超聲診斷對甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結轉移的價值

耿義忠　李君梅　李艷麗

[摘要]目的 探討高頻超聲對甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）頸部淋巴結轉移（LNM）的價值。

方法 回顧性收集2016年4月—2019年4月在我院行手術治療的521例PTMC病人臨床及超聲資料，根據是否發生LNM分為轉移組（218例）和未轉移組（303例），采用χ2檢驗、多因素Logistic回歸及ROC曲線進行統計分析。

結果 ROC分析顯示，腫瘤直徑0.55cm及0.65cm分別為LNM和超聲漏診中央區頸淋巴結轉移（CLNM）的最佳臨界值。有被膜侵犯、有血流及直徑≥0.55cm是PTMC發生LNM的獨立危險因素（OR=1.86～5.97，95%CI=1.23～8.02）。多灶性及直徑≥0.65cm是超聲漏診CLNM的獨立危險因素（OR=1.26、1.33，95%CI=1.03～3.17）。

結論 對PTMC的超聲診斷，應綜合考慮原發灶與甲狀腺被膜的關系、有無鈣化、血流、數量、直徑及病人的性別、年齡等因素。原發灶有鈣化、侵犯被膜、多灶性及直徑≥0.65cm高度提示可能已發生CLNM。

[關鍵詞]甲狀腺腫瘤;癌，乳頭狀;淋巴轉移;頸;超聲檢查

[中圖分類號]R736.1;R445.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0009-05

甲狀腺乳頭狀癌是常見的分化型甲狀腺癌，易發生早期淋巴結轉移及被膜侵犯，預后較好[1]。甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是指直徑<1cm的甲狀腺乳頭狀癌[2]。目前，對PTMC是否進行手術干預在醫學界仍然存在爭議[3]。已有研究表明，無頸部淋巴結轉移（LNM）的PTMC的死亡率<1%，局部復發率為2%～6%，遠處復發率為1%～2%[1]。2015年的ATA指南不再建議對直徑<1cm但無頸部淋巴結或結外浸潤等高風險表現的甲狀腺結節進行穿刺，即使超聲聲像圖的表現可疑[4]。因而，是否發生LNM是手術與否及手術方式選擇的關鍵。目前大部分研究集中在對甲狀腺結節的良惡性判斷，對其淋巴結轉移的預測因素評估還非常少。因此，本研究擬對經手術病理證實的521例PTMC超聲聲像圖及臨床特征進行回顧性分析，以期提高對PTMC病人LNM的預測，為PTMC病人是否手術治療及其手術方式選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2016年4月—2019年4月，搜集在我院手術并經病理證實且術前均行高頻超聲檢查的甲狀腺癌病人（893例）的臨床和超聲資料，其中PTMC者521例。521例PTMC中，男140例（年齡14～67歲，平均（44.8±19.4）歲），女381例（年齡11～79歲，平均（54.1±22.6）歲）。本次研究經醫院倫理委員會同意并由病人簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

采用GELogicE8型彩色多普勒超聲儀，6～15MHz寬頻線陣探頭，檢查時采用甲狀腺檢查預設值，病人仰臥位，充分暴露頸部，術前均進行常規彩色多普勒超聲檢查。由5年以上工作經驗的超聲醫師行至少2次（首次發現為第1次，手術前定位檢查為第2次）甲狀腺超聲檢查。如兩次檢查有差異，則以術前定位檢查結果為準。

1.3原發灶的超聲圖像特征

觀察并記錄原發灶的數量、大小、形態、邊界、內部回聲、血流情況、有無微鈣化、侵犯甲狀腺被膜、合并結節性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎等。PTMC通過手術證實為多灶性后，選擇最大的結節進行分析。將結節的內部回聲分為實性和囊實混合性。有微鈣化定義為結節內全部是微鈣化或粗大、微鈣化并存，無微鈣化包括結節內無鈣化或僅為粗大鈣化。形態不規則定義為毛刺樣、分葉狀生長及縱橫長徑比>1，不符合以上兩種情況的定義為形態規則。侵犯被膜定義為結節周長與甲狀腺被膜接觸比例>25%，反之，定義為未侵犯甲狀腺被膜[5]。結節大小通過診斷性ROC曲線確定最佳臨界值。另外，記錄病灶內部有無血流信號，有無合并結節性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎等。

1.4手術方式

手術方式依照ATA指南[3]：甲狀腺結節為雙側、多發、侵犯被膜、病人有一級親屬家族病史或頭頸部放射史，以及術前評估及術中發現有LNM等，需行甲狀腺全切并雙側中央區淋巴結清掃;單側葉單發的病灶，超聲評估無LNM且無家族病史、無頭頸部放射史的病人可行甲狀腺單側葉切除及同側中央區頸淋巴結預防性清掃。

