靜脈治療標準作業(yè)程序的編制與應用

仇蓉，趙艷，胡慧玲，吳綺珣

靜脈治療是臨床最常用的治療手段，隨著靜脈治療技術(shù)的發(fā)展，其多途徑、多樣化不斷出現(xiàn)在臨床應用中，其復雜性和風險性也日益增加，對靜脈治療護理技術(shù)提出了更高的專業(yè)要求[1]。為規(guī)避靜脈治療風險，提高護士安全意識、技術(shù)操作水平和服務能力，我國國家衛(wèi)計委于2013年頒發(fā)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[2](下稱《規(guī)范》)，以指導、統(tǒng)一、規(guī)范我國靜脈治療操作技術(shù)。但該《規(guī)范》面向全國各級醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)，在條目中用了較多“應，宜，可”等變通的詞語，以便各醫(yī)院根據(jù)實際情況來界定。我院靜脈治療小組以《規(guī)范》為基礎(chǔ)，參考美國2016版《輸液治療實踐標準》[3]，制訂適用于本院的靜脈治療標準作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)[4]，經(jīng)臨床應用，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1醫(yī)院及護士一般情況 ①本院為一所三級甲等綜合醫(yī)院，床位1 100張，病區(qū)單元42個，護士929人；日均完成病區(qū)患者靜脈治療980～1 200例。②靜脈治療小組核心成員9人，均為女性；年齡35～48歲，平均41.0歲，均為本科學歷；主任護師1人，副主任護師3人，主管護師5人；靜脈治療專科護士1人(腫瘤科)；由主任護師擔任組長。③靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員42人(含核心成員9人)，男3人，女39人；年齡28～45歲，平均37.0歲；均為本科學歷；副主任護師2人，主管護師24人，護師16人。靜脈治療小組組長帶領(lǐng)核心成員負責每年小組計劃的擬定與實施、制度及相關(guān)流程的修訂、質(zhì)量控制檢查、數(shù)據(jù)匯總分析、聯(lián)絡(luò)員培訓；疑難靜脈治療及會診等工作；小組聯(lián)絡(luò)員負責指導科室專項業(yè)務學習與開展、本病區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)收集，及與核心成員聯(lián)絡(luò)等。

1.1.2患者一般資料 以2018年2～8月住院行常規(guī)靜脈治療管理的42個病區(qū)患者為對照組樣本池，隨機統(tǒng)計其中1 d(5月8日)行靜脈治療患者1 152例，年齡最小12 d，最大91歲。以2018年10月至2019年3月應用靜脈治療SOP后的患者為觀察組樣本池，隨機統(tǒng)計3月5日行靜脈治療患者1 112例，年齡最小15 d，最大90歲。兩組一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1靜脈治療管理方法

對照組采用本院護理部2015年制定的護理工作制度中靜脈治療規(guī)范，按其流程與要求進行操作與管理。觀察組具體措施如下。

1.2.1.1成立項目小組 由靜脈治療小組9名核心成員組成。組長制訂小組工作目標，前期工作中5名成員負責收集各病區(qū)相關(guān)資料及護理人員靜脈治療知識、技術(shù)掌握情況，目前尚存在的困難及學習需求等，并匯總；另3人負責核對及補充相關(guān)資料，使各方面的資料盡可能完整。后期采取小組討論、分工合作的方式完成靜脈治療SOP的匯編。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2參考資料匯集 ①了解全院護士靜脈治療知識掌握情況，由項目小組成員參考相關(guān)文獻[5-6]編制“護士靜脈治療相關(guān)知識調(diào)查問卷”。包括基本資料(12個條目)及靜脈治療相關(guān)知識(30個條目)，采用單選及多選的填寫形式。采用問卷星調(diào)查方式發(fā)送給住院病區(qū)42名靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員，于7 d后全部收回。②選取《規(guī)范》、《輸液治療實踐標準》，作為制訂我院靜脈治療SOP的依據(jù)。

