青地合劑并地塞米松保留灌腸對直腸癌放療減毒作用

何信佳

[摘要]目的觀察青地合劑聯合地塞米松保留灌腸在直腸癌新輔助放療中減毒作用的療效。

方法將最終納入的175例局部晚期直腸癌（T3/T4/N+）病人隨機分為試驗組和對照組：試驗組予以地塞米松10mg溶于青地合劑200mL保留灌腸，每天1次;對照組予以地塞米松10mg溶于生理鹽水200mL保留灌腸，每天1次。分別觀察兩組急性放射性直腸炎分級情況（RTOG標準）。

結果試驗組在降低急性放射性直腸炎發生率方面優于對照組，差異具有統計學意義（Z=2.598，P<0.05）。

結論青地合劑聯合地塞米松保留灌腸對直腸癌新輔助放療具有良好的放療減毒作用，顯著降低了急性放射性腸炎的發生率。

[關鍵詞]直腸腫瘤;腸炎;放射性;青地合劑;地塞米松

[中圖分類號]R735.37

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0095-03

結直腸癌是目前最常見的消化系統惡性腫瘤，在我國的發病率已居惡性腫瘤的第3位[1]。對于局部晚期直腸癌應用新輔助放化療，不僅降低了區域復發率，提高了保肛率，而且可降低術后小腸放射反應。另外，術前腹腔未行手術，無瘢痕形成，腫瘤細胞氧合好，對放療更敏感。因而新輔助放化療已成為局部晚期直腸癌的標準療法。但該療法也有其缺點，其中的急性放射性腸炎（ARE）為其主要副作用。放射性腸炎（RE）是盆腔、腹腔放療常見的放射性損傷，可發生于腸道任何節段，其中ARE常指放療期間及放療結束后3個月內發生的腸道炎癥[2]。既往研究顯示，盆腔放療者發生2級及以上ARE的概率可達20%～25%[3-4]。目前對于ARE尚無統一治療標準，常用治療藥物有放射防護劑、腸道微生態制劑、腸黏膜保護劑、糖皮質激素、氨基水楊酸類、中藥制劑等[5-6]，但療效均不理想。既往有文獻報道，青地合劑用于食管癌、鼻咽癌等放療具有良好的減毒作用，且不會降低放療效果[3-4]。本研究對青地合劑聯合地塞米松保留灌腸治療直腸癌新輔助放療中的ARE進行觀察，取得了初步的效果，現將結果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2014年6月—2018年11月，選取我院腫瘤科收治的直腸癌病人191例，中位年齡為65.7（37～83）歲。納入標準：①均行腸鏡活檢，病理診斷為直腸癌;②病灶距離肛門4～10cm;③檢查提示為中低位直腸癌局部進展期;④胃腸外科建議先行新輔助放化療，擇期行手術者;⑤納入病人KPS評分[7]均大于70分。排除標準：①嚴重腸梗阻內科保守治療無效的病人;②有嚴重未控制的器質性病變，如失代償性心肺功能衰竭的病人;③糖尿病病人血糖控制欠佳，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L;④有其他病因引起腹瀉癥狀，止瀉療效欠佳的病人。最終納入175例，隨機分為兩組：對照組90例，年齡39～83歲，體質量指數（BMI）為（23.9±3.2）kg/m2;試驗組85例，年齡37～79歲，BMI為（22.6±4.1）kg/m2。兩組病人性別、年齡、BMI、消化道癥狀（腹瀉、便頻、便秘、腹痛）等比較，差異均無顯著性（P>0.05）。見表1、2。本研究通過醫院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

兩組病人均采用6MV-X線調強放療，放療體位均采取俯臥位，靶區包括直腸癌原發灶、腸系膜區、坐骨直腸窩、骶前區、髂內血管區（盆側壁區）。兩組病人放療劑量為50Gy/25f/5W，2Gy/f。放療期間同期口服卡培他濱片增敏，用量為825mg/m2，每日2次，餐后半小時服用[8]。試驗組病人自放療當日開始使用青地合劑聯合地塞米松灌腸，灌腸前盡量排空大小便。具體方法如下：青地合劑200mL，加入地塞米松磷酸鈉注射液10mg，病人取膝胸位，將胃管頭端外涂無菌石蠟油，以旋轉方式輕輕插入直腸，插入直腸內10～15cm，輸入藥物溫度37～40℃，輸入流量50～60mL/min，速度不宜過快。灌腸結束后，墊高臀部約10cm，選擇左側臥位、平臥位、右側臥位各5min，再平臥15min。每天灌腸1次，每次200mL，至放療結束。對照組病人取生理鹽水200mL，加入地塞米松磷酸鈉注射液10mg，灌腸方法同試驗組，每天1次至放療結束。放療期間及放療結束后3月內，分別觀察隨訪兩組病人ARE的發生情況，并按時記錄。