1.5統計學分析

應用SPSS17.0統計軟件進行分析。對PTMC病人的LNM及超聲漏診的中央區頸部淋巴結轉移（CLNM）采用ROC曲線選擇結節大小的最佳臨界值。危險因素分析采用χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術方式及超聲診斷

本研究中283例行甲狀腺全切并雙側中央區淋巴結清掃，227例行甲狀腺單側葉切除及同側中央區頸淋巴結預防性清掃，余11例僅行甲狀腺側葉切除術。術前超聲發現21例頸側區淋巴結，術后病理證實4例為陰性。發生LNM者218例，未轉移303例。在發生轉移的218例中超聲漏診149例，檢出69例（其中21例為頸側區淋巴結），漏診率68.3%。

2.2PTMC病人LNM單因素分析

PTMC有無LNM的結節直徑的最佳截斷值為0.55cm，其靈敏度、特異度分別為65.6%、59.6%，曲線下面積為0.655。原發灶有鈣化、被膜有侵犯、形態不規則、有血流、合并結節性甲狀腺腫、多灶性、直徑≥0.55cm、病人年齡<47歲、男性等與LNM有關，差異有統計學意義（χ2=7.50～68.97，P均<0.01）。見表1、圖1。

2.3PTMC病人LNM多因素Logistic回歸分析

以PTMC淋巴結轉移（轉移=1，未轉移=0）為因變量，以單因素分析有統計學意義相關因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析（后退法，α=0.10）。其結果顯示，有被膜侵犯（OR=5.97，95%CI=3.88～8.02）、有血流（OR=2.88，95%CI=1.69～3.57）及直徑≥0.55cm（OR=1.86，95%CI=1.23～3.06）是PTMC淋巴結轉移的獨立危險因素。

2.4PTMC超聲檢查漏診CLNM的單因素分析

PTMC超聲漏診CLNM的結節直徑的最佳截斷值為0.65cm，其靈敏度、特異度分別為66.0%、73.0%，曲線下面積為0.770。原發灶無鈣化、未侵犯甲狀腺被膜、單發、直徑<0.65cm與超聲漏診CLNM有關，差異有統計學意義（χ2=5.30～27.70，P均<0.01）。見表2、圖2。

2.5PTMC超聲檢查漏診CLNM的多因素Logistic回歸分析

以超聲漏診CLNM（轉移=1，未轉移=0）為因變量，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析（后退法，α=0.10）。研究結果顯示，多灶性（OR=1.33，95%CI=1.56～3.17）及直徑≥0.65cm（OR=1.26，95%CI=1.03～2.76）是超聲漏診CLNM的獨立危險因素。

3討論

3.1PTMC病人LNM風險因素研究的意義

PTMC雖預后良好，但仍可出現LNM、甲狀腺外侵犯及遠處轉移。根據文獻報道，雖然PTMC體積較小且常為偶然發現，但其LNM率為3.1%～64.1%，并且至少有20.0%局部復發的可能[6-7]。這表明，盡管腫瘤大小是影響疾病預后的重要因素，但二者并無生物學特征及屬性的不同。但過度手術會造成不必要的手術風險及術后并發癥，因而術前超聲對LNM的預測尤為重要，且為手術方式選擇提供重要參考和指導。

3.2原發灶臨床及超聲特點與LNM的關系

影響PTMC淋巴結轉移的因素有很多，本研究中42.0%病人發生LNM，與其他研究報道結果相似[8]。本研究統計學分析顯示，原發灶侵犯甲狀腺被膜、有血流、多灶、直徑≥0.55cm、男性、年齡<47歲等與LNM有密切的關系。ZHANG等[8]的研究結果顯示，病人為男性、年齡<45歲、結節直徑>0.6cm、被膜侵犯以及多灶等與LNM有關。與本文的結果相似。LEE等[9]研究表明，原發灶直徑>7mm與LNM有關，而KIM等[10]則認為原發灶直徑>5mm與LNM有關。本研究采用診斷試驗ROC曲線分析表明，原發灶直徑評估淋巴結轉移的臨界值為0.55cm，其靈敏度、特異度分別為65.6%、59.6%。單因素分析結果顯示，PTMC最大直徑≥0.55cm與LNM相關，直徑越大越容易發生轉移，這可能是因為，腫瘤直徑越大，提示腫瘤生長越活躍或存在時間越長。因此，臨床對于原發灶直徑≥0.55cm的病人應做頸部淋巴結探查及清掃，徹底清除病灶，避免瘤體及轉移淋巴結殘留。本研究中有被膜侵犯的病人發生LNM可能性為77.0%，與VARSHNEY等[11]的研究結果一致。這主要是由于甲狀腺被膜是質韌的一層纖維膜，對防止腫瘤擴散和轉移具有重要的保護作用，一旦被破壞，說明腫瘤的侵襲能力較強，且容易累及腺體周圍肌肉及其他軟組織。因此，對于PTMC侵犯甲狀腺被膜或伴有侵襲性傾向的病例在治療上應給予更多的重視。甲狀腺峽部癌結節多發者易發生LNM，可能由于左、右葉之間的淋巴管道通過峽部相連，更容易發生轉移[12]。本研究中癌結節多發是影響LNM的因素，差異有統計學意義。原發灶內有血流更有利于癌細胞的生長和擴散，因而影響LNM。此外，病人的年齡<47歲、男性也與LNM有密切的關系。

