輸尿管纖維軟鏡治療腎結石350例的療效分析

黃華剛 周建方 唐楠 王建偉 張璐 田景玉 李寧枕 周哲

【摘要】 目的 對輸尿管纖維軟鏡治療腎結石的療效進行分析總結。

方法 收集2015年1月至2018年12月使用輸尿管纖維軟鏡聯合鈥激光治療的350例腎結石患者的資料，分析患者置鞘成功率、碎石成功率、殘石率、手術時間、嚴重并發癥。

結果 置鞘成功率：24例預留雙J管，二期置鞘成功率100.0%，326例一期置鞘成功率92.9%（303/326），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.845，P=0.358）。碎石成功率：腎上盞結石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;腎盂結石107例、腎中盞結石109例，均碎石成功，成功率100.0%;腎下盞結石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%，總的成功率為97.7%。殘石率：術后1個月影像學復查，以殘石≥4 mm視為殘石，19例有殘石，占5.4%。手術時間：330例結石1.0～2.0 cm，均順利完成手術，手術時間30～70 min，平均55 min;20例結石2.1～3.6 cm，手術時間50～140 min，平均85 min。嚴重并發癥：術后尿膿毒血癥5例，其中1例死亡。

結論 輸尿管纖維軟鏡治療腎結石安全、有效，但有潛在的高危風險，涵蓋在置鞘、術后并發癥的處理等過程。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡;腎結石;鈥激光

中圖分類號：R692.4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.009

【Abstract】 Objective To analyze and summarize the curative effect of flexible ureteroscope on 350 cases of renal calculi.

Methods Data were collected from 350 patients with renal stones treated with flexible ureteroscope and holmium laser from January 2015 to December 2018，and analyzed the success rate of sheath placement，lithotripsy success rate，residual stone rate，operation time，and serious complications.

Results Sheath success rate：24 cases reserved double J tubes，the success rate of the second stage sheath was 100.0%，and the success rate of the first stage sheath of 326 cases was 92.9% （303/326）.There was no significant difference between the two groups （χ2=0.845，P=0.358）.Lithotripsy success rate：76 cases of upper kidney stones，2 cases of unsuccessful，success rate is 97.4%（74/76）;107 cases of renal pelvis stones，109 cases of kidney stones，all lithotripsy，success rate is 100.0%;lower kidney stones in 58 cases，6 cases of lithotripsy were unsuccessful，with a success rate of 89.7%（52/58） and a total success rate of 97.7%.Residual stone rate：Imaging examination was performed one month after surgery.Residual stones≥4 mm were considered as residual.19 patients had residual stones，accounting for 5.4%（19/352）.The operation time：330 cases of lithotripsy 1.0-2.0 cm，all successfully completed surgery，the operation time was 30-70 minutes，on average of 55 minutes;20 cases of lithotripsy ranged from 2.1 to 3.6 cm，the operation time ranged from 50 to 140 minutes，on average of 85 minutes.Serious complications：5 cases of postoperative urinary sepsis，including 1 death.

Conclusion Flexible ureteroscope is a safe and effective treatment for renal calculi though with potential risks.It could be performed through the process of sheathing and postoperative complications.

