定量保溫喂食器在中風病人喂食訓練中的應用研究

喂食訓練是老年病科護士臨床事務的重要內容[1]。而常規的喂食訓練采用無定量的喂食工具，易發生并發癥，如嗆咳、窒息甚至肺部感染等，嚴重影響中風病人的康復進程。在給中風病人喂食過程中，要根據吞咽功能的評估，嚴格控制一口食物的量。一口量太大，食物不方便一次通過咽門，易從口中漏出或停留在咽部，增加吞咽風險；過少則缺乏刺激不足以誘發吞咽反射[2]。雖然許多研究者使用日常喂食用具，選擇運動想象配合小量飲水[3]、冷刺激配合吞咽訓練[4]等方法對吞咽障礙病人進行吞咽訓練，對病人吞咽功能恢復有一定的影響，但在定量喂食、減少誤吸及縮短喂食時間方面護理效果不明確。為了提高中風吞咽困難病人的吞咽功能，縮短喂食時間，減少誤吸及肺部感染并發癥，促進其吞咽功能的康復，我們研制了一款多功能定量保溫喂食器(以下簡稱喂食器，專利CN201710791628.1)作為喂食用具，并應用于中風吞咽困難病人定量喂食干預，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月—2018年10月在老年病科、康復科住院治療的中風后吞咽障礙病人70例。按照隨機數表法分為試驗組和對照組各35例，最終試驗組脫落3例，對照組脫落2例。兩組年齡、性別、病程、干預前吞咽功能篩選得分差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。喂食訓練1周為1個療程，共實施2個療程。

表1兩組病人基本資料情況

組別 例數年齡(歲) 性別(例) 男 女病程(月) 試驗組32 63.44±6.432392.83±1.32對照組3363.36±5.32 21123.45±1.73統計值t=0.051χ2=-0.504t=-1.634P0.9600.478 0.107

1.2 診斷標準

中醫診斷參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[5]符合中醫中風的診斷有吞咽困難、飲水即嗆、構音障礙等主要癥狀表現。

1.3 納入標準

①中風后有飲水和進食經歷，出現飲水嗆咳、吞咽困難癥狀的病人；②進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)[6]量表總分≥3分[7]；③病程<6個月；④80歲以下，意識清楚，可理解并執行簡單的指令；⑤生命體征穩定，無發熱、肺部感染；⑥對疾病了解并自愿參加。

1.4 排除標準

①無吞咽反射；②誤食、誤咽食物不能咳出；③頭部腫瘤、外傷等導致的假性延髓性麻痹；④有精神病史，不配合訓練或溝通障礙。

1.5 脫落、中止標準

①納入的病例在喂食期間出現不耐受，自行退出的病人；②突然出現病情加重中止者，共5例。

1.6 喂食方法

兩組病人均予以針刺、活血化瘀藥物及常規康復護理等綜合治療，每日1次。對照組在常規治療、護理的基礎上使用常規喂食用具進行喂食訓練；試驗組在常規治療、護理的基礎上使用多功能定量喂食器進行喂食訓練，喂食前，依據食物的不同稠度選擇不同規格孔徑的硅膠刻度勺，將連接有硅膠刻度勺、透明硅膠管的出料蓋與瓶體螺接；打開端蓋，加入適量的流質或半流質食物，旋緊端蓋，套上保溫瓶套，窗口正對硅膠瓶體上的刻度線位置，豎直放置使得硅膠瓶體兩個腔之間相通，記錄食物總量；再水平位轉動硅膠瓶體調節需要的喂食量；輕輕擠壓瓶身，擠出一口量，用加長的弧形硬質硅膠管將食物送至健側舌的中后部或頰部[2]，通過觀察弧形液面刻度直接觀察一口量或一次喂食量喂食；同上，隨時增加喂食量；喂食完畢，撤下保溫套，打開端蓋刷洗、消毒、清潔、干燥備用；做好兩組病人的喂食訓練記錄。

1.7 臨床觀察指標及評定

1.7.1 標準吞咽功能評價量表(Standardized SwallowingAssessment，SSA)評價吞咽功能及誤吸風險分級

如果EAT-10量表得分超過3分[7]，則使用SSA評估病人吞咽功能，分3個步驟，得分越高，吞咽功能越差。根據SSA評估結果將誤吸風險分為4個階段：風險Ⅰ級，第一步評估有異常；風險Ⅱ級，第一步評估正常但第二步評估異常者；風險Ⅲ級：第二步評估正常但第三步評估異常者；誤吸風險Ⅳ級：第三步評估正常者[8-9]。

1.7.2 誤吸、吸入性肺炎發生情況

當獨立進食或鼻飼時病人出現咳嗽、嗆咳、聲音變化、呼吸困難等癥狀時，或鼻飼2 h后吸痰發現痰液中有鼻飼殘留物(不包括呼吸系統等疾病引起的痰堵塞者)，可判定為誤吸。誤吸發生率=(誤吸人數/中風吞咽障礙人數)×100%。吸入性肺炎：參考《醫院感染診斷標準 (2016)》的吸入性肺炎診斷標準[10]。

