規范化管理干預措施對住院患者靜脈治療護理質量的影響

黃 鳳，陳 香，章曉琴

(重慶市長壽區人民醫院 重慶市401220)

靜脈治療是臨床上治療疾病的主要途徑之一[1]。據統計，我國每年實施靜脈治療的患者約有50億人次，85%的護士從事靜脈輸液治療的工作時間超過75%。靜脈輸液治療在給患者帶來益處的同時，也存在技術風險和安全隱患[2]。為了認識某基層三級甲等醫院住院患者靜脈治療現狀及存在的缺陷，2016年3月24日對住院患者靜脈輸液治療開展了橫斷面調查。調查結果表明，該基層三級甲等醫院靜脈治療存在鋼針使用率高、延長管或接頭內有陳舊性積血或回血、留置針固定與維護不規范、技術管理不專業等問題。根據《靜脈治療護理技術操作規范》，該院采取了一系列針對性的干預措施，取得滿意效果。2019年4月11日，我們對住院患者靜脈治療開展橫斷面調查，結果表明，該院靜脈治療護理操作行為已明顯規范，護理技能質量明顯提高。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取某三級甲等醫院2016年3月24日靜脈輸液治療的住院患者793例(干預前)和2019年4月11日靜脈輸液治療的住院患者787例(干預后)為研究對象。干預前男402例、女391例，年齡1～91(50.3±6.2)歲；干預后男396例、女391例，年齡1～89(49.8±5.1)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 由市級?？谱o理質量控制中心靜脈治療專委會，根據《靜脈治療護理技術操作規范》所設計的靜脈治療橫斷面調查表，并通過多名專家學者反復修訂而成。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 明確問題，尋找原因 對2016年3月24日某三級甲等醫院靜脈輸液治療的住院患者開展調查，并對調查結果進行分析發現，靜脈輸液治療時輸液工具的選擇不合理、穿刺部位選擇不規范、導管的固定和導管的維護不符合標準、出現穿刺局部藥物滲出或外滲、穿刺點發紅、導管內有陳舊性積血或回血等問題。

1.2.2.2 充分發揮護理管理職能 明確“以點帶面，逐步推進，示范為先，輻射全院”的建設思路[3]；選擇臨床護理經驗豐富，穿刺技術優秀，同時具有工作責任感的護理人員成立靜脈治療專業小組[4]。各科室選擇責任心強，經驗豐富的護理人員為小組成員，根據醫院工作的實際情況，每個月開展沙龍活動，制定護理風險防范安全管理方案，規范對靜脈輸液患者的評估、輸液工具的選擇、導管固定的方法及維護、輸液結束后的沖管、封管等[5]。小組成員指導本科室護士進行靜脈治療各項操作，包括靜脈用藥配置、留置針穿刺及PICC維護、CVC維護、靜脈輸液、輸血操作等，為了解科室成員對培訓內容的掌握情況，不定期對科室成員進行抽問，院內每年開展靜脈治療護理疑難案例比賽，形成“以賽促學、以賽促改”的培訓模式[6]。

1.2.2.3 加強合理靜脈治療知識培訓 醫院內部根據中華人民共和國行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》，開展繼續教育與知識培訓；護理骨干在外學習靜脈治療新知識、新理念，回院后及時進行傳達、學習，不斷更新全院護士靜脈治療相關理論知識；培訓采取工作坊的形式，邊學習、邊練習，把“講-聽”變為“講-聽-練”，以理論和實踐相結合[7]。

1.2.2.4 強化患方的宣傳教育 根據患者治療療程的長短、藥品的性狀、靜脈條件等開展全面性風險評估，認真細致地向患者及家屬宣講靜脈輸液治療的有關知識，提高他們對靜脈治療的認識，積極配合護士工作，選擇合適的靜脈輸液工具，逐步接受鋼針“零容忍”的理念[8]。

1.2.2.5 加強監督干預 科護士長將靜脈治療作為每天下科室巡查的主要工作內容之一，護理部定期組織靜脈治療小組成員下科室督導、檢查，對存在的問題及時反饋，一對一幫助整改，并在護士長大會上開展分析討論，明確指出整改措施。

