預(yù)防肝移植患者肺部感染的集束化護(hù)理管理

劉紅艷，唐靜，周黎，田琴

肝移植是終末期肝病最有效的治療手段，隨著移植技術(shù)不斷提高及新型免疫抑制劑的使用，肝移植術(shù)后患者生存率較以往有大幅度提高，但移植術(shù)后感染尤其是肺部感染仍是肝移植最常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為肺部感染的高發(fā)期，其中7 d內(nèi)發(fā)生率高達(dá)70%[2-3]。因此，在肝移植圍術(shù)期采用有效的肺部感染管理對保障患者生命安全具有重要意義。我院器官移植研究所通過循證肝移植肺部感染產(chǎn)生的原因和預(yù)防措施，制定并實(shí)施集束化護(hù)理管理策略，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年11月本研究所收治的肝移植患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有肝移植手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前無肺部感染及心肺系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；意識清楚能配合完成相關(guān)治療、護(hù)理工作；知情同意參加本研究，并在術(shù)前簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病情危重或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不能配合干預(yù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間死亡。將2016年12月至2017年11月符合標(biāo)準(zhǔn)的116例患者作為對照組，最后102例(排除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡14例)完成研究；將2017年12月至2018年11月符合標(biāo)準(zhǔn)的129例作為觀察組，最后120例(排除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡9例)完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組均接受同種異體肝移植手術(shù)治療。對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理；觀察組實(shí)施預(yù)防肺部感染集束化策略，具體如下。

1.2.1成立專案小組，確認(rèn)管理機(jī)制 專科護(hù)士長擔(dān)任專案小組組長，組成具有豐富肝移植護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師4名及肝移植組醫(yī)生1名為組員的專案小組。參照《肝臟移植》肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中的肺部感染癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難)、體征(雙肺或一側(cè)肺可聞及干、濕啰音)、X線攝片檢查結(jié)果(肺紋理增粗、滲出性病變，伴或不伴有胸腔積液)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常)設(shè)立肺部感染監(jiān)測表。通過頭腦風(fēng)暴法分析肝移植術(shù)后患者預(yù)防肺部感染的薄弱環(huán)節(jié)，參考相關(guān)專家共識、治療指南等內(nèi)容[5-11]，進(jìn)行資料的篩選、分析、整合后結(jié)合我中心肝移植患者特點(diǎn)，制定集束化護(hù)理管理策略。①加大健康教育力度。制作肝移植患者預(yù)防肺部感染宣教單和視頻，內(nèi)容涵蓋預(yù)防肺部感染的知識，如有效咳嗽、咳痰、深呼吸等方法，讓患者在術(shù)前等待移植手術(shù)伊始就做好充分的呼吸功能鍛煉。患者入院后通過觀看視頻和護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)、考核的方式使患者能掌握正確的功能鍛煉方法，為保證術(shù)后肺部感染的預(yù)防做好充分的準(zhǔn)備。②機(jī)械通氣期間肺部感染的預(yù)防。將過去的開放式吸痰更改為密閉式吸痰，防止環(huán)境污染和交叉感染；使用一次性呼吸機(jī)管道并一人一用一丟棄，防止消毒不徹底造成的交叉感染；患者床頭抬高30～45°；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水；按需吸痰；每4小時(shí)監(jiān)測并持續(xù)保持氣管插管套囊壓力25～30 cmH2O；每班進(jìn)行“患者喚醒”，促進(jìn)患者清醒及有效呼吸，鍛煉肺功能；口腔護(hù)理3次/d，防止口腔細(xì)菌下行感染。③停用機(jī)械通氣后肺部感染的預(yù)防。患者清醒拔除氣管插管后采取半臥位，進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽；在患者肺底部由外向內(nèi)，由下而上使用空心掌進(jìn)行叩擊，每次5～10 min，每日4～6次，每次霧化吸入后均叩背以促進(jìn)痰液排出。④術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1天患者取半臥位，上身抬高30～45°，囑患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(足部背屈10 s后放松5 s，再跖屈10 s放松5 s，5～10 min/次，每日3～4次[12])。第2天幫助患者在床上坐起，10～15 min/次，每日3～4次。第3天幫助患者床旁坐位，雙腿下垂，5～10 min后坐于床旁椅上，再5～10 min后進(jìn)行床邊站立2～3 min，每日鍛煉2～3次；在床上休息時(shí)進(jìn)行四肢活動10～15 min/次，每次間隔2～3 h。第4天由護(hù)士協(xié)助在床旁行走3～10 min/次，2～3次/d。第5天開始逐漸增加活動量，活動量以患者不感到疲憊和不適為原則，護(hù)士做好評估及協(xié)助工作，預(yù)防跌倒等不良事件的發(fā)生。第7天起患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室由家屬協(xié)助在走廊內(nèi)行走，每次10～15 min，3次/d，并進(jìn)行力所能及的日常生活活動。⑤嚴(yán)格消毒隔離。嚴(yán)格無菌操作流程和手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)需穿隔離衣、戴手套和帽子，肝移植患者床頭配備手消毒劑，便于護(hù)士操作前后及時(shí)進(jìn)行手消毒，切斷外源性感染途徑，降低醫(yī)源性感染的發(fā)生，患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后每日使用空氣凈化器消毒房間2次，每次30 min。

