醫聯體模式下上級醫院對基層醫院專科護理發展的影響

(潛江市中心醫院 湖北潛江433100)

衛生部關于印發 2013 年全國衛生工作會議文件的通知中提出鼓勵“醫聯體”形式，構建醫聯體是新形勢下醫改的必然趨勢[1]。醫聯體模式下，醫院應關注重點專科創建[2]，基層護理服務需求總量快速提升，護理專業發展呈現大醫院護理專科化的發展趨勢，為了適應這種新形勢，醫聯體中基層專科護理工作需要不斷提高，提升護理服務質量[3]。我院自2016年10月加入醫聯體以來，注重護理專科的發展，同上級醫院共同制定了醫院專科護理發展方案，專科護士的培養工作實踐，通過專科護理共建，基層醫院專科護理工作取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院是一所三級乙等綜合性公立醫院，共有床位950張，設有28個護理單元。護理人員600名，男24名、女576名，平均年齡38歲；截至2018年11月，共培養專科護士65名。省級以上專科護士35名，其中12名護士長；獲得院內頒發的專科護士證書30名。專科護士的工作模式是以專科護士為核心的專科護理小組開展專科工作。

1.2 方法

1.2.1 組建幫扶管理對接小組 2016年10月總院成立由總院護理部主任任組長、3名分管護理安全、護理質量以及護理科研教學的護理部副主任組成的“幫扶管理小組”。我院由分管護理工作的副院長1名、護理部主任1名及副主任3名進行工作對接。

1.2.2 共同制定幫扶指導實施方案 由幫扶管理小組成員與我院護理部主任共同制定幫扶指導實施方案。我院護理部在2016年10月進行專科護理建設情況調研，根據實際工作情況，提出專科護理幫扶需求，與幫扶管理小組成員商討共同制定實施方案。①建立專科護士培訓機制：每年有計劃安排護理人員輪流到總院相關專科學習。②一對一幫扶指導：總院相關專科護士長、專科護士定期來進行專科培訓、護理查房、業務指導、病例討論等。③暢通溝通渠道：建立工作溝通群。

1.2.3 醫聯體模式下基層醫院專科護理小組的建立

1.2.3.1 專科護理小組組建 在分級診療服務體系的大背景下，急性病恢復期、康復期患者、慢性病患者轉向基層醫院[4]。我院護理部根據患者特點及護理需求，結合醫聯體上級醫院專科護理架構，組建本院靜脈治療、糖尿病、傷口造口、心理咨詢、腫瘤、老年社區、手術室、重癥護理、血液凈化、助產、新生兒、康復等共17個專科護理，培養發展35名專科護士，均取得省級專科護士資質證書或國家專科護士資質證書。

1.2.3.2 專科護理小組工作范疇 各專科護理小組工作范疇包括臨床教學、組織專科護理查房、開展小組科研工作、參與護理部組織的院級質量檢查、開展院內、院外護理會診、開展居家護理、延續護理、開展專科門診等工作。目前我院已經開設PICC專科門診、心理咨詢專科門診、糖尿病專科門診及傷口、造口專科門診。

1.2.4 專科護理人才培養

1.2.4.1 省級以上專科護士臨床實踐能力的培養 加強醫聯體內專科護理資源整合共享，通過護理共建、講學指導、臨床教學查房、質量督導等多種形式，建立專科護理人才培養的上下聯動協作機制。①選拔：臨床一線護士，大專及以上學歷，主管護師及以上職稱，在本專科領域從事護理工作5年及以上，每年進行護士年度評價在90分以上，具備較全面的專科理論、專科技能、應急處理與搶救能力、科研循證能力、良好的人際溝通能力。②培養形式：我院護理部定期組織專科小組成員赴上級醫院進行研修學習；定期邀請上級醫院專科護士進行專業領域的講學，及時解決專業領域的疑難問題，提高基層醫院專科護士的專科理論能力；外派專科護士參加國際、國內相關領域的學術會議；組織專科護士對院內護士進行專科培訓，提高其教學科研能力；我院護理部通過對接上級醫院優勢專科，通過臨床業務查房、臨床實踐指導、疑難病例討論等多種方式，提升專科護士實踐能力、危重患者護理能力、急救技術、疑難病例護理能力、人文關懷等方面能力。

1.2.4.2 院內專科護士培養 ①選拔：大專學歷，有5年工作經驗，輪轉過內科、外科的臨床一線護士。②專科方向：設立糖尿病專科、靜脈治療專科兩個專科方向進行培養，根據情況逐年增加院內護士專科方向。③培養：利用上級醫院優勢師資隊伍通過工作坊的形式對院內專科隊伍進行培訓，每個月進行理論培訓考核。參加專科的門診坐診跟班、院內會診跟班、社區活動跟班等，提高其臨床實踐能力。

