基于自立支援照護理念的養老機構輕度失能老人飲水干預研究

張虹，沈軍，喻秀麗，劉玥

失能老人由于肌肉質量下降、腎功能降低、身體和認知障礙、口渴變鈍和多藥治療，發生脫水的風險較高[1]。研究表明，養老機構20%～30%的失能老人處于慢性輕度脫水狀態，脫水會增加其死亡率、發病率和致殘率[2-3]。飲水作為預防脫水的有效措施，對改善失能老人健康、功能狀態具有重要意義，充足的飲水對預防泌尿系統感染、呼吸道感染、便秘、跌倒和認知障礙的發生有較好效果[4-5]。目前我國養老機構失能老人飲水護理多為經驗總結，且存在失能老人擔心多飲水導致如廁頻率增加、飲品選擇及飲水機會少；護理人員飲水知識及意識不夠等問題，飲水干預水平有待提升。在老齡化背景下，隨著我國家庭結構以及養老觀念的逐漸轉變，更多失能老人入住到養老機構，亟需建立養老機構失能老人飲水干預方案。自立支援照護理念強調從飲水、飲食、運動和排泄4項基礎護理入手，鼓勵老年人自主自立，避免人為過度護理[6]。本研究基于自立支援照護理念，構建養老機構失能老人飲水照護模式，旨在促進失能老人充足飲水，降低飲水不足的危害，提高失能老人的照護質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年4～10月采用便利抽樣法，選取重慶醫科大學附屬第一醫院青杠護養中心失能老人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，至調查之日已在本機構居住≥6個月；日常生活活動能力(ADL)巴氏指數(Barthel Index，BI)評分存在生活自理能力受損；意識清楚，溝通無障礙；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在限水性疾病、精神疾病、臨終期、重度認知功能障礙無法配合調查者。分組方法:為避免同樓層沾染，以樓層為單位抽簽，每2層樓作為一組的樣本池，按納入排除標準抽取研究對象，其中護養中心A棟4樓及B棟3樓50例失能老人分為對照組，護養中心A棟5樓及C棟4樓50例失能老人分為觀察組。觀察組干預過程中脫落1例，有效資料者為49例。本研究中失能老人患慢病包括高血壓、冠心病、腦血管病及糖尿病。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1飲水干預方法

對照組采用常規飲水干預，照護團隊為本單元全體人員，包括醫生2人、護士2人、護理員6人、營養師1人、康復師1人、心理咨詢師1人、社工2人，共15人。由護士協調各學科成員對失能老人飲水干預進行綜合評估及個性化飲水措施設計，護理員實施飲水干預措施并記錄飲水干預效果。每日晨起及三餐后(4個時間段)由護理員統一組織并督促失能老人飲水，鼓勵失能老人利用殘存功能自主飲水，如偏癱失能老人利用健側手飲水，不能自主飲水的老人，由護理員協助飲水，其余時間失能老人可自由選擇飲水；飲品種類、飲具等尊重失能老人的選擇偏好，飲水量要求達到1 500 mL/d[6]。由當班護理員記錄老人飲水量。觀察組具體措施如下。

1.2.1.1成立干預小組 小組成員由醫生、護士、護理員、營養師、康復師、心理咨詢師、社工各1人及老年護理方向研究生2人，共9人組成。正式干預前由2名外請老年護理專家集中4次對干預小組成員進行規范化飲水照護培訓，培訓內容包括理論知識講解和體驗式教學兩方面。理論知識包括失能老人身體機能及吞咽特點、正確評估每日飲水量及記錄飲水量的方法等。體驗式教學包括護理員角色扮演失能老人飲水體驗，并進行體驗分享，考核合格后進行干預研究。

1.2.1.2飲水照護規范流程的制訂 由研究者參考相關文獻及借助已有的研究[6-9]，并在2名老年護理專家的指導下，對原飲水措施與指標進行補充和完善，細化飲水照護措施，使其具有指向性、可操作性，措施可評估，具體見表2。

