社區護理專業學位碩士研究生臨床實踐模式的構建

(青島大學附屬醫院 山東青島266000)

社會老齡化進程的加快、慢性病患者的增加及國民健康意識的提高對我國社區護理服務提出了更高的要求[1]。相關研究顯示，碩士學歷的護士能力更強，對推動行業發展起到十分重要的作用[2]。目前，我國社區護士配置比例及學歷水平均落后于國際水平，尤其是碩士學歷社區護士所占比例極低，極大地限制了社區護理水平的提高與學科發展[3]。然而，發達國家護理專業學位碩士研究生(MNS)教育較為成熟，社區護理教育與管理體系科學、完備，社區護士多具有本科或碩士及以上學歷，分類與分工明確[4]。在我國，MNS教育起步較晚，未細分MNS的培養方向，目前僅部分學校開設社區護理MNS培養項目，但尚未確立科學、明確的培養模式[5]。本研究旨在借鑒國外社區護理MNS培養的成功經驗，構建符合我國國情的社區護理MNS臨床實踐模式，以期為社區輸送更多高質量護理人才，促進社區護理教育與社區護理事業的發展。現報告如下。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 本課題研究小組由7人組成，研究領域包括護理教育、護理管理、社區護理、全科醫學、統計學等，另含碩士研究生2名。課題小組成員負責專家選擇，函詢問卷編制，問卷的發放與回收，專家意見及相關數據的統計與分析等。

1.2 制定函詢調查問卷 首先通過文獻回顧法，以“社區護理”“護理碩士專業學位”“勝任力”“臨床實踐”(“community health nursing” “master of nursing specialist”“competence”“clinical practice”)為關鍵詞，檢索中國知網、維普、萬方數據、pubmed、Embase、Web of science等國內外數據庫。參考國內外社區護理MNS實踐方案及我國《國家基本公共衛生服務規范》《社區護士崗位培訓大綱》等內容初步建立模式框架并進行預函詢，最終形成正式函詢調查問卷。本問卷共包括指標體系調查表及說明、專家情況調查表兩部分。專家根據Likert 5級評分法對各指標的重要程度進行賦值，共分1～5等級，代表 “不重要”至“非常重要”。問卷另設有指標修改及增設欄目，供專家提出個人意見。

1.3 專家遴選標準 專家納入標準：①從事護理教育、護理管理、社區護理及全科醫學相關工作10年以上；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④對本次研究內容充分了解并具有一定的積極性，能保證參與本課題的2輪函詢。

1.4 專家咨詢 本研究采用改良德爾菲法，于2019年4月1日～7月31日以電子郵件的形式對相關專家進行至少2輪的專家咨詢直至各專家意見趨于一致。指標的篩選標準為：重要性賦值≥4.0，變異系數≤0.3，經過課題小組討論后同意修改。

1.5 統計學方法 采用Excel 2016和SPSS 22.0對數據進行錄入和分析。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共選取來自北京、上海、山東、廣東等共12個省市的16名專家。專家研究方向包括護理教育、護理管理、社區護理、全科醫學；正高職稱13名，副高職稱3名；博士4名，碩士7名，本科6名；年齡44～60歲；工作年限22～40年；專業學位導師3名，擔任科學及專業學位導師10名，未擔任導師3名。

2.2 專家積極性 本次研究的專家積極性用問卷有效回收率表示，兩輪問卷回收率分別為86.96%、80.00%；2輪專家回應率均>50%，表明專家對本次研究的積極性較高，專家對課題較為重視[6]。

2.3 專家權威程度 本次研究的專家權威系數依據公式Cr=(C+Ca+Cs)/3進行計算，其中，C為專家學術水平權值由專家的技術職稱決定；Ca由專家對咨詢問題的判斷依據決定；Cs由專家對研究主題的把握程度決定。本次研究2輪函詢的專家權威程度在0.85～0.98，均>0.7，說明專家權威性較高，結果可靠。

2.4 專家意見集中程度與協調程度 專家意見集中程度用指標重要性評分均值與滿分比表示。2輪函詢指標的滿分比分別為15%～95%、6.25%～100%；2輪指標的重要性評分均值均>3.5，表明專家對指標的認可度較高且專家意見較為集中。專家意見的協調程度由肯德爾協調系數(Kendall′s W)與變異系數(CV)表示。Kendall′s W越高，變異系數越低，表明專家意見越一致。本研究2輪函詢Kendall′s W分別為0.185和0.203；2輪專家函詢的CV值范圍分別為0.045～0.290與 0.000～0.278，均有統計學意義(P<0.01)，表明2輪函詢專家意見協調程度較高。

2.5 指標權重情況 指標權重值代表各指標在體系中的重要程度[7]。一級指標的權重值由高到低依次為：培養內容(0.253)、培養目標(0.250)、培養環節質量控制(0.250)、考核評價(0.247)。二級指標權重值由高到低依次為：社區全科護理實踐能力(0.013)、職業素養與人文素養(0.012)、教育指導能力(0.012)、溝通交流能力(0.012)、公共衛生科學能力(0.012)、組織管理與領導能力(0.011)、護理科研與專業發展能力(0.011)、信息技術應用能力(0.011)及倫理決策及政策發展能力(0.011)。

