癡呆老年人友好化環境設置最佳證據總結

王軼，李立玉，武杰，田雙月，王志穩

老齡化加速發展使癡呆老年人的數量逐年上升。國際阿爾茨海默病協會2018年報告顯示，全球癡呆老年人約5 000萬人，預計到2050年增至1.52億[1]。截至2018年，我國60歲以上人口中癡呆老年人為950萬人[2]。隨著疾病進展，癡呆老年人的認知功能、判斷能力及對環境的適應能力下降，嚴重影響其日常生活活動、社會參與及生活質量[3-4]。有研究顯示，不恰當的環境刺激可為老年人帶來不安全感，甚至誘發激越行為[5-6]。此外，隨著病情逐漸加重，老年人對周圍事物的判斷能力及自我保護能力進一步減退，居住環境中的一些安全隱患容易增加各種意外傷害的發生[7-8]，如跌倒、走失等。而恰當的物理環境則可以減輕癡呆老年人的精神行為問題，保證老年人安全。中國老年醫學學會認知障礙分會頒布的中國認知障礙患者照料管理專家共識(下稱認知障礙管理專家共識)[9]指出，應為認知障礙老年人設置友好化的居住環境，并確保環境的安全性、穩定性和熟悉性，提供定向線索及個性化感官刺激。因此，針對癡呆老年人設計的居住環境對疾病進展、治療及生活質量具有重要意義。本研究旨在通過系統的證據檢索、質量評價、證據提取和分級，總結有關癡呆老年人居住環境安全設置方面的最佳證據，為其提供科學、可操作性的實踐指導，及時發現環境設置中的問題，進而改造環境，使之更適合癡呆老年人居住。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 ①癡呆老年人相關文獻檢索。以“癡呆，認知障礙，認知癥，阿爾茨海默，失智”“指南，規范，共識，意見”為中文檢索詞；以“dementia，AD，Alzheimer”“guideline，consensus，best practice，re-commended practice”為英文檢索詞。②環境相關文獻檢索。以“環境，建筑，輔助技術，癡呆單元”“系統評價，Meta，元分析，薈萃分析，系統綜述”“隨機對照試驗，對照試驗，類實驗性研究，隊列研究，描述性研究”為中文檢索詞；以“physical environment，built environment，residential environment，living environment，environmental intervent，environmental modificat*，home modificat*，environmental adapt*，environmental change，environmental design，architectural design，interior design，facility design，therapeutic design，design intervent*， homelike，home-like”“systematic review，meta”“controlled clinical trial，randomized controlled trial，cohort study，descriptive study”為英文檢索詞。③數據庫。分別檢索醫脈通、中國指南文庫、美國指南網(NGC)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家臨床醫學研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)等指南庫；美國心理協會(APA)、美國老年學學會(AGS)、阿爾茨海默癥協會(AA)、歐洲神經學會(EAN)、澳大利亞阿爾茨海默癥協會(AA)等專業學會網站；PubMed、CNKI、萬方數據庫，以及The Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Environmental Sciences and Pollution Management、SinoMed等數據庫。檢索時限為建庫至2018年8月31日。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為癡呆老年人；②含癡呆老年人居住環境設置相關的明確的推薦建議、干預因素；③文獻類型為指南、系統評價、證據總結、最佳實踐信息手冊、推薦實踐和專家共識；④文種限中文或英文。排除標準：①重復發表或翻譯版本；②無法獲得全文的文獻摘要；③處于研究計劃書階段或以包含在指南的系統評價；④已有更新的版本。

1.3證據評價標準 ①臨床實踐指南評價。采用英國2012年更新的臨床研究與評估工具(AGREEⅡ)對臨床實踐指南進行評價[10]，將指南的推薦分為A、B、C 3級。②系統評價的評價。采用質量評估工具(AMSTAR)[11]對系統評價進行質量評價，共11個評價項目，對每個條目作出是、否、不清楚、不適用的判斷，并經小組討論，最終對該系統評價作出是否納入的結論。③專家共識評價。采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institutions)循證衛生保健研究中心標準[12]對專家共識進行評價，共6個條目，每個條目按照是、否、不清楚、不適用進行判斷。④其他。證據總結、推薦實踐、最佳實踐信息手冊追溯到證據的原始文獻，依據文獻類型采用相應的質量評價標準。

1.4證據質量的評價過程 所有文獻均由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行評價，若遇分歧，與第3人討論，最終決定納入或排除。當不同來源的證據結論沖突時，遵循循證證據優先，高質量證據優先，近期發表優先，國內指南優先的原則。

2 結果

2.1文獻檢索結果及一般特征 通過對上述電子數據庫進行檢索，共納入文獻18篇，包括指南6篇[13-18]，專家共識1篇[9]，系統評價11篇[19-29]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=18)

2.2評定者間一致性檢驗 對2名指南評價員評價結果進行一致性檢驗，結果6篇指南[13-18]的ICC依次為0.998、0.983、0.955、0.988、0.997、0.999，均P<0.01。顯示評價者間一致性較好。

