付方式 公費5(2.3)85.40±15.79 自費30(13.6)91.67±16.07F=6.89<0.001 醫(yī)保176(80.0)94.89±15.44 農(nóng)合9(4.1)71.56±19.30住院時間 <6 d39(17.7)102.64±6.02 6～<9 d56(25.5)94.52±14.62H=27.34<0.001 9～<15 d79(35.9)93.59±14.75 ≥15 d46(20.9)83.30±21.14住院次數(shù) 首次50(22.7)98.98±11.55 再次66(30.0)95.52±13.93H=13.110.01 多次104(47.3)89.13±18.54出院原因 醫(yī)生建議170(77.3)94.63±15.35 病人需求15(6.8)78.20±18.95F=7.400.01 協(xié)商決定35(15.9)93.20±16.92出院帶藥數(shù)量 1種7(3.2)90.14±15.87 2種55(25.0)96.27±14.26F=0.960.41 3種95(43.2)91.81±18.12 ≥4種63(28.6)93.24±15.12生活自理能力 輕度依賴158(71.8)98.32±15.12 中度依賴26(11.8)87.04±9.87 F=41.59<0.001 重度依賴36(16.4)75.69±16.09

2.3 失能老年人出院準備度與出院指導質(zhì)量、社會支持的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示：失能老年人出院準備度與出院指導質(zhì)量、社會支持呈正相關(guān),且與指導質(zhì)量及社會支持各維度得分均呈正相關(guān)。見表5、表6。

表5失能老年人出院準備度與出院指導質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

項目出院準備度總分個人狀態(tài)適應(yīng)能力可獲得的社會支持出院指導質(zhì)量總分0.6580.5330.5830.666出院前需要的內(nèi)容0.6640.5680.6000.623實際獲得的內(nèi)容0.4880.4200.4400.458指導技巧及效果0.6720.5160.5860.720

注：P均<0.05。

表6失能老年人出院準備度與社會支持相關(guān)性分析r值)

項目出院準備度總分個人狀態(tài)適應(yīng)能力可獲得的社會支持社會支持總分 0.5100.4810.5020.367客觀支持 0.2740.2420.2710.210主觀支持 0.4930.4500.4690.399對社會支持利用度0.3430.3610.3640.170

注：P均<0.05。

2.4 失能老年人出院準備度的影響因素分析

以出院準備度總分為應(yīng)變量，選擇出院指導質(zhì)量總分、感知可獲得的社會支持(主觀支持和客觀支持得分之和)、對社會支持利用度得分及單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元回歸分析，自變量賦值方式見表7，α入=0.05，α出=0.10，多元回歸分析結(jié)果顯示：出院指導質(zhì)量、感知可獲得的社會支持、對社會支持利用度、生活自理能力、住院時間進入回歸方程，可解釋出院準備度63.5%的變異，根據(jù)標準化回歸系數(shù)，各自變量對出院準備度的貢獻由高到低依次為出院指導質(zhì)量、生活自理能力、可獲得的社會支持、對社會支持利用度、住院時間，見表8。

表7自變量賦值

自變量 賦值性別男=0,女=1年齡(歲)原值輸入文化程度小學及以下=0,初中=1,中專及專科(高中)=2,本科及以上=3有無宗教信仰有=0,無=1婚姻狀況已婚=0,離異=1,喪偶=2,再婚=3工作狀況在職=0,退休=1,待業(yè)=2,無業(yè)=3居住地城市=0,農(nóng)村=1居住方式獨居=0,與老伴同住=1,與子女同住=2,與老伴和子女同住=3醫(yī)療費用支付方式公費=0,自費=1,醫(yī)保=2,農(nóng)合=3住院時間<6 d=0,6～<9 d=1,9～<15 d=2,≥15 d～=3住院次數(shù)首次=0,再次=1,多次=2出院原因醫(yī)生建議=0,病人需求=1,協(xié)商決定=2出院帶藥數(shù)量1種=0,2種=1,3種=2,≥4種=3人均月收入<1 000元=0,1 000～2 999元=1,3 000～4 999元=2,5 000～9 999元=3,≥10 000元=4生活自理能力輕度依賴=0,中度依賴=1,重度依賴=2

表8失能老年人出院準備度的多元線性回歸分析(n=220)

項目回歸系數(shù)標準誤標準化回歸系數(shù)t值P出院指導質(zhì)量總分 0.4510.049 0.434 9.243<0.001可獲得的社會支持 0.6160.173 0.173 3.555<0.001對社會支持利用度 1.2870.359 0.173 3.587<0.001年齡-0.0040.103-0.002-0.039 0.969醫(yī)療費用支付方式-1.7271.389-0.053 -1.244 0.215住院時間-1.5040.739-0.093-2.035<0.05 住院次數(shù)-1.5350.880-0.075-1.745 0.083出院原因-1.583-0.589 -0.027 0.974 0.551生活自理能力-5.6461.032-0.263-5.470<0.001