【Key words】 flexible ureteroscope; renal calculi; holmium laser

腎結石是常見病、多發病。治療方法有多種，體外沖擊波碎石（ESWL）排石效率低，經皮腎鏡（PCNL）有腎出血、被迫“丟腎”的隱憂。隨著內鏡技術的快速發展，輸尿管軟鏡碎石術（f-URL）因軟鏡鏡體管纖細及柔軟，通過“自然通道”，不造成腎臟損傷，大大減少術后并發癥的出現，從而提高了手術的成功率。因此，輸尿管軟鏡碎石術在臨床中廣泛開展[1]。近幾年我科使用輸尿管纖維軟鏡聯合鈥激光治療了350例腎結石患者，現就其療效總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年12月在我科使用輸尿管纖維軟鏡聯合鈥激光治療350例腎結石患者。男性207例，女性143例;年齡17～78歲，平均58歲;結石大小1.0～3.6 cm，其中330例結石1.0～2.0 cm，平均1.6 cm，20例結石2.1～3.6 cm，平均2.5 cm。合并糖尿病57例，高血壓32例，尿路感染81例。單側腎結石283例，雙側腎結石67例。腎盂結石107例，腎上盞結石76例（含憩室結石5例），腎中盞結石109例，腎下盞結石58例。輕度腎積水302例，中度腎積水48例。病史6個月至8年，平均2年。所有病例均行尿路平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、B超、腹部CT確診，結石的CT值500～1500 HU，合并糖尿病的患者血糖控制在8.3 mmoL/L以下，高血壓患者血壓控制150/90 mmHg以下，尿路感染的尿培養陰性，術晨KUB定位，有明確的手術適應證，患者同意手術。除外尿道狹窄、腎輸尿管的腫瘤、出血性疾病等疾病。

1.2 手術方法

麻醉：全麻+氣管內插管。體位：膀胱截石位+頭低腳高位。使用OLYMPUS-P5纖維軟鏡。先用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管，直視下置入超滑導絲，退出硬鏡，沿導絲盲插下F12/14輸尿管軟鏡鞘，男性的F12/14鏡鞘長45 cm，女性F12/14的鏡鞘長35 cm，退出內芯和導絲，軟鏡經外鞘到達腎盂，找到結石，連接好220 μm鈥激光光纖，能量設置為10～20 W[（0.1～0.2）J×（10～20）Hz]。恒流泵低壓（0.2 L/min）間斷沖水，保持視野清晰，粉末化結石或擊碎，取出腎內較大（≥0.4 cm）的碎石屑，放置F6雙J管，手術結束。如果術中置軟鏡鞘失敗、腎盂尿“混濁、膿性”、出現“寒戰”，則沿導絲留置F6雙J管，1周后行二期輸尿管軟鏡碎石術。術后1個月復查KUB片311例，B超39例，以殘石≥4 mm計算殘石率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 置鞘成功率

24例預留雙J管，二期置鞘成功率為100.0%，326例一期置鞘成功303例，置鞘成功率為92.9%（303/326），比較差異無統計學意義（χ2=0.845，P=0.358）;23例一期置鞘不成功，占7.1%（23/326），其中因輸尿管縮窄14例，扭曲、黏膜游離度大5例，進鞘過程損傷輸尿管壁無法一期安全進鞘4例。

2.2 碎石成功率

腎上盞結石76例，2例碎石未成功，成功率97.4%;腎盂結石107例、腎中盞結石109例，均碎石成功，成功率100.0%;腎下盞結石58例，6例碎石未成功，成功率89.7%;總的碎石成功率為97.7%。

2.3 手術時間

330例結石1.0～2.0 cm，均順利完成手術，手術時間30～70 min，平均55 min。20例結石2.1～3.6 cm，18例順利完成手術，手術時間50～140 min，平均85 min。

2.4 殘石率

術后1個月影像學復查，以殘石≥4 mm來計算殘石率，本組19例有殘石，占5.4%，殘石部位：腎上盞憩室2例，占10.5%，腎中盞3例，占15.8%，腎下盞14例，占73.7%。

2.5 嚴重術后并發癥

尿膿毒血癥5例，其中1例死亡。

3 討論

輸尿管軟鏡的臨床應用是1971年Takagi等設計出世界首條主動彎曲輸尿管軟鏡。1995年鈥激光開始與輸尿管軟鏡配合應用[2]，f-URL相較于輸尿管硬鏡有許多優點：鏡體柔軟、纖細，前端可以彎曲，能觀察腎內各個盞，已成為處理腎結石的重要方法。但視野小，不適合腎重度積水碎石手術。