2.3納入文獻的質量評價 6篇指南[13-18]的質量評價均為B級。1篇[9]專家共識，除條目6“所提出的觀點與以往文獻有不一致的地方？”評價為“否”外，剩余5個條目均評價為“是”，顯示質量較好。11篇系統評價[19-29]存在的方法學質量問題是未考慮灰色文獻、未列出排除研究的清單，所得結論未合理考慮到納入研究的方法學質量、未討論發表偏倚對研究結果的影響等。其中4篇[19，21，28-29]為高質量，6篇為中等質量[20，23-27]，1篇[22]為低質量。

2.4證據描述及匯總 形成17條最佳證據總結，其中安全性4條、穩定性和熟悉性3條、定向線索3條、感官刺激7條。參照相關標準[30]將證據劃分為1～5級；根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。見表2。

3 討論

隨著認知能力的不斷減退，癡呆老年人對環境的適應能力逐漸下降。因此，為老年人提供友好化環境是癡呆老年人健康管理不可或缺的重要內容。本研究通過系統檢索與評價，共納入18篇文獻，文獻發布時間為2006～2018年，主要來自英國、美國、澳大利亞等指南制訂組織或學術機構。納入的6篇指南均為權威指南制訂機構或醫學團隊制訂，整體質量較好，均為B級推薦。存在的主要問題包括形成推薦建議時未充分考慮對健康的益處，不良反應的危險；未充分描述指南在應用時的促進與障礙因素；未充分描述推薦建議應用時潛在的相關資源，未提供監督和/或審計標準等。納入系統評價11篇，納入的大部分研究證據質量尚可，主要存在的問題是：納入標準中未明確寫出是否包括了文獻的發表狀態，如灰色文獻；未提供排除研究的列表清單；未評估發表偏倚的可能性。1篇專家共識未分析提出的觀點與過去觀點的異同。

表2 癡呆老年人友好化環境設置相關證據總結

本研究從最終納入的文獻中提取17條最佳證據，包括安全性、穩定性和熟悉性、定向線索、感官刺激。①在環境安全性方面，環境改造能改善癡呆老年人的漫游行為[31]。有指南推薦在家安裝復雜或不方便打開的門鎖是可行的[14]。隱藏出口/門把手或安裝安全門把手或偽裝門可避免老年人走失[13，15]。此外，還可使用電子產品來預防老年人外走，如門窗感應器、遠程報警器、電子定位裝置等。研究顯示，12.5%的家庭危險品管理不當[8]，增加了老年人自傷或傷人的風險。因此，應加強對居住環境中危險物品的存放與管理。②在穩定性與熟悉性方面，研究顯示[25]，突然改變居住的物理環境可增加認知障礙老年人的精神行為問題。因此，NICE指南[18]及3篇系統評價[22，24-25]推薦在環境中多擺放老人熟悉或喜歡的物品，盡量避免改變住所或布局。③在定向線索方面，由于癡呆老年人定向力逐漸減退，可能會有找不到廁所、臥室、廚房等問題。因此，指南及專家共識中指出，居住環境應能幫助癡呆老年人定向，如在臥室、客廳及餐廳等活動區域放置能清晰顯示時間、日期的鐘表和日歷，幫助老年人辨認時間[9，17-18]；放置顯示當前季節的圖片或植物，來幫助老年人辨別時間和季節；餐桌顏色對比鮮明能改善老年人的就餐能力，提高食物和液體攝入量[23，27，29]。④在感官刺激方面，由于認知功能退化及病恥感存在，癡呆老年人的日常生活和外出活動受到影響，導致外界刺激缺乏。活動及就餐區域維持明亮而均勻的光線；可擺放色彩明亮的照片、圖片、壁畫及花草，增加室內的感官刺激[9，16，23，26]。多項系統評價發現，播放音樂等能有效緩解癡呆老年人焦慮、抑郁等不良情緒，改善攻擊行為問題[19-20，26]。長期臥床不能外出的老年人，可用錄音或投影的方式，讓老年人聆聽來自自然界的聲音，如鳥叫聲、海浪聲等。在觸覺刺激方面，可提供仿真娃娃或老年人喜歡的寵物[9]；擺放不同的紋理編織物來增加空間的感官變化[17]，如沙發上的針織物或軟墊，或裝有海綿、沙子等帶來不同觸覺感受的物品。

4 小結

本研究從安全性、穩定性與熟悉性、定向線索、感官刺激4個方面，總結了目前癡呆老年人居家環境設置的最佳證據，為癡呆老年人提供了科學、規范的環境設置規范，使之更適應癡呆老年人的能力下降，進而減輕其精神行為問題，提高生活質量。但可能是因為環境干預因素復雜，也可能與癡呆疾病及其導致的倫理因素有關，現有的研究大多屬于非隨機對照研究、類實驗性研究及描述性研究，因此所提取內容的證據等級及推薦級別不高，今后尚需在循證方法的指導下，開展高質量的干預性研究，為制定適宜我國國情的癡呆老年人友好化環境設置指南提供證據。建議養老機構或居家老年人在進行證據轉化時，結合各自的環境特點，選擇個性化的環境設置方案。