腹腔鏡與開腹治療膽囊并膽總管結石效果及費用比較

徐少新　葛忠　丁明輝　于江　萬廣緒　信明軍

[摘要]目的 回顧性研究膽囊結石合并膽總管結石手術治療中腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流與傳統開腹手術的臨床結果與費用對比情況。

方法2015年4月—2018年9月，我院收治膽囊結石合并膽總管結石病人236例，按照手術方式的不同分為兩組，對照組為傳統開腹手術組，觀察組為腹腔鏡組。兩組病人年齡、性別等一般資料無明顯差異。比較兩組病人手術時間、術中出血量、總體費用、術后住院時間、總住院時間、術后3d最高體溫、術后疼痛評分等指標。

結果與對照組比較，觀察組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛評分等方面差異均有顯著性（t=-69.119～52.938，P<0.05），而在總體費用、術后3d最高體溫和總住院時間等方面差異無顯著性（P>0.05）。

結論腹腔鏡下膽總管切開取石術治療膽囊結石并膽總管結石具有創傷小、術后康復快、術后住院時間短、術后疼痛輕等優勢，而費用方面與傳統手術相差不大。

[關鍵詞]膽石;腹腔鏡檢查;膽道外科手術;治療結果;費用效益分析

[中圖分類號]R657.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0076-04

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，因其癥狀主要表現為急性膽絞痛及膽管炎，常需及時救治[1]。臨床上對該類病人主要采用外科手術進行治療[2-3]。常規手術治療方法主要有：開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術（OC+OCHTD）、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術（LC+LCHTD）[4]。隨著外科醫生理念、病人微創手術需求的改變及腹腔鏡技術的發展[5-6]，許多醫院都相繼開展了LC+LCHTD[7]。在LC+LCHTD開展初期，LC+LCHTD因其操作困難、手術時間長、費用高等問題而頗受質疑。但隨著腔鏡技術的發展，腔鏡操作技術的提高，腔鏡器械費用的降低，LC+LCHTD越來越得到大家的認可，但關于當前的LC+LCHTD的療效及費用問題報道較少。因此，我們對近年來我院收治膽囊結石合并膽總管結石病人LC+LCHTD的術后效果及手術費用進行觀察，并與OC+OCHTD比較，旨在進一步探究當前LC+LCHTD的療效及費用問題。

1對象和方法

1.1對象及分組

2015年4月1日—2018年9月31日，我院收治膽囊結石合并膽總管結石病人共236例。納入標準：經臨床及影像學檢查（CT、超聲、MR）診斷為膽囊結石和膽總管結石。排除標準：術中合并肝葉切除、介入手術處理、合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全以及中轉開腹者。236例病人中男129例，女107例，年齡為24～94歲，平均63.94歲。按照手術方式的不同進行分組，其中OC+OCHTD組（對照組）病人125例，LC+LCHTD組（觀察組）病人111例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1對照組采用常規開腹OC+OCHTD術式治療。病人全身麻醉后，取右上腹經腹直肌切口入腹，行膽囊切除、膽總管切開取石，必要時聯合膽道鏡切開網籃取石，常規于右肝下放置腹腔引流管一根，膽總管切口放置T管引流膽汁。術后3周行T管造影，無結石殘余則予以拔管;如有殘余結石，可行經T管竇道膽道鏡取石。

1.2.2觀察組采用腹腔鏡手術LC+LCHTD術式治療。病人全身麻醉后，于臍下緣做長約10mm切口，穿入Trocar，建立人工二氧化碳氣腹。依次于劍突下、右肋下平鎖骨中線及腋前線各做長約10、5、5mm切口，穿入Trocar。在腹腔鏡下先游離膽囊后，牽拉膽囊、暴露膽總管。穿刺吸出膽汁證實為膽總管后，在膽總管前壁縱行切開1.0～1.5cm。若能看到結石，可先用分離鉗直接取石放入標本袋內，再用膽道鏡探查膽總管[8-9]，用取石網取石。取石完畢后用膽道鏡檢查有無殘余結石，放置T管，用可吸收線間斷全層縫合膽總管，T管長臂從右肋緣下孔引出。切除膽囊，放置腹腔引流管，結束手術。術后2～4d根據腹腔引流量情況拔除腹腔引流管。術后3周T管造影，無結石殘余則拔管;如有殘余結石，可經T管竇道膽道鏡取石。

1.2.3評價指標比較兩組病人年齡、性別、手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、術后3d最高體溫、術后疼痛評分（NRS）及住院總體費用等指標。

1.3統計學方法

采用SPSS24.0軟件進行統計學分析。對于連續變量，若呈非正態分布則以中位數（最小值～最大值）呈現，若呈正態分布則以[AKx-D]±s形式表示，名義變量則以百分比的形式呈現。分組變量間的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05認為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人相關手術指標和費用比較

與對照組比較，觀察組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛評分等方面差異均有顯著性（t=-69.119～52.938，P<0.05），而在總住院時間、總體費用和術后3d內最高體溫等方面差異無顯著性（P>0.05）。見表1。結果表明，觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少、術后住院時間短、術后疼痛輕，而兩者總住院時間、總體費用及術后3d最高體溫比較沒有明顯差異。

2.2不同時間段開腹手術與腹腔鏡手術病人的構成變化

近年來，在膽囊結石合并膽總管結石的病人手術治療中，采用腹腔鏡手術治療呈明顯上升趨勢，而采用開腹手術治療則呈逐漸下降趨勢。目前，我科該類病人行腹腔鏡手術治療的比例已達到70%以上。見表2。

