年齡校正的D-二聚體聯合Daniel 心電圖評分在急性肺栓塞中的診斷價值

方年新 張平 葉觀生 劉鎮威 盧偉波 吳森泉

急性肺栓塞是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支,引起的肺循環障礙綜合征,是常見的心血管系統疾病,也是常見的三大致死性心血管疾病之一［1］,是臨床常見的危重癥。該病發病率高、致死率高,臨床上誤診和漏診情況嚴重。許多病例因未被識別而導致嚴重后果,其中住院病死率為30%,經充分治療后病死率降至2%～8%［2,3］,因此肺栓塞明確診斷尤為重要。本研究選取2017 年7 月～2019 年6 月收治的158 例經年齡校正的D-二聚體陽性疑似急性肺栓塞患者為研究對象,探討年齡校正的D-二聚體聯合Daniel 心電圖評分對急性肺栓塞的診斷價值。具體內容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月～2019 年6 月收治的158 例經年齡校正的D-二聚體陽性疑似急性肺栓塞患者為研究對象,患者均具有咳嗽、氣促、胸痛等呼吸道癥狀,根據肺動脈CTA 檢查結果分為急性肺栓塞組(急性肺栓塞患者)和對照組(無急性肺栓塞患者),每組79 例。急性肺栓塞組男53 例,女26 例；年齡23～88 歲,平均年齡(59.86±17.30)歲。對照組男47 例,女32 例；年齡22～85 歲,平均年齡(59.96±16.64)歲。兩組除病情外一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均在知情理解下簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受心電圖、D-二聚體檢測及肺動脈CTA 檢查。D-二聚體在年齡≤50 歲界值為500 μg/L,＞50 歲的人群中,需進行年齡校正,即測定值+年齡×10［4］。Daniel 心電圖評分見表1。

表1 Daniel 心電圖評分

1.3 觀察指標 比較兩組Daniel 心電圖評分。通過ROC 曲線確定Daniel 心電圖評分確定診斷界值及靈敏度和特異度。

1.4 統計學方法 采用 SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Daniel 心電圖評分比較 急性肺栓塞組的Daniel 心電圖評分高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組Daniel 心電圖評分比較(,分)

表2 兩組Daniel 心電圖評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 Daniel 心電圖評分診斷是否為急性肺栓塞的ROC 曲線ROC 曲線下面積為0.832(標準誤為0.033),面積95%CI=(0.767,0.897),Daniel 心電圖評分越大診斷肺栓塞的可能性越大,最佳界值為2 分,在該處敏感性和特異度為最大,以≥2 分診斷肺栓塞的敏感性為82.28%,特異度為75.95%。見圖1。

圖1 Daniel 心電圖評分診斷是否為急性肺栓塞的ROC 曲線

3 討論

肺栓塞臨床表現為胸痛、暈厥、咯血、呼吸困難、低血壓等,但其無特異性,現僅作為診斷時的參考依據,肺動脈CTA 是目前大多數醫院診斷的金標準。病情危重無法搬運或基層醫院缺失相關設備均難以獲得CTA 檢查,腎功能差使用造影劑可能造成病情加重,懷孕、造影劑過敏等因素均導致不能進行肺動脈CTA 檢查,導致肺栓塞診斷困難延誤治療,死亡率升高。

肺動脈血栓形成后可經活化的纖溶酶水解產生特異的降解產物,稱為纖維蛋白降解產物。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產物,其質量濃度的增加反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進。因此,D-二聚體質量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要的意義,具有較高的敏感性和較好的陰性預測值,經美國食品藥品監督管理局批準,該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。目前研究發現D-二聚體質量濃度隨著年齡的增加而上升,當年齡＞80 歲時體內D-二聚體質量濃度＜500 ng/ml 的比率只有5%,由于生理現象造成了D-二聚體臨界濃度的增加。因此,D-二聚體質量濃度臨界值需要做適當的調整才能適合老年人群的篩查［5］。2018 年我國肺血栓栓塞癥(PTE)診治與預防指南推薦對D-二聚體在年齡＞50 歲的人群中,需進行年齡校正,即測定值+年齡×10,代替以往500 μg/L 的臨界值,仍具有較高的敏感性,為＞97%［6］,可使特異度提高34%～36%,但既往研究顯示其較低的陽性預測值,低風險組僅為11.2%［7］,需要引進一個新的指標提高陽性預測值。