1.2.2培訓(xùn)與落實(shí) 由專科護(hù)士長組織全科護(hù)理人員進(jìn)行移植圍術(shù)期肺部感染培訓(xùn)，講解專案實(shí)施的目的、方法；由病區(qū)教學(xué)督導(dǎo)演示集束化護(hù)理工作流程和呼吸道護(hù)理操作規(guī)范，如密閉式吸痰法、氣管插管氣囊壓力的監(jiān)測方法等，并現(xiàn)場指導(dǎo)和糾正護(hù)士操作中存在的問題，確保標(biāo)準(zhǔn)化流程的正確實(shí)施。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論考核，要求人人熟練掌握護(hù)理工作流程。責(zé)任護(hù)士除按集束化護(hù)理管理策略嚴(yán)格實(shí)施護(hù)理外，每天17:00對肝移植術(shù)后患者各項(xiàng)指征、數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，填報(bào)肺部感染監(jiān)測表，并報(bào)告醫(yī)生判斷患者是否發(fā)生肺部感染，避免數(shù)據(jù)遺漏。

1.2.3質(zhì)量控制 科室質(zhì)控組制定查檢表，內(nèi)容涵蓋患者管理(健康教育、氣道管理、體位和活動管理)、環(huán)境管理(環(huán)境、物表消毒等)、醫(yī)務(wù)人員管理(手衛(wèi)生、集束化措施落實(shí)情況)。每班護(hù)士對照查檢表內(nèi)容落實(shí)相關(guān)措施并簽字，未落實(shí)者注明原因。護(hù)士長每日根據(jù)查檢表抽檢護(hù)士工作落實(shí)情況，并將數(shù)據(jù)錄入護(hù)理質(zhì)量管理平臺中的專科質(zhì)量指標(biāo)模塊，協(xié)助科室對過程指標(biāo)進(jìn)行管理和監(jiān)控，針對存在問題及時(shí)改進(jìn)。

1.3評價(jià)方法 比較兩組肺部感染發(fā)生率、感染發(fā)生時(shí)間和患者滿意率。①每日責(zé)任護(hù)士按時(shí)間順序在肝移植術(shù)后患者肺部感染監(jiān)測表上登記患者病情信息，17：00登記檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，按照肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確定患者肺部感染發(fā)生率和時(shí)間。②使用我院自行設(shè)計(jì)的“患者滿意度調(diào)查表”于患者出院前進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容分10個(gè)條目，每個(gè)條目評分最高5分，最低1分，調(diào)查表滿分為50分，總分>40分為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組肺部感染發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及護(hù)理滿意率比較，見表2。

表2 兩組肺部感染發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及護(hù)理滿意率比較

3 討論

預(yù)防肺部感染在肝移植術(shù)后康復(fù)護(hù)理中具有舉足輕重的作用。本研究應(yīng)用集束化護(hù)理管理策略預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染，通過團(tuán)隊(duì)的群策群力制定詳實(shí)的活動方案、實(shí)施步驟，使集束化策略具有科學(xué)性和可操作性。通過循證更新了預(yù)防肺部感染的措施，如按需吸痰減少呼吸道黏膜機(jī)械性損傷、密閉式吸痰降低肺塌陷發(fā)生率，減少交叉感染的發(fā)生、喚醒服務(wù)減少機(jī)械通氣時(shí)間、科學(xué)測量氣管插管氣囊壓力降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生、早期活動和功能鍛煉防止肌肉萎縮，鍛煉肺功能等，同時(shí)在患者等待移植期間就開始對患者進(jìn)行健康教育，使患者在身體和心理上做好充足準(zhǔn)備，主動配合預(yù)防肺部感染措施的執(zhí)行。通過多種形式的健康教育，使患者和家屬能直觀學(xué)習(xí)到預(yù)防肺部感染及功能鍛煉的方法。同時(shí)從管理層面對集束化護(hù)理策略進(jìn)行監(jiān)督與干預(yù)，落實(shí)培訓(xùn)和考核工作，使每一位護(hù)士都能熟練掌握集束化護(hù)理策略，使護(hù)理措施具有一致性和統(tǒng)一性；由科室質(zhì)控組制定查檢表，每班護(hù)士依據(jù)查檢表自查，每天護(hù)士長抽查，從而保證護(hù)理措施的落實(shí)；護(hù)士長將抽查結(jié)果上傳匯總，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行工作改進(jìn)，應(yīng)用PDCA循環(huán)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)。通過這一系列的集束化護(hù)理管理措施的實(shí)施，觀察組肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，肺部感染發(fā)生時(shí)間較對照組顯著延遲(P<0.05，P<0.01)。說明集束化護(hù)理管理策略的應(yīng)用和實(shí)施對于降低肝移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生是有效和可行的。在集束化護(hù)理管理策略實(shí)施過程中護(hù)士通過對患者的指導(dǎo)和對患者病情的關(guān)注，加深了護(hù)患之間的溝通，增強(qiáng)了彼此間的信任感，使得觀察組的護(hù)理滿意率也有一定程度的提高，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究通過集束化護(hù)理管理降低了肝移植術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率，但在實(shí)施過程中還存在數(shù)據(jù)需人工收集填報(bào)，工作量大，數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差的風(fēng)險(xiǎn)。信息化平臺需進(jìn)一步完善，以減輕護(hù)士非護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。