3討論

膽結石是臨床上膽系疾病中最為常見的疾病，由于人們生活質量的改善，油脂飲食較以往明顯增加，近年來膽結石的發病率較前明顯上升[10]。而膽總管結石作為膽結石的重要組成，因其常致病人不同程度腹痛、發熱、黃疸、嘔吐等表現，嚴重影響生活質量，甚至危及生命而被醫務人員更為重視。膽總管結石常有兩種來源：第一種稱之為原發性膽總管結石，由膽總管自身形成，臨床少見;第二種稱之為

繼發性膽總管結石，由肝內原發性膽管結石隨膽汁流入膽總管或膽囊結石經膽囊管掉入膽總管形成的，在膽囊結石病例中10%～18%的病人合并膽總管結石。而臨床上超過90%的膽總管結石為繼發

性結石[11]。膽總管結石嵌頓時，可發生膽總管梗阻、胰管壓力增高、細菌感染等現象，并發膽管炎、胰腺炎、肝功能障礙、感染性休克等嚴重并發癥，嚴重者危及生命，故需早期發現、早期處理[12]。

臨床上膽總管結石主要通過病人的癥狀、體征來進行初步診斷，最終以影像學檢查來確診。腹部彩超、CT、十二指腸鏡逆行膽胰管造影（MRCP）[13]等影像學檢查可見膽總管擴張及結石影。而對于較復雜的難以診斷明確的膽總管結石病人，可以在經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、經皮經肝膽管造影（PTC）甚至在手術中行膽總管造影檢查而明確診斷。但因ERCP和PTC是侵入性檢查，檢查本身會引起創傷和較多的并發癥，故臨床上不作為常規輔助檢查方法。

臨床膽總管結石治療分為保守治療和手術治療。本文主要對該病的傳統開腹方式與腹腔鏡手術治療結果與費用差異進行比較。目前，該病的主要手術方法及其適應證如下。①介入手術：對于單純膽總管結石，給予ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開術（EST），而合并膽囊結石可先行ERCP+EST，再行LC[14-15];對于心肺功能較差不能耐受手術的病人可考慮行ERCP+EST微創取石術;而對于合并膽囊結石病人，也可先行ERCP+EST微創取石術緩解癥狀，再行LC，ERCP+EST聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、效果好、并發癥少、康復快等優點，擴大了LC的指征，符合外科手術微創化的趨勢[16-20]，但由于EST切開了十二指腸乳頭，尤其對于較大結石，術后可能引起反復發作的反流性膽管炎，外科醫師對此技術持謹慎態度[21]。②OC+OCHTD術式：作為經典膽結石取石手術，操作簡單，療效肯定，術后留置T管，減少術后出現膽漏并發癥的概率，為膽管殘余結石的治療留下了取石通道，但該法手術風險相對大，創傷大，不適于耐受性差的病人[2]。③LC+LCHTD術式：其腹部切口小，創傷小，對腹腔臟器干擾少，腸胃功能恢復快[22]、不會損傷Oddi括約肌功能[23-24]。但是該術式也有不足之處，如腹腔鏡技術復雜，除了需要具有豐富的膽道手術經驗，還要求熟悉腹腔鏡操作技術[25-26];合并Oddi括約肌狹窄的情況下，不方便行膽總管下段狹窄擴張操作;膽總管結石多時，取石時間較長;另外，膽總管直徑小于1.0cm時，膽道鏡操作較困難[27-28]。

近年來，我院肝膽外科陸續開展腹腔鏡下膽總管切開取石術，隨著時間的推移，我科醫師對腹腔鏡下操作的熟練程度明顯提高，腹腔鏡下膽總管切開取石術越來越得到我科醫師的認可。目前，我科該類病人行腹腔鏡手術治療的比例已達到70%以上。在符合手術適應證的基礎上積極開展腹腔鏡手術，為病人謀取小創傷、低疼痛的醫病體驗，得到了廣大病人的認可。但在2017年10月1日—2018年3月31日時間段，開腹手術比例上升也體現著對于疾病的治療我們并沒有盲目地選擇新技術[29]，而是結合病人病情為其選擇最優治療方案。本文結果表明，當前兩種手術方式在治療膽囊并膽總管結石的費用大致相同，術后3d最高體溫相同，總住院時間無統計學差異。經過病歷分析顯示，大部分開腹手術病人術前準備時間遠遠大于腹腔鏡手術組，故兩組總住院時間大致相同。但腹腔鏡手術組在手術時間、術中出血、術后住院時間及術后疼痛等級等方面明顯優于傳統開腹手術組。其可能的原因如下：雖然腹腔鏡手術中應用腔鏡器械、穿刺器械及術中止血夾等使手術花費增加，但手術切口小、為微創手術、手術縫線減少、縫合時間減少，使手術時間縮短[30]。因切口小，術后恢復快，疼痛等級低，術后相關藥物使用減少，術后留院觀察時間減少，除手術外的費用較傳統手術有部分下降，故兩組總體費用相差不大。這對以往的腹腔鏡手術手術時間長、費用高的觀點進行了修正。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術治療膽囊結石并膽總管結石具有創傷小、符合病人期望、術后康復快、術后疼痛等級低、術后住院時間短、臨床效果顯著等優勢，而在住院總費用方面與傳統手術相差不大。因此，在嚴格把握手術適應證、熟練腹腔鏡技術的基礎上，開展腹腔鏡治療對加快術后康復、節約醫療資源、提高病人認可度、改善醫患關系等均具有重要意義。

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（本文編輯 于國藝）