表2 養老機構失能老人飲水照護流程

1.2.1.3飲水照護規范措施的實施 ①由干預小組在干預前、干預3個月、干預6個月及動態變化時對失能老人的認知、情緒及功能狀態進行綜合評估。②根據失能老人身體狀況及Gaspar[7]研發的由身高、體質量組成的飲水量Nomogram圖譜確定其飲水目標。③飲品及飲具根據失能老人口腔吞咽狀況及個人偏好選擇。④每周組織1次飲水知識小講座，由2名干預小組成員對失能老人進行飲水知識講解，讓其逐漸知曉飲水對其身體機能的影響；所有護理員參加。⑤護理員在晨起及三餐后定時鼓勵及督促失能老人自主飲水，并通過節慶或生日組織小型餐會，完成個性化運動鍛煉計劃等增加飲水機會。⑥通過設立飲水量積分榜提升飲水積極性。⑦在干預措施實施過程中，強調護理員始終堅持排泄優先原則，減輕失能老人飲水負擔。⑧若失能老人拒水，護理員報告干預小組，由干預小組查找和分析拒水原因，進一步修訂飲水措施。

1.2.2評價方法 ①飲水量。包含純凈水、茶飲、牛奶、湯水等飲品中水量，不包括食物及代謝中的水[6]。統計和計算兩組干預前、干預3個月、干預6個月3個時間點最后1周飲水均值。②脫水并發癥。本研究將泌尿系統感染、便秘，血漿滲透壓3項指標作為脫水并發癥納入計算，評價標準參照相關文獻[10-12]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行錄入與分析，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組干預前后飲水量、血漿滲透壓及泌尿系感染、便秘發生率比較，見表3。

表3 兩組失能老人干預前后觀察指標組間及組內比較

注：*P<0.05，P<0.01。

3 討論

有研究顯示，失能老人生活自理能力下降，飲水積極性不高，同時存在過度照護的情況[13]，加重了老人飲水的依賴性。在養老機構，護理人員配置較為緊張，加之其飲水知識缺乏，較少有意識地主動為老人提供飲水；失能老人一方面口渴感變鈍；另一方面擔心飲水后增加如廁頻率及護理員工作量，或獲得飲品不便等[14]原因，飲水量常常不夠。常規照護過程中，雖有飲水量的規定，但在實施過程中缺少衡量標準，僅憑老人口述和護理員經驗判斷，仍有部分失能老人處于慢性輕度脫水狀態。本研究在充分分析常規照護中飲水量不足原因后，基于自立支援照護理念，制訂“養老機構失能老人飲水照護流程”，包括綜合評估、個性化飲水設計、自主自立飲水措施及動態反饋飲水效果四大步驟，較好地補充和細化了原飲水照護環節，從評估開始，到效果檢查，將鼓勵失能老人自主自立貫穿始終；摒棄所謂的日飲水量1 500 mL的金標準，制訂根據失能老人的身高、體質量及飲食偏好的個體化飲水量和飲品，極大地增加了失能老人飲水的興趣及飲水量。同時，對全體工作人員和失能老人進行了飲水相關知識及其作用機制的培訓，有效提高了醫護人員及失能老人飲水認知，有效地保障了飲水規范流程的實施。本研究將血漿滲透壓設置為主要觀察指標，依據為血漿滲透壓是評估機體水合狀態的可靠指標[15-16]，和血漿滲透壓變化對老人的重要意義(在295～300 mmol/L具有脫水傾向，大于300 mmol/L為脫水[12]，而脫水會增加失能老人死亡率、發病率和致殘率)。表3示，干預后觀察組飲水量顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，干預后6個月滲透壓也有明顯改善，與相關研究結果[17]類似。提示本飲水干預模式具有較好的操作性和良好的實施效果。

有研究顯示，飲水與泌尿系統感染、便秘發生具有相關性[15-16]，但本研究中，輕度失能老人的泌尿系感染、便秘兩組發生率差異無統計學意義(均P>0.05)。分析原因，可能與本研究對象為醫養結合機構入住者，常規工作中醫護人員對泌尿系統感染及便秘的預防十分重視，在知識教育、防范措施方面有特別嚴格的制度，同時失能老人獲得的防護信息較多，防護意識增加，使基線水平較好有關。

綜上所述，本研究基于自立支援照護理念構建了養老機構輕度失能老人規范化飲水流程，經實施，有效提升了老人飲水量，從而改善了血漿滲透壓。后期需開展進一步深入研究，不斷完善該流程，提升輕度失能老人照護質量。