有研究結果表明，結節邊界不清、有微鈣化者與LNM有關[4]。但也有學者認為病灶內部回聲、鈣化、邊界、形態等與淋巴結轉移無關[13]。本研究結果顯示，結節微鈣化、形態不規則、合并結節性甲狀腺腫等與LNM有關。有研究結果表明，有慢性甲狀腺炎的PTMC病人發生LNM的概率增高[14-15]。本研究中患有橋本甲狀腺炎的69例病人中LNM發生率為35.0%，較不伴有慢性炎癥的病人LNM發生率（43.0%）低，且差異無統計學意義。

3.3原發灶臨床及超聲特點與CLNM漏診的關系

PTMC病人的預后較好，但是其CLNM發生率為41.0%～64.0%[16]。術前超聲檢查提示有無LNM具有一定的應用效果[17-19]。但依然有部分病人的LNM在術前超聲檢查中未能檢出，卻在術后病理分析中得到證實。KIM等[14]研究結果顯示，術前超聲檢查對中央區淋巴結靈敏度為27.3%～55.0%、特異度為69.0%～90.0%，頸側區淋巴結靈敏度為65.0%～90.3%、特異度為82.0%～94.8%。本研究中，在發生轉移的218例中超聲漏診149例，檢出69例（其中21例為頸側區淋巴結），檢出中央區淋巴結的靈敏度、特異度分別為24.4%、97.1%，頸側區淋巴結的靈敏度、特異度分別為100.0%、95.1%。可見，超聲漏診的主要為中央區頸淋巴結，這主要是因為，中央區頸淋巴結體積一般比較小，位置隱蔽，且回聲與甲狀腺組織相似，再加上受到氣管、血管、食管等的遮擋，術前發現率較低。因此，部分人認為應對中央區頸淋巴結進行預防性清掃，也有人認為預防性清掃會增加手術風險及術后并發癥（尤其是臨床及術前超聲診斷未提示有淋巴結轉移的病人）[20]。因而本文旨在通過研究甲狀腺結節的超聲聲像圖及臨床特征來預測是否發生CLNM，進而為臨床手術方式的選擇提供幫助。

我們對超聲漏診的中央區淋巴結進行了單因素分析，結果顯示，原發灶有鈣化、有被膜侵犯、多灶性者更易發生CLNM，這與之前結果相似[16-19]。因此，原發灶大小也是影響超聲檢出因素之一，原發灶直徑<0.65cm的CLNM檢出率（9.9%）明顯低于直徑≥0.65cm者（26.2%），這與KIM等[13]研究相一致。因而對于臨床及超聲診斷未檢出頸部淋巴結但高度可疑，若發現有甲狀腺被膜侵犯、結節直徑≥0.65cm等征象，應高度警惕是否已發生CLNM，早期行手術切除及頸部淋巴結清掃。

本研究的局限性：①本研究未采用多中心研究，病人多來自同一種族、相同環境，雖有1例外國人，但病例數太少;②本研究僅對淋巴結轉移的超聲聲像圖及臨床特征進行分析，未進行長期隨訪，因此無法評估高頻超聲特征對腫瘤復發以及病人術后生存率的影響;③本研究僅做了單因素分析，未進行多因素分析，可能會存在因素之間的相互作用，從而影響最終結果，尚需進一步研究確認。

總之，本次研究中影響PTMC的LNM因素有原發灶鈣化、侵犯甲狀腺被膜、有血流、多灶、伴有結節性甲狀腺腫、直徑≥0.55cm、年齡<47歲、男性等。影響超聲檢出CLNM的因素有原發灶無鈣化、未侵犯甲狀腺被膜、單發及直徑<0.65cm等。因此，在超聲檢查及臨床診治過程中應重視以上特征，提高對PTMC的LNM預測，以期給予臨床更多幫助及指導。

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（本文編輯 于國藝）