肺栓塞患者經心電圖檢查常可見竇性心動加速及SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏等常見右心負荷增加心電圖表現,主要可能因為患者肺動脈發生血栓栓塞后往往會突發堵塞,肺動脈壓相應增高,導致右心室負荷增加,在心電圖中出現相應表現,可在一定程度上反映肺動脈血栓栓塞患者的病理生理改變。Daniel 醫生在2001 年時研究出了一個心電圖評分系統［4］,這個評分系統與PTE 患者右心受累程度上存在著一定的相關性,國內谷松濤等［8］研究發現Daniel 心電圖評分≥6 分預測非大面積 PTE 右心室功能異常的敏感性和特異度分別為89.8%和85.7%；王浩［9］發現Daniel 心電圖評分≥6 分肺栓塞患者右室舒張未期內徑、肺動脈內徑、三尖瓣反流速率及肺動脈收縮壓數值均高于對照組。

急性肺栓塞導致肺動脈管腔阻塞,肺血管阻力突然增加,肺動脈壓升高,壓力超負荷導致右心室衰竭。D-二聚體升高代表血栓形成可能,Daniel 心電圖評分和右心功能存在著一定的相關性,兩者相結合有可能提高肺栓塞診斷的特異性。本研究對具有咳嗽、氣促、胸痛等呼吸道癥狀疑診肺栓塞患者首先進行D-二聚體檢查,利用D-二聚體的高敏感性排除部分患者,然后對這部分高危患者仍不能排除肺栓塞進行心電圖檢查及心電圖評分進一步排除及確診肺栓塞,通過本研究發現肺栓塞患者和非肺栓塞患者的Daniel 心電圖評分具有顯著性差異,然后通過ROC 曲線獲知ROC 曲線下面積為0.832,＞0.70,可以作為一個診斷指標應用于臨床進行病例診斷。Daniel 心電圖評分越大診斷肺栓塞的可能性越大,統過ROC 曲線獲得最佳界值為2 分,在該處敏感性和特異度為最大,以≥2 分診斷肺栓塞的敏感性為82.28%,特異度為75.95%。心電圖檢查經濟、易獲、可重復,在各級醫院和各種患者中均無禁忌,在臨床上容易獲得,Daniel 心電圖評分簡便易行。通過本研究發現Daniel 心電圖評分≥2 可考慮肺栓塞診斷,其特異度為75.95%,臨床上找到一種方便、快捷、經濟、可靠的方法診斷肺栓塞,方便在臨床推廣尤其適合基層醫院或病情危重無法搬運難以獲得大型檢查設備及因腎功能或懷孕存在檢查禁忌時。

綜上所述,對疑診肺栓塞患者行D-二聚體檢測及心電圖檢查,然后進行心電圖評分,可以有效預測及診斷肺栓塞。但本研究樣本量較小,且未納入臨床高度可能性直接進行肺動脈CTA 患者以及年齡校正的D-二聚體陰性患者,可能出現數據偏倚,對此部分患者可否運用此研究有待進一步擴大研究范圍進行驗證。如果臨床其他疾病難以解釋患者,可獲得CT 檢查且無肺動脈CTA 檢查禁忌患者仍積極推進肺動脈CTA 檢查排除,對單次肺動脈CTA 仍無法確診患者可以進行臨床進一步隨訪觀察,也可以通過心電圖了解其Daniel 心電圖評分預測肺栓塞的可能,便于其后面進行肺動脈CTA 等大型檢查。