1.2.1.3靜脈治療SOP的匯編 匯編流程：①收集、匯總醫(yī)院原有靜脈治療內(nèi)容，包括護理部、院感科下發(fā)的所有規(guī)章制度，各科制定的規(guī)范、流程。②確定SOP制定范圍和項目。根據(jù)問卷星調(diào)查結(jié)果，依據(jù)《規(guī)范》、《輸液治療實踐標準》設(shè)計SOP實施項目，包括修訂項目和新增項目；進行項目小組討論，確定SOP應包括靜脈治療護士培訓計劃、發(fā)展規(guī)劃、各項操作規(guī)范等。③起草SOP目錄，分組討論，包括規(guī)章制度、操作規(guī)范、專科操作、職業(yè)防護等，經(jīng)多次討論，最終定為九大部分58個子項目。④按九大部分分組擬定內(nèi)容，項目小組成員每人負責1個部分，與相應聯(lián)絡(luò)員組成專題小組進行SOP內(nèi)容匯編，然后匯總再進行修訂與討論，反復多次，形成初步SOP；上交護理部，經(jīng)過審核修訂后打印成冊。靜脈治療SOP手冊：最終成冊的靜脈治療SOP為A4幅面、112頁，內(nèi)容包括11個章節(jié)，具體為靜脈治療小組介紹；靜脈治療小組組織構(gòu)架；靜脈治療小組職責；靜脈治療護士培訓計劃(含成長計劃，培訓計劃)；靜脈治療會診流程；靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員名單；靜脈治療專科制度(6項)；靜脈治療專科規(guī)范(48類；其中第6類常用穿刺操作流程含7個步驟，第44類無針輸液系統(tǒng)應用含6個下屬類別)；靜脈治療常用方法(含常用材料、藥物)；患者發(fā)生輸液反應指引；患者發(fā)生空氣栓塞指引。

1.2.1.4靜脈治療SOP的應用 ①全院護士培訓。由項目小組成員負責，采取多種形式進行，包括將靜脈治療SOP手冊掛護理部網(wǎng)頁供全院護士查閱及自學；每周1次組織靜脈治療聯(lián)絡(luò)員學習SOP，1個月學完。各聯(lián)絡(luò)員回病區(qū)再培訓病區(qū)全體護士，按先理論、后操作、再考核的培訓方式，人人過關(guān)；各項培訓過程及結(jié)果均記錄在案備查。每個月1次全院靜脈治療護士專題培訓，內(nèi)容包括患者病情評估、治療擬定、管道選擇、健康宣教、操作執(zhí)行、并發(fā)癥處理、院感控制等。②靜脈治療SOP手冊每個病區(qū)1本，置于規(guī)章制度資料盒內(nèi)，護士長統(tǒng)一管理，護士隨時查看與參照操作。

1.2.1.5質(zhì)量控制 ①項目小組成員每個月不定期進行1次專項質(zhì)量跟蹤檢查，檢查內(nèi)容包括：制度掌握、藥品儲存、查對、規(guī)范操作、輸液(血)全過程5個方面，實行現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場評分，其中藥品儲存、查對、規(guī)范操作3項要求抽查病區(qū)在院患者50%以上，制度掌握抽查當班護士5人，月底進行質(zhì)量分析及反饋，針對不足進行質(zhì)量改進。②護士長每個季度組織全體護士進行理論及操作考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。以促使全體護士熟練掌握靜脈治療SOP手冊各項操作內(nèi)容。

1.2.2評價方法

1.2.2.1靜脈治療質(zhì)量 靜脈治療4項指標評價：由項目小組成員進行即時臨床現(xiàn)場檢查，凡患者出現(xiàn)各項指標中的1點即計為該項發(fā)生，指標內(nèi)不重復計算。①敷料固定錯誤。檢查項目包括留置針、CVC、PICC、輸液港4項。檢查內(nèi)容包括標識無簽名或日期，標識不清或不完整，敷料卷邊松動，敷料內(nèi)積血滲液未及時更換，膠布纏繞過多覆蓋穿刺點。②導管固定維護錯誤。檢查項目同上為4項。檢查內(nèi)容包括延長管有陳舊性積血，肝素帽固定未高于導管尖端，Y型接口壓迫穿刺點上方血管，小夾子未靠近導管座端夾緊，固定不當，無U型固定。③穿刺部位及用藥途徑不妥。檢查項目包括頭皮鋼針和留置針2項。檢查內(nèi)容包括上肢可選而選擇下肢注射，化療藥外周靜脈注射，長期輸液者未深靜脈注射。④鋼針選擇錯誤[7]。應用鋼針輸注強刺激性藥物；4 h以上輸液選用鋼針。此外，統(tǒng)計兩組靜脈治療并發(fā)癥：由項目小組成員現(xiàn)場調(diào)查結(jié)合查閱近1周病歷記錄確定該患者是否發(fā)生靜脈治療并發(fā)癥。本研究納入6項并發(fā)癥進行統(tǒng)計：皮下淤血，肉眼觀察穿刺處及沿靜脈走向有皮下淤班；滲出，穿刺處皮下滲液或藥液外滲；局部感染，穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，觸之有痛感；靜脈炎，延靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅影，靜脈炎評級≥1級；堵管，部分堵管或完全堵管[8]；輸液反應、包括發(fā)熱反應、過敏反應。