2.6 專家咨詢結果 經過2輪專家函詢后，共刪除9項指標，增加指標4項，修改內容3項。最終形成的指標體系見表1。

表1 社區護理專業學位碩士研究生臨床實踐模式

續表

注：三級指標僅展示重要性賦值均數排名前兩位項目，三級指標下設指標略

3 討論

3.1 培養方案的科學性與可靠性 科學、創新的培養方案對社區護理MNS的培養具有重要參考意義。本研究參考并整合了國內外社區護士勝任力，最終確定社區護理MNS臨床實踐培養目標，具有較高的科學性。本研究采用德爾菲法專家咨詢法，嚴格按照要求進行2輪專家咨詢，研究方法科學、合理。參與研究的專家來自全國12個省市，具有較高的地域代表性。函詢專家的工作研究領域包括護理教育、護理管理、社區護理、全科醫學4個領域，本專業工作時間>20年，專家權威系數>90%，說明參與本研究的專家具有較好的學科代表性。研究生學歷的專家共11名，擔任過專業學位碩士研究生導師者13名，專家積極系數≥80%，說明專家對本研究內容的熟悉程度和積極性較高。2輪專家咨詢的協調系數較高，說明專家意見協調性較好。

3.2 培養方案的構成

3.2.1 培養目標明確全面，能夠突出社區方向MNS的特點 培養目標在培養方案的構建中起指引作用。本研究中的培養目標為基于社區護士執業勝任力制定，共包含8項培養目標，包括社區全科護理實踐能力、公共衛生科學能力、溝通交流能力等。其中，社區全科護理實踐能力權重值最高，由此可見，專家們對社區護理MNS的實踐能力認可程度較高。其次為“公共衛生科學能力”“教育指導能力”等，與其他方向MNS的培養目標具有一定的差異，此差異與社區護士以疾病護理、健康促進與疾病預防為工作重點的特殊性有關[8]。該研究結果能滿足我國培養“直接服務于臨床的，高層次、應用型、專科型護理人才”的MNS教育目標，且符合國外MNS教育趨勢，為國內社區護理人才教育與國際接軌奠定了基礎[9]。“護理科研與自身發展能力”“信息技術應用能力與信息素養”等二級條目權重相對較低，說明當前國內對上述能力的重視程度相對不足。科研能力是MNS區別于其他學歷臨床工作者的重要能力，MNS應當善于利用最科學的方法解決臨床工作中遇到的問題，以促進技術的革新與行業的發展[10]。互聯網技術迅速發展，信息技術在社區工作中得到廣泛應用，社區居民健康檔案的建立、社區護理科研工作的開展、護理信息技術在社區人群護理中的應用與推廣都對社區MNS的信息素養與信息能力提出了更高的要求[11]。倫理決策能力是影響臨床護理質量的重要因素，而我國護理隊伍的倫理決策現狀不容樂觀，因此我國應借鑒國外教育經驗對MNS的倫理決策能力提出更高的要求[12]。

3.2.2 培養內容詳細具體，可操作性強 該部分主要依據培養目標的設置從理論、臨床(社區)實踐、管理、科研等多個方面展開，針對性強、要求具體、具有較高的可操作性。現有的MNS培養方案的相關研究大多針對重癥監護、急診等臨床方向，對社區方向MNS而言缺乏特異性，故本研究借鑒全科醫學專業學位研究生培養的成功經驗，將實踐地點安排為三級綜合醫院與社區兩大部分，其中綜合醫院實踐內容也主要針對社區人群常見病護理與常用護理操作等，并增加了老年科、康復科、中醫科等科室的實習，限制了社區實踐部分完成學習目標的最低操作要求，滿足社區工作要求，有利于MNS迅速融入社區護理崗位，提高了MNS培養質量，加速了社區護理人才隊伍的建設。另借鑒美國MNS培養經驗，采用理論與實踐穿插的形式進行，以促進學生將所學理論知識與崗位實踐任務相聯系，有助于能力的強化。

3.2.3 考核內容全面，考核評價體系科學 本研究所設考核內容緊緊圍繞培養目標，包括了理論考核、臨床實踐考核、科研能力考核等多個方面。考核安排主要參考臨床規范化培訓考核計劃，考核體系科學、嚴謹，包括形成性評價與總結性評價兩大部分，兩者結合可對MNS的實踐能力進行全面、系統的考核[13]。且有利于及時對MNS臨床實踐效果進行監控，保證社區護理MNS培養質量。

3.2.4 全面緊抓培養環節，保障MNS培養質量 質量控制部分主要涉及實踐基地建設、臨床師資隊伍建設等四部分。目前，我國MNS的教育質量保障系統基本可以支持MNS的發展需求，但其臨床師資隊伍不能滿足MNS培養的要求，仍需加強建設，是社區護理人才隊伍建設中亟待解決的問題[14]。或許，采用社區護士與全科醫生補充帶教的方式可以緩解當前社區護理MNS教育過程中的部分壓力。此外，要將院校教育與臨床(社區)實踐部分整合，進一步健全領導機構與管理制度建設，完善監督管控機制與考核評估體系是不可忽視的關鍵環節，仍需不斷探索[15]。

本研究構建了社區護理MNS臨床實踐模式，并針對該方案進一步實施的環節質量等問題進行了探討，對我國社區護理MNS臨床實踐安排具有一定的參考價值，以勝任力為培養目標，可滿足社區護士的護理、管理、科研等需求，有利于提高社區護理MNS的臨床實踐能力，同時為社區護理MNS教育的發展儲備了師資，極大地促進了社區護理學科發展。此外，本研究也存在不足，即未對實踐基地及師資條件等內容作進一步探究，今后課題小組將進一步探討社區護理MNS臨床實踐基地與臨床實踐指導教師的準入標準與考核體系等系列問題。