慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者癥狀群及其影響因素研究

楊珍嬌，崔妙玲，張小芳，譚桂蓉

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary，AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)進展中的急性階段，是患者入院的最常見原因[1-2]。Wang等[3]于2012年6月至2015年5月選取我國10個省市自治區20歲及以上人群(57 779人)進行橫斷面調查，其中COPD的患病率為8.6%，40歲以上人群為13.7%，60歲以上人群超過27.0%，且病死率、致殘率高，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經濟負擔。多項研究指出患者常同時經歷多種癥狀，且癥狀間相互協同、強化，形成癥狀群[4-5]，對患者的生活質量、功能狀態、心理狀況等造成負性影響[6-7]。因此，有學者提出，醫護人員應關注癥狀群的評估，從癥狀群視角對患者進行癥狀管理[8]，以改善患者預后。然而，國內癥狀群相關研究聚焦于癌癥領域，COPD癥狀群研究較少，且局限于描述癥狀群的組成，對癥狀群的相關影響因素分析不足。本研究對COPD患者的癥狀群進行調查，并探討癥狀群嚴重度的影響因素，以期為制定針對性的癥狀群管理措施提供思路。

1 對象與方法

1.1對象 獲得醫院倫理委員會審批后，選取2018年5月至2019年8月在廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科住院的AECOPD患者137例。納入標準：①診斷符合中華醫學呼吸病分會2013年修訂的COPD診治指南[9]，肺功能分級(GOLD分級標準)為1～4級；②意識清楚，理解表達能力正常；③年齡18～80歲；④明確自身病情，自愿參加本研究。排除標準：①合并自身免疫性疾病、神經系統等原發性疾病及精神病、老年癡呆；②有智力障礙、認知損害。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表，由研究者自行設計，內容包括一般人口學資料如年齡、性別、居住地、居住情形、文化程度、月收入、體重指數(BMI)、吸煙等；疾病相關資料如病程、肺功能分級、呼吸困難分級、合并疾病等。②改良呼吸困難指數分級(the Modified Medical Research Council，mMRC)[9]，評估患者呼吸困難程度，根據患者在步行或上樓時引起呼吸困難的活動強度被分為5個等級：0級，只在劇烈活動時才會感到呼吸困難；1級，在平地急行時，爬樓梯或爬斜坡時會感到呼吸困難；2級，由于呼吸困難，比同齡人步行慢，或以自己的速度在平地上行走時，需要停下來呼吸；3級，在平地上步行100 m或走幾分鐘后需要停下來呼吸；4級，因為呼吸困難而不能出門，或穿脫衣服時氣短。③修訂版記憶癥狀評估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale，RMSAS)[10-11]，由記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)修訂而來，評估COPD患者過去1周19種生理和心理癥狀發生的頻繁程度、嚴重程度及困擾程度。既往癥狀無，計為0分；癥狀有，其頻繁程度和嚴重程度采用Likert 4級評分，頻繁程度分為極少、有時、頻繁、幾乎持續出現依次為1～4分，嚴重程度分為輕度、中度、重度、很嚴重依次為1～4分；困擾程度采用Likert 5級評分，從完全沒有、少許、有一些、較多、很多依次為0～4分。癥狀得分越高，表明癥狀發作越頻繁、程度越嚴重、困擾越大。

1.2.2資料收集方法 由本研究者于醫院HIS系統了解患者入院情況，于患者入院第2天進行調查。征得科室護士長及主任同意后，進入病房向患者解釋調查目的及要求，獲得患者同意并簽署知情同意書，當場發放問卷，采用統一指導語，待患者填寫完畢現場檢查，查遺補漏直至完整后收回；發放137份，均有效收回。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行資料錄入和分析。采用統計描述分析、秩和檢驗、主成分因子分析及多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，對情感癥狀群及呼吸功能癥狀群得分行殘差分析[12]，殘差服從正態分布，符合多元回歸分析條件。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1AECOPD患者一般資料及疾病情況 137例患者，男116例，女21例；年齡48～80(67.35±7.37)歲；BMI 11.75～36.01(21.58±3.63)。居住地：城鎮72例，農村65例。文化程度：小學以下48例，初中46例，高中以上43例。吸煙情況：從不吸煙32例，已戒煙85，吸煙20例。合并疾病包括冠心病、心力衰竭、高血壓病、2型糖尿病、肺炎、支氣管擴張、肺癌、營養不良、貧血、結核、前列腺增生共11種，本組患者合并疾病0～11(3.41±1.93)種，其中無合并疾病6例，1種16例，2種24例，≥3種91例。其他資料見表3。

2.2AECOPD患者相關癥狀發生率及嚴重度 見表1。

2.3癥狀群的探索性因子分析 參考以往的研究[10]，將發生率≥25%的12個癥狀進行因子分析，采用主成分分析結合方差最大旋轉法進行探索性因子分析，提取出特征值≥1的因子，因子載荷≥0.4的癥狀組成癥狀群。KMO值為0.816，且Bartlett球型檢驗，近似χ2=579.191，P=0.000，說明適合做探索性因子分析。最終得出2個癥狀群，見表2。