1.2.2.6 多學科協同 針對靜脈治療疑難個案，不定期組織醫院靜脈治療專家會診，協同深入探討解決方案，迅速提升靜脈治療的護理技術質量。

1.3 評價指標 比較干預前后輸液工具的選擇、鋼針輸注藥物的合理性、穿刺部位的選擇、導管的固定與維護、留置針留置天數、輸液并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 建立Excel數據庫，采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后靜脈輸液工具選擇情況比較 干預前靜脈輸液治療793例，建立靜脈通道855處，其中使用頭皮鋼針507處(59.30%)，非單次輸液使用頭皮鋼針>4 h 145處(28.60%)，外周靜脈留置針307處(35.90%)，PICC 35處(4.09%)，CVC 6處(0.70%)。干預后靜脈輸液治療787例，建立靜脈通道995處，其中使用頭皮鋼針354處(35.58%)，非單次輸液使用鋼針>4 h 32處(9.04%)，外周靜脈留置針521處(52.36%)，PICC 96處(9.65%)，CVC 24處(2.41%)。干預前后頭皮鋼針使用率、非單次輸液使用鋼針>4 h情況比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 干預前后頭皮鋼針輸注藥物合理性比較 見表1。

表1 干預前后頭皮鋼針輸注藥物合理性比較

注：與干預前比較，*P<0.01

2.3 干預前后靜脈輸液穿刺部位選擇情況比較 通過加強對護士的培訓和監督管理，穿刺部位的選擇符合《靜脈治療護理技術操作規范》標準的由干預前的79.53%上升至干預后的92.76%。見表2。

表2 干預前后靜脈輸液穿刺部位選擇情況比較(處)

2.4 干預前后靜脈輸液導管固定與維護情況比較 按《靜脈治療護理技術操作規范》要求檢查敷料更換頻率、敷料是否覆蓋穿刺點、輸液接頭未高于導管尖端、導管有陳舊性回血等，對干預前后導管固定及維護存在問題進行比較，干預前導管總例數348例，導管固定與維護不當169例，發生率為48.56%；干預后導管總例數641例，導管固定與維護不當138例，發生率為21.53%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。導管固定與維護同時存在幾種問題的情況，見表3。

表3 干預前后靜脈輸液導管固定與維護存在問題比較(處)

2.5 留置針留置時間比較 干預前外周靜脈留置針307處，留置1 d 44處(14.30%)，2～4 d 255處(83.10%)，>4 d 8處(2.6%)；干預后外周靜脈留置針521處，留置1 d 68處(13.10%)，2～4 d 427處(81.90%)，>4 d 26處(5.00%)。干預前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 干預前后靜脈輸液并發癥發生情況比較 見表4。

表4 干預前后靜脈輸液并發癥發生情況比較(處)

3 討論

3.1 頭皮鋼針使用率下降，合理性提高 中華人民共和國行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》基本原則：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥[9];當持續滴注刺激性藥物(化療藥物)、發皰劑藥品、腸外營養液、pH值<5或>9的液體或藥液，并且滲透壓>600 mmol/L的溶液等藥物時，盡量不選用頭皮鋼針和靜脈留置針，盡可能選擇PICC和CVC，避免發生滲出引起的組織壞疽。干預前頭皮鋼針使用率為59.30%，經過綜合干預，各級人員對輸液工具合理應用意識普遍增強，充分認識到靜脈治療工具合理選擇的必要性和迫切性，頭皮鋼針的不合理使用得到控制，干預后使用率下降至35.58%。

3.2 穿刺部位的選擇合理性提高 在調查中發現，本院護理人員年輕化，平均年齡32.1歲，工作年限≤5年的臨床護士占全院護士的42%，他們是靜脈輸液治療的主力軍，但他們從事臨床護理工作年限較短，缺乏工作經驗，知識欠缺，培訓不到位等。干預前的橫斷面調查發現，靜脈輸液局部穿刺部位的選擇符合規范要求的合格率為79.53%；通過培訓和綜合干預提高至92.76%。

3.3 導管固定與維護不當發生率降低 從調查資料上統計顯示，干預前導管固定與維護不當發生率為48.56%。幾年來護理部重視低年資護士的培訓，特別是采取護理工作坊的培訓，通過工作坊舉辦活動，大家將工作中存在的困惑和難題，現場解決，成效非常明顯。同時這種邊學邊做邊思考的方式，加強了護理人員對管道管理的安全意識，提升了護理人員操作技能。因此，干預后導管固定與維護不當的發生率降至21.53%。

綜上所述，通過對靜脈治療的住院患者橫斷面調查結果表明，某三級甲等醫院靜脈治療逐年規范，實行綜合的干預措施對促進患者靜脈治療安全起到了積極作用。