1.2.4.3 專科護士的科研循證能力培養 ①護理科研循證工作坊：通過工作坊的形式，定期開展循證護理查房、科研知識講堂、論文讀書匯報等工作，提高專科護士科研循證能力，邀請上級醫院的循證護理專家來工作坊進行培訓。②派出專科護士參加科研循證學術會議，更新科研循證知識。③通過培訓后在臨床進行循證護理實踐，開展院內科研立項，帶著任務參加培訓，有壓力也有動力，才能更快地掌握科研循證方法，達到事半功倍的效果[5]。

1.2.5 專科護理質量持續改進 建立客觀、科學、實用的專科質量標準，不僅能有效評價護理質量，還可以促進護理質量的持續改進[6]。我院護理部與各專科小組與上級醫院專科小組對接，制定各專科護理質量標準，并結合工作實踐不斷修改、完善。目前，已經制定出靜脈治療專科護理質量標準、預防跌倒、壓力性損傷專科護理等專科護理質量標準。通過與上級醫院護理共建、講學指導、質量督導等多種形式不斷提高護理質量管理水平，夯實各專科護理質量；引進品管圈、失效模式與效果分析(FMEA)、根本原因分析(RCA)等質量管理工具，持續、科學改進護理質量。

1.3 評價方法 統計管理前(2016年10月調查統計)與管理后，即加入醫聯體后(2016年11月～2018年11月)的觀測指標。①醫院專科護理發展情況：從專科小組數量、工作內容、頻次、專科護士數量等方面進行統計。②專科護士核心工作能力評價：護理部制定“醫聯體模式下專科護士核心工作能力評價”，使專科護士明確自己的工作職責、任務。“醫聯體下專科護士核心工作能力評價”是基于對專科護士核心能力評價指標[7]進行總結、分析，歸納出專科護士應該具備的核心能力，結合我院具體情況，遵循科學性、實用性等相關原則擬定，滿分100分，包括臨床實踐能力(40分)、科研循證教學能力(30分)、管理能力(30分)3個維度、16個條目。護理部依據各條目對專科護士進行年度評價考核，考核分數≥80分為合格。③護理質量：評價指標包括分級護理、住院患者壓力性損傷、跌倒、靜脈治療，每項護理質量標準100分，>85分合格。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫聯體下醫院專科護理發展情況 醫院專科小組數量從7個增長到12個，目前院內與院外專科護士共有65名。工作內容從醫院專科護理延伸到社區護理、專家門診、專科護士義診等。

2.2 管理前后專科護士核心能力年度考核情況比較 見表1。

表1 管理前后專科護士核心能力年度考核情況比較(分，

2.3 管理前后專科護理工作質量比較 見表2。

表2 管理前后專科護理工作質量比較(分，

3 討論

3.1 醫聯體模式有利于基層醫院專科護理的發展 醫聯體建設是新時代下促進優質醫療資源縱向流動，提高醫療服務體系運行效率的有效途徑[8]。醫聯體的結盟為下級醫院輸送優質護理資源開辟了一條綠色通道，推動了二級及基層醫院護理管理的進步，提升了基層護理人員的護理水平。基層醫院人力資源不足，專科護理發展受到限制。應依托上級醫院積極培育專科護理，大力培養專科護理人才，構建適合基層醫院自身發展的專科護理品牌，夯實專科護理內涵，提升專科護理發展。

3.2 醫聯體模式下有利于提升基層醫院專科護士的核心工作能力，提升專科護理質量 專科護士核心能力的提高可以顯著提升臨床護理服務質量[9]。但對專科護士的臨床工作評價尚未形成規范、統一的體系。本院依據“專科護士年度考核評分表”對專科護士進行考核，結果顯示，專科護士在臨床實踐能力、科研循證能力及管理能力方面均顯著高于管理前(P<0.01)。上級醫院幫扶管理小組根據我院專科護士管理中存在問題及的培訓需求，每年年初制定不同的專科護理培訓計劃、實踐計劃。依據計劃安排資深的省級專科護士到基層醫院進行理論授課、護理業務查房、疑難病例討論等不同形式的培訓。將最佳、最前沿的護理實踐同質化到基層護理人員，提高了護士的臨床工作能力，同時也提高了基層醫院的專科護理質量。

3.3 存在的問題與改進建議 醫聯體對基層醫療機構起到較好的幫扶作用，但基層醫院護理人力資源不足、工作量大，專科護士在完成本職工作的同時，還要完成專科護理的學習、培訓考核、義診活動等，增加了專科護士工作壓力；同時基層醫院專科護士科研循證基礎薄弱，循證能力有待進一步提高；此外，專科護理質量的測量標準需要進一步依據基層醫院自身實際情況進行研究構建。