表2 AECOPD患者癥狀成分載荷矩陣

2.4不同特征AECOPD患者癥狀群嚴重度得分比較 13項因素中，不同性別、年齡、BMI、居住地、文化程度、吸煙6項，2個癥狀群嚴重度得分，差異無統計學意義(均P>0.05)，另7項有統計學差異的項目，見表3。

2.5AECOPD患者癥狀群嚴重度影響因素分析 以2個癥狀群嚴重度得分為因變量，以各自單因素分析中有統計學意義的項目為自變量進行多元線性回歸分析。結果1：月收入(0～元=1，1 000～元=2，2 000～元=3，3 000～元=4，≥5 000元=5)、肺功能分級(1級=1，2級=2，3級=3，4級=4)、呼吸困難分級(≤1級=1，2級=2，3級=3，4級=4)進入情感癥狀群方程；R2=0.220，調整R2=0.203；F=12.539，P=0.000。結果2：肺功能分級、病程(<1年=1，1～年=2，6～年=3，>10年=4)、合并疾病種數(0～3種=1，4～11種=2)進入呼吸功能癥狀群回歸方程，R2=0.225，調整R2=0.207；F=12.849，P=0.000。具體見表4。

3 討論

3.1AECOPD患者的癥狀發生率及嚴重程度 本研究顯示，AECOPD患者因疾病以及各種治療，以致經歷呼吸困難、精力缺乏、焦慮等多種癥狀，與國外的多項研究[5，10，13-14]結果相似。我國李艷玲等[15]研究也顯示COPD患者常同時經歷多個癥狀，其中精力缺乏是發生率最高的癥狀，而氣促、昏昏欲睡、咳嗽、手腳麻木刺痛、口干也是患者最常經歷的癥狀。然而，在本研究中除了COPD典型癥狀咳嗽、氣短發生率、嚴重程度高外，患者的情緒癥狀，如悲傷，煩躁和緊張的發生率也很高，且程度嚴重，這可能是因為本研究納入的研究對象為急性加重期患者，合并癥多，且疾病反復發作，病情嚴重，因而心理癥狀發生率及嚴重程度都較高。有研究顯示，COPD患者中女性比男性患者更容易產生負面情緒[16-17]，而本研究結果顯示男性COPD患者的負面情緒癥狀發生率及嚴重程度均較高，因而在臨床工作中我們應不僅僅只是關注女性COPD患者，應同樣關注男性COPD患者的情緒癥狀，積極做好癥狀的評估及管理。

表3 不同特征AECOPD患者癥狀群嚴重度得分比較 分，M(P25，P75)

注：*P<0.05，**P<0.01。

表4 癥狀群嚴重度影響因素的多元線性回歸分析

3.2AECOPD患者癥狀群 本研究采用探索性因子分析的方法，發現AECOPD患者主要存在兩大癥狀群：情感癥狀群、呼吸功能癥狀群。情感相關癥狀群包括感到緊張、感到悲傷、煩躁、擔憂、難以入睡、注意力不集中、看起來不像自己7種癥狀；呼吸功能癥狀群包括氣短、口干、精力缺乏、咳嗽、昏昏欲睡。本研究中情感癥狀群中包含的7種癥狀，與Lim等[6]、李艷玲等[7]研究結果相似，而與Park等[5]的研究不同，Park等[5]研究結果顯示呼吸困難、疼痛和情緒相關的癥狀為同一癥狀群。而與之前的研究不同[5-7]的是，先前的研究同為運用探索性因子分析提取患者的癥狀群，然而COPD典型癥狀(氣短、精力缺乏、咳嗽)未被歸在同一集群中，而本研究結果顯示這些癥狀同屬于呼吸功能癥狀群，這可能是由于使用的癥狀評估工具不同所致，今后仍需增大樣本量進一步驗證，從而明確COPD患者特有的癥狀群。

3.3AECOPD患者癥狀群嚴重度的影響因素

3.3.1情感癥狀群嚴重度的影響因素

3.3.1.1肺功能分級 目前，肺功能分級對情感癥狀群是否有影響結論尚不統一。本研究多元線性回歸分析結果顯示，肺功能分級是AECOPD患者情感癥狀群的影響因素，肺功能分級越高患者情感癥狀群的嚴重程度也越高，與Lim等[6]研究結果不同，但Matte等[18]的系統評價表明有2/3的COPD患者抑郁患病率與肺功能嚴重程度分級有關。肺功能分級是診斷和評估COPD疾病嚴重程度的金標準，本研究中肺功能3級、4級的患者共占74.5%，大多數患者病情嚴重，這可能進一步引發并加重了患者的情感相關癥狀。因此，護理人員應聚焦于肺功能較差的患者，密切關注其身心癥狀并對其進行綜合護理干預，從而改善患者癥狀，提高其生活質量。