1.3ARE分級標準

參照RTOGARE分級標準[9]，分為0～4級。①0級：放療前后無變化。②1級：大便習慣變化或直腸不適，但不需治療。③2級：腹瀉癥狀明顯，需要服用抗副交感神經藥物;黏液分泌增加，不需衛生墊;腹部疼痛，需鎮痛藥物。④3級：腹瀉嚴重，需要給予腸外營養支持，血性分泌物增加，需用衛生墊，腹部膨脹（X線平片示腸管擴張）。⑤4級：急性或亞急性腸梗阻、腸漏或者穿孔，胃腸道出血需輸血;腹痛或里急后重癥狀需置管減壓或腸扭轉[9-11]。對于治療期間安全性的評估，在本研究中，一直對病人進行安全性隨訪，當病人出現<3級ARE時，可繼續放療，同時予以充分的對癥處理;當出現≥3級ARE時，停止放療一段時間，同時予以積極對癥處理，待癥狀好轉繼續放療。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，有序變量的組間比較采用秩和檢驗，連續變量的組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

本文納入的191例病人中，16例病人因身體不耐受、隨訪中斷、經濟等原因終止放療，其中對照組9例，試驗組7例，均不納入最終分析指標中。最終納入分析指標中的175例病人共發生≥2級ARE者40例，ARE發生率為22.9%，其中對照組26例（28.8%），試驗組14例（16.5%），兩組比較差異具有統計學意義（Z=2.598，P<0.05）。結果表明，試驗組病人≥2級ARE的發生率明顯低于對照組，即青地合劑聯合地塞米松較單用地塞米松具有更好的降低ARE的作用。見表3。

3討論

RE是腹腔和盆腔腫瘤放射治療的一種常見的并發癥，按照腸道部位不同可分為小腸、結腸、直腸等RE，按照發生時間可分為ARE和慢性放射性腸炎（CRE）。ARE一般發生在放療期間及放療結束后的3個月內，CRE則一般發生在放療結束后3個月以上[11-12]。按照西醫觀點，ARE是由于腸道黏膜上皮細胞功能紊亂，腸上皮細胞增生受阻，同時放射線造成腸黏膜下小動脈破損，誘發閉塞性動脈內膜炎，出現腸壁缺血、黏膜糜爛，嚴重者出現壞死引起腸潰瘍[12-13]。

中醫認為，RE臨床主要表現為濕熱下注、腸失固澀、脾胃虛弱、毒邪留戀、肝脾不和之癥狀，大部分是人體氣血瘀損、脈絡空虛、復感外邪、毒邪入中所致。近代中醫與RE有關的研究理論強調內外因作用，大體上可概述為風（肝風）、火（肝火、心火）、痰（風痰、濕痰、痰熱）、氣（氣逆）、瘀（血瘀）、虛（陰虛、氣虛、血虛）等六因[4，14]。

青地合劑主要由生地黃、麥冬、玄參、黃芩、連翹、赤芍、丹皮、黨參、茯苓等組成。生地黃具有抗炎、抗過敏作用，其煎劑能抑制組胺引起的毛細血管通透性增加，地黃水提取液對組胺引起的血管通透性增加有明顯抑制作用;另外，生地黃與糖皮質激素合用可減少后者引起的陰虛陽亢的副作用。玄參具有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結之功效，主溫熱病熱和營血、身熱、虛煩不寤、津傷便秘、目澀昏花、癰疽瘡毒等，其與黃芩、連翹合用清熱解毒。赤芍治腹中疞痛、血氣積聚，通宣臟腑擁氣、治邪痛敗血，主骨熱、強五臟、消瘀血、能蝕膿，其與丹皮均可活血化瘀、擴張血管，改善循環，促進吸收[15]。黨參用于脾胃虛弱、氣血兩虧、體倦無力、食少久瀉、脫肛等，其與茯苓合用健脾益氣。綜上所述，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、滋養肺腎、益氣健脾之功[16]。另外，地塞米松作為最常見的一種糖皮質激素，藥理作用主要是抗炎、抗毒、抗過敏、抗風濕等，降低細胞膜及毛細血管膜的通透性，減少炎性因子滲出及纖維組織增生，臨床使用較廣泛，且該藥極易自消化道吸收，適合通過灌腸的途徑治療RE。

作者在充分了解上述諸藥之功效后，嘗試性使用青地合劑聯合地塞米松治療直腸癌新輔助放療中的ARE，既發揮該中藥特有的“疏風散邪”、“解毒化瘀”之功效，改善此類病人的熱毒癥狀，又利用西藥起效快、作用強的優勢，增強病人體質，提高了病人的生活質量。本文結果顯示，聯合中藥制劑較單用糖皮質激素具有一定的優勢。但本研究納入的病例數較少，且為單中心研究，偏倚可能較大，故需進一步擴大樣本量驗證，以便在臨床上推廣應用。

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（本文編輯 于國藝）