1.2.2.2患者滿意度 由項目小組成員設(shè)計靜脈治療專項滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括操作護士儀表、操作技術(shù)、治療態(tài)度、健康教育、隱私保護5項，按程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4級評價。由病區(qū)辦公護士于患者出院時發(fā)放，患者獨立無記名填寫后上交。由項目小組成員歸總統(tǒng)計，本研究將非常滿意與滿意計為滿意。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組靜脈治療4項指標比較 見表2。

表2 兩組靜脈治療4項指標比較 例

2.2兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3兩組患者靜脈治療滿意率比較 見表4。

表4 兩組患者靜脈治療滿意率比較 例

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈治療新技術(shù)、新藥、新產(chǎn)品不斷應用于臨床，在給醫(yī)療帶來便利和患者獲得更多治療方式的同時，風險亦伴隨而生，如介入導致的感染風險、機械性刺激導致的血管變化、血栓形成風險等[8-11]，須引起高度重視。然而，目前尚無完全適用于本院臨床靜脈治療操作的具體指引，按《規(guī)范》[2]和《靜脈輸液治療實踐標準》[3]，操作仍有較多細節(jié)問題未很好地解決，導致靜脈治療過程中仍存在較多問題。因此，本研究成立專項小組，編制了適用于本院的靜脈治療SOP。經(jīng)臨床應用，靜脈治療質(zhì)量顯著提高，包括4項主要靜脈治療指標錯誤顯著減少、6項并發(fā)癥中除滲出外，另5項顯著下降(均P<0.01)，相應地患者滿意率顯著提高(均P<0.01)，提示本靜脈治療SOP手冊適用、有效。分析原因可能為：①制訂過程嚴謹、內(nèi)容全面。參編核心成員均為靜脈治療小組核心成員，亦為本病區(qū)的靜脈治療聯(lián)絡(luò)員，雙重身份使之不僅靜脈治療技術(shù)過硬，且深度了解本院各項靜脈治療的優(yōu)勢與問題所在，在對常規(guī)靜脈治療全程進行梳理過程中，能找準問題癥結(jié)予以糾正，彌補缺漏；為了使靜脈治療SOP手冊內(nèi)容詳實、形式簡潔明了、易于記憶，便于操作，對各項靜脈治療操作流程進行重新繪制，各項指引和解決方案均附實況圖，使之更有真實感和說服力。靜脈治療SOP手冊初稿形成后，經(jīng)過多次討論、修改，然后上交護理部再次審修，才最后定版，保證了手冊的嚴謹性。全手冊11個章節(jié)，涵蓋了所有靜脈治療項目，還增加了靜脈治療護士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，包括規(guī)范化培訓內(nèi)容、晉升路徑和標準，以激勵護士向?qū)＜揖M。②有效的培訓促進手冊的應用。靜脈治療SOP手冊發(fā)布后，以點帶面，全員培訓和考核；同時將電子版掛護理部網(wǎng)頁、紙質(zhì)版置病區(qū)，方便全體護理人員隨時查閱與學習，以確保每名護士全面掌握靜脈治療SOP手冊內(nèi)容并正確應用于操作中。③有效的質(zhì)量控制保證了靜脈治療質(zhì)量。項目小組成員每個月不定期進行專項檢查，有利于當時發(fā)現(xiàn)問題當場糾正，避免不良結(jié)局；護士長督查與考核，并與績效掛鉤，能有效促使護理人員按手冊指引規(guī)范操作；各級護理人員遵照手冊執(zhí)行，各環(huán)節(jié)職責明確，權(quán)責分明，較好地保證了靜脈治療的安全性。

靜脈治療SOP手冊使用過程中需注意：評估患者時，因個體狀況和認知的差異，進行評估交流需靈活運用手冊條款，不宜生搬硬套；并發(fā)癥的處理，應及早并正確處置，必要時請靜脈治療小組成員會診，并報告醫(yī)生，避免耽誤處置時間或避免處置不當；靜脈治療涉及血管通路管道材料較多，除遵照本手冊相應條款外，應根據(jù)廠家說明書合理應用。

綜上所述，靜脈治療SOP手冊的制訂與應用，有效提高了全院靜脈治療質(zhì)量和患者滿意度。下一步擬將身份識別、手腕帶應用、帶管患者安全轉(zhuǎn)運、血透管道相關(guān)內(nèi)容納入靜脈治療SOP中。當前，護理信息化建設(shè)推進較快，靜脈治療如何與信息化對接也將納入進一步研究中。