3.3.1.2呼吸困難分級 mMRC分級是GOLD 2016版推薦的評估COPD患者呼吸困難癥狀的重要指標[19]，與肺功能水平相關[20]。本研究結果顯示，mMRC分級是情感癥狀群的影響因素，呼吸困難分級越高，呼吸困難嚴重程度越大，情感癥狀群嚴重程度越大。姚文飛等[21]研究表明，AECOPD開展呼吸訓練、運動訓練等早期肺康復干預，可有效提升患者對呼吸困難的主觀感受，改善患者的癥狀，但患者的運動依從性較差。因此，護理人員應做好健康宣教，告知患者運動康復的益處，提高其康復依從性，促進肺康復，從而減輕患者的情感相關癥狀嚴重程度。

3.3.1.3月收入 多元回歸分析結果顯示，患者的月收入影響情感癥狀群的嚴重程度，與Lim等[6]的研究結果相似。住院和疾病急性加重是COPD醫療費用的主要來源，而COPD反復急性發作又需反復住院，導致了患者沉重的經濟負擔[22]。有研究調查發現COPD患者年人均疾病直接經濟負擔為20 107元[23]，而本研究中46%的患者月收入在2 000元以下，經濟水平低下，而疾病醫療費用遠遠超過患者的個人月收入，因而其對患者癥狀群嚴重程度的影響也不言而喻。因此，醫護人員應多評估經濟水平低患者的癥狀，及時給予管理；同時，政府應加大對醫保的投入力度，全面提高醫保的覆蓋率及報銷額度，以最大限度地減少COPD患者的經濟負擔，從而減輕患者的癥狀負擔。

3.3.2呼吸功能癥狀群嚴重度的影響因素

3.3.2.1肺功能分級 表4顯示，肺功能水平影響患者呼吸功能癥狀群的嚴重程度，患者的肺功能越差，由肺功能下降所引發的呼吸功能癥狀群的嚴重程度越高，與Lim等[6]等研究結果不同。Lim等[6]的研究結果顯示肺功能分級與呼吸功能癥狀群無關，而Kim等[24]研究也報道呼吸困難與肺功能分級不相關，也就是說肺功能嚴重下降的COPD患者可能不會報告呼吸困難，相反，肺功能輕度下降的患者可能會出現呼吸困難。提示在臨床工作中我們既要關注COPD患者的客觀性指標，也要重視患者的主訴癥狀，在癥狀管理的過程中根據患者的具體情況，提前感知患者的癥狀群，繼而制定針對性的癥狀群干預策略。

3.3.2.2病程 本研究顯示，病程是AECOPD患者呼吸功能癥狀群嚴重程度的影響因素，與張娜[25]研究結果相似。分析其原因可能是由于隨著發病時間的延長，患者呼吸功能、活動耐力等水平顯著降低，再加上疾病反復發作頻繁入院治療，使患者忍受著生理和心理的雙重煎熬，因而患者的癥狀不斷加重。而病程>5年的患者，可能是由于病程延長，患者對疾病的知識有了一定的了解，癥狀早期識別和管理的能力有所提高，因而呼吸功能癥狀群癥狀嚴重程度相較病程較短者更輕。這提示，醫務人員在管理病程較短的患者時，應向患者強調氣道吸入藥物治療、肺康復、氧療等的措施對控制疾病癥狀以及延緩疾病進展的重要性；而對于病程較長的患者，應鼓勵患者運用自身的知識和技能應對疾病產生的不適癥狀，增強患者疾病癥狀自我管理的信心，從而減少急性加重再入院次數。

3.3.2.3合并疾病種數 本研究顯示，合并疾病種數影響患者的呼吸功能癥狀群的嚴重程度，隨著合并疾病種類的增多，患者的癥狀群嚴重度水平增高。本研究發現AECOPD患者多數多病共存，有95.6%的患者至少患有1種合并疾病，而合并疾病種數越多，病情往往更錯綜復雜；且AECOPD患者多為老年患者，年齡越大，機體免疫力越差，由此可能導致癥狀更嚴重。提示在臨床工作中，醫護人員應對存在合并疾病的COPD患者給予重點關注，加強對合并癥復雜患者的癥狀早期識別及干預，既重視患者的癥狀改善及預后，也關注其合并疾病的診治及預防，最終達到提高患者生活質量的目的。

4 小結

本研究顯示，AECOPD患者癥狀經歷復雜，以情感癥狀群和呼吸功能癥狀群的形式出現。患者癥狀群嚴重程度受月收入、肺功能分級、呼吸困難分級、合并疾病種數及病程的影響。基于此，臨床醫護人員應重視COPD患者“癥狀群”現象，加強對癥狀嚴重患者的管理，并在癥狀群的影響因素中尋找到能夠預測癥狀群發生及嚴重度的預測因子，以期更好地管理癥狀，減輕患者痛苦。以證據為導向的癥狀群管理是未來管理COPD癥狀的方向，應綜合分析癥狀群的相關影響因素及發生機制，基于循證構建COPD患者癥狀群的綜合干預方案，真正發揮癥狀群管理的優勢，從而減輕患者的癥狀負擔，提高其生存質量。