注：F=4.364，P<0.01；R2=0.650，調(diào)整后R2=0.635。

3 討論

3.1 失能老年人出院準備度水平

本研究中，失能老年人的出院準備度總得分為(93.28±16.32)分，3個維度標準化得分從高到低依次為可獲得的社會支持、個人狀態(tài)、適應(yīng)能力。出院指導質(zhì)量總分為(154.89±15.70)分，3個維度標準化得分從高到低依次為指導技巧及效果、出院前需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容。社會支持總分為(38.03±5.77)分，3個維度標準化得分從高到低依次為主觀支持、客觀支持、對社會支持利用度。提示大部分的失能老年人出院時，身體尚未完全痊愈，但基本做好了出院的準備且具備較高的適應(yīng)能力和較充足的社會支持，與其他調(diào)查結(jié)果[15-16]相一致。本研究結(jié)果顯示，失能老年人出院準備度處于中等水平，可能有以下原因：①受傳統(tǒng)文化的影響，失能老年人在住院期間和出院后多有老伴、子女等陪伴照顧，良好的社會支持給失能老年人彌補了生活自理能力的缺陷。②失能老年病人多為再次或多次入院，對疾病狀況及治療較為熟悉，反復入院會逐步領(lǐng)會醫(yī)務(wù)人員對其進行的健康指導，且有更多的機會去適應(yīng)個人身體狀態(tài)。③年老失能是一種必然趨勢，這種失能很難通過住院治療恢復常態(tài)，是一個不斷康復鍛煉的過程，出院時往往還不能達到病人預(yù)期的狀態(tài)。

應(yīng)對能力和社會支持對失能老年人延續(xù)性照護十分重要，故護理人員應(yīng)通過反復考核、觀察、提問等方式全面地了解病人及其主要照顧者獲得的出院指導知識和技能，鼓勵失能老年人表達需求，強調(diào)家庭參與的重要性，給予失能老年人更多的關(guān)愛。

3.2 失能老年人的出院準備度的影響因素

3.2.1 失能老年人的出院準備度與出院指導質(zhì)量關(guān)系密切

本研究結(jié)果顯示，失能老年人的出院準備度處于中等水平，出院指導質(zhì)量與出院準備度呈正相關(guān)，出院指導質(zhì)量的兩個維度出院前需要的內(nèi)容和實際獲得的內(nèi)容之間存在較大差距，說明失能老年人的出院準備度與出院指導質(zhì)量關(guān)系密切，出院指導尚未完全滿足失能老年人及其主要照顧者的需求，與多項研究結(jié)果[17-19]一致。建議醫(yī)護人員應(yīng)深入了解失能老年人及其主要照顧者的需求，必要時可通過調(diào)查表和質(zhì)性訪談的形式進行，整合其全部健康資源，在此基礎(chǔ)上，針對性開展健康教育，提高出院指導質(zhì)量。

3.2.2 失能老年人的出院準備度與社會支持關(guān)系密切

本研究結(jié)果顯示，失能老年人的社會支持與出院準備度呈正相關(guān)，且社會支持各維度得分與出院準備度均呈正相關(guān)。這提示失能老年人的社會支持越高，出院準備越充分，與其他研究[20-22]結(jié)果相似。王芳等[20]研究結(jié)果顯示，家人和朋友能夠增加老年病人的自信和安全感，能加強其對出院準備度的感受。國外研究表明，老年病人出院后可獲得的社會支持是影響其出院準備水平的重要因素[21-22]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視對老年人生活自理能力及社會支持系統(tǒng)的評估，指導病人利用現(xiàn)有可獲得的社會資源，并幫助失能老年人積極爭取院外支持，從而提高出院準備度水平，減少再入院率。

3.2.3 失能老年人的出院準備度受生活自理能力、住院時間的影響

本研究結(jié)果顯示，自理能力下降的失能老年人對出院準備的感知較低。自理能力是完成生活活動、處理生活需求的保障，故自理能力下降必然導致其出院準備感知不足，與國外研究[23]結(jié)果一致。提示該類病人需要更多的社會支持和康復指導。本研究結(jié)果顯示，失能老年人住院時間相對延長，其對出院準備的感知降低，與國內(nèi)研究[15]稍有差異。考慮是失能老年人在住院期間擁有醫(yī)護人員的專業(yè)照護，出院后無法滿足其對安全的需求，故不愿意出院有關(guān)。建議醫(yī)院和社區(qū)之間開展互助合作，上下聯(lián)動，定期對出院后的失能老年人進行延續(xù)性護理服務(wù)，保障出院后安全。

4 小結(jié)

失能老年人是兩類弱勢群體(失能人群和老年人群)的交集[24]，研究失能老年人的出院準備度對于預(yù)測其出院后安全具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，失能老年人感知的出院準備度有待進一步提高，出院指導質(zhì)量、可獲得的社會支持、對社會支持利用度是失能老年人出院準備度的保護因素，另外，生活自理能力下降、住院時間延長會降低失能老年人的出院準備度感知，因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類病人，選擇有針對性的干預(yù)措施和出院健康指導，加強人文關(guān)懷，幫助失能老年人建立有效的社會支持系統(tǒng)，進而提高失能老年人的出院準備度，保障出院后安全。