1.8 統計學分析

2 結果

2.1 兩組病人干預前后SSA評定情況比較

兩組干預后 SSA評分均較干預前降低(P<0.05)，試驗組干預后 SSA評分較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預前后SSA評分比較 單位：分

2.2 兩組病人誤吸發生情況比較

試驗組發生誤吸 4 例(12.50%)，吸入性肺炎2例(6.25%)；對照組發生誤吸12例(36.37%)，吸入性肺炎8例(24.24%)；兩組比較差異均有統計學意義(χ2值為4.986，4.040，P均<0.05)。兩組不同風險級別病人誤吸、吸入性肺炎發生情況見表3。

表3 兩組不同風險級別病人誤吸、吸入性肺炎發生情況 單位：例

2.3 兩組病人喂食訓練時加熱次數、喂食時間比較

試驗組加熱次數和喂食時間差異有統計學意義(P<0.05)，效果優于對照組。見表4。

組別 例數 加熱次數(次) 干預前干預后 喂食時間(min) 干預前干預后試驗組323.09±1.121.38±0.9137.72±8.6119.91±3.43對照組333.09±0.982.09±1.0435.24±7.78 30.00±7.56t值 0.011 -2.9511.217 -6.871P0.991 0.004 0.228 0.000

3 討論

中風后科學的喂食訓練可以增強病人的舌部敏感區域，增強吞咽反射，提高舌頭的靈活性，防止出現吞咽肌群的萎縮[2]，是非常有必要的。我院臨床調查發現，中風病人使用日常喂食用具喂食過程中，準確地將食物送至健側敏感區存在一定的難度。本次研制的喂食器前端有一弧形透明硅膠管，使用時可將食物準確地送至健側舌的中后部或健側頰部進行喂食訓練[11]，改善吞咽肌肉的肌力，促進吞咽動作的協調性[12]。它有助于食物的吞咽和減少食物在患側及口腔殘留。本研究中試驗組干預后吞咽功能評分低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

吞咽困難引起的誤吸和吸入性肺炎是中風的嚴重并發癥，影響病人的康復[13]。掌握好一口量與吞咽的方法，降低因誤吸引起吸入性肺炎的發生[14]。使用多功能定量喂食器，依據食物的不同稠度，選用不同規格孔徑的硅膠刻度勺，與瓶體連接；根據吞咽功能的評估結果，確定一口量或一次喂食量；通過擠壓硅膠奶瓶控制擠出的食物量；可將食物直接送至健側舌根附近，觸發吞咽反射，避免因吸力較弱，不能正常吸入水和食物或用力吸食時食物直沖病人咽喉，出現誤吸、嗆咳現象，同時不會擋住喂食者的視線，方便觀察；在喂食器上還標上了控制喂食量和速度的刻度，可有效防止嗆咳。本研究試驗組中風吞咽障礙病人接受喂食器進行喂食訓練，提高了吞咽障礙病人的吞咽能力，誤吸的發生率明顯低于對照組(P<0.05)；出現嗆咳、肺部感染的例數均少于對照組。適宜喂食器具的使用是臨床護理工作的重要環節，喂食器具既能精確到一口量喂食，準確執行飲食醫囑，又保證了臨床喂食訓練安全。

正常喂食訓練時間控制在30 min內，最長不超過40 min，喂食時間過長會導致病人吞咽疲勞，造成誤吸[15]。設計喂食器時，在保證喂食功能的基礎上，充分考慮病人的需求：不同規格硅膠管孔徑用于半流質、流質等不同性狀的食物，用于吞咽困難不同階段的病人使用；根據病人的自理能力，安裝手柄，方便有部分自理能力的病人實行自助的形式完成進食，還能促進手功能的康復；適時使用保溫套，保持食物溫度的穩定，減少食物反復加熱導致營養的丟失，有害物質增多[16]；同時可節約大量的臨床護理時間。

與常規的喂食用具相比，多功能定量喂食器克服了現有的喂食用具使用中出現的不能確定一口量，易出現嗆咳引起肺部感染、就食時間長、污染衣物、不能保溫、增加護理工作量等不足；可根據擠壓力度大小，控制出食量的多少；不同規格的刻度勺能直接確定喂入的一口量；弧形硅膠管可將食物直接送至健側舌根附近，避免嗆咳現象；保溫瓶套具有保溫效果；硅膠管導流出食，防漏；端蓋方便增加食物；病人也可自行操作。此喂食器具有定量、保溫、操作方便、喂食效果良好等優點，不僅有效提高了吞咽訓練效果，降低了喂食過程中的不良事件的發生，還節約了護理人員的喂食時間，達到了護患雙受益。