結石在腎盞內的位置、大小、CT值與術后殘石率、手術時間、嚴重并發癥的發生率密切相關。規范的術前、術后檢查包括泌尿系CT、KUB、IVP、超聲等常規檢查有助于提高手術成功率。以往認為軟鏡適合于處理<2.0 cm合并輕、中度積水的上尿路結石[3]，但只要充分有效和患者溝通、能接受“二期手術”、術中置F12/14軟鏡鞘順利，手術時間控制在120 min以內，也可以用于治療>2.0 cm的結石，唐瀾等人[4]報告f-URL治療≥2 cm上尿路結石一次性根治率高。本組20例結石2.1～3.6 cm，18例順利完成手術，手術時間50～140 min，平均85 min。CT值是結石的硬度值，文獻報告[5]結石CT值越高說明結石硬度越高，碎石所需時間隨之相應增加，但其對術后殘石率可能無明顯影響。

軟鏡處理腎盞結石要注意“憩室結石”和“IPA夾角”問題。“憩室結石”術前CT、造影不易發現，本組5例腎上盞憩室結石，3例成功碎石，處理的關鍵是找到憩室出口，軟鏡下用導絲慢慢試著插“小切跡、小凹陷”會有意外收獲，本組2例通過此方法找到憩室出口而成功碎石。IPA即腎盂腎下盞漏斗夾角，本組6例腎下盞結石IPA夾角為20°～40°，術中只能見到結石小部分表面，200 μm光纖無法碎石，改成“微通道經皮腎鏡術”。術后1個月攝KUB片或B超復查，殘石<4 mm者稱為“臨床無意義殘石”[6]。本組用殘石≥4 mm來計算殘石率，結果19例有殘石，占5.4%，殘石部位：腎上盞憩室2例，腎中盞3例，腎下盞14例，腎下盞殘石率最高，可能和“IPA夾角”小有關。

尿膿毒血癥是軟鏡術后嚴重并發癥之一，當尿路感染出現臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應征象時，病情兇險，進展快，病死率高[7]。本組尿膿毒血癥5例，其中1例發展為感染性休克，在ICU搶救3天，最終死于多器官功能衰竭。該例為68歲男性患者，結石較大（2.5 cm×3.0 cm），CT值1000～1300 HU，手術時間較長（130 min），治療中采用一期置鞘碎石，軟鏡反復進鞘碎石取石，導致出血視野不清，加大沖洗液壓力速度，術后1小時出現尿膿毒血癥，按膿毒血癥快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）評分標準[8]為3分，最終搶救無效死亡。我們認識到術后出現高熱、體溫不升癥狀越早，尿膿毒血癥病情越兇險。夏寶山等[9]認為手術時間應該控制在90 min以內，碎石時間最好≤75 min。如術中出血，視野不清立即置雙J管，行二期手術。術中仔細觀察軟鏡鞘要不斷有沖洗液流出，保持進出液體的平衡，減輕腎盂壓力。

軟鏡手術前是否預留雙J管目前沒有統一的看法，《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，對于無法進入輸尿管軟鏡或軟鏡鞘者，建議留置雙J管1～2周后再碎石。預留雙J管后能被動擴張輸尿管，使輸尿管管腔擴大，黏膜游離度減小，相對固定，便于進鞘，但增加患者的痛苦和住院天數。2014年歐洲泌尿學會指南不提倡輸尿管軟鏡碎石術前常規留置雙J管[10]。國內也有留置雙J管后，行二期軟鏡手術的置管成功率并沒有明顯提高的報告[11]。本組24例預留雙J管，置鞘成功率100%，一期置鞘成功率92.9%（303/326），兩者差異并不顯著，所以，我們不提倡預留雙J管。

另外，置鞘過程本身會對輸尿管造成損傷，男性鏡鞘F12/14長45 cm，女性F12/14長35 cm，按鏡鞘置入狀態評價標準[12]分為：完全置入、部分置入、置入失敗。本組3例因鏡鞘放置過深腎盂出血找不到結石而被迫行二期手術，所以置鞘要遵循“寧淺勿深，遇到阻力就停，術中實時調整鞘的深淺”的原則。

綜上所述，輸尿管纖維軟鏡治療腎結石安全、有效，但潛在高危風險，涵蓋在置鞘、術后并發癥的處理等過程。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-10-31 修回日期：2019-12-10）

（編輯：潘明志）