VAC聯合PRP凝膠技術治療足外傷后創面的效果

陳東亮　張增方　鄭良孝　朱朝輝

[摘要]目的 探討負壓封閉引流（VAC）聯合富含血小板血漿（PRP）凝膠技術治療足外傷后創面的效果。

方法將2014年1月—2016年12月我科收治的足部外傷病人41例隨機分為2組。觀察組21例病人創面清創后采用VAC聯合PRP凝膠技術治療，對照組20例病人創面清創后行無菌油紗包裹，常規清潔換藥。比較兩組病人術后1、2、4周創面覆蓋率和視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分。

結果術后1、2、4周，觀察組病人的VAS評分和創面覆蓋率均優于對照組，差異有統計學意義（t=2.349～11.258，P<0.05）。

結論VAC聯合PRP凝膠技術能夠促進外傷后創面存留修復，減輕疼痛，值得臨床應用和推廣。

[關鍵詞]負壓傷口療法;富血小板血漿;傷口愈合;治療結果

[中圖分類號]R619

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0101-04

外傷后創面存留是創傷外科中的棘手問題，創傷是造成創面的主要原因，機體遭受創傷后會造成組織損傷、缺損，形成急性創面[1]。既往多采用創面清創清潔換藥聯合游離植皮治療，局部皮瓣/肌瓣/筋膜瓣轉移覆蓋等技術已有廣泛應用[2]。但上述治療方法需要一定的臨床技術基礎及相應的顯微外科手術條件，且手術影響皮膚外觀并可能引起功能障礙。富含血小板血漿（PRP）凝膠是一種來自病人自體血液的血小板濃縮物，含有高濃度血小板、白細胞和纖維蛋白[3-4]。近年來，PRP凝膠技術應用于創傷的積極作用已得到證實，但是PRP凝膠使用前應注意局部病因的去除，如去除局部壞死組織等，同時新鮮創面抗感染能力低下，早期滲液多，PRP凝膠易被滲液所影響。采用負壓封閉引流（VAC）后再應用PRP凝膠技術治療外傷后創面可有效減小這一影響，同時因該聯合療法不需植皮而不會造成供皮區損傷[5]。本研究觀察了VAC聯合PRP凝膠技術治療足外傷后創面的愈合情況，旨在進一步評估VAC聯合PRP凝膠技術的臨床治療效果?，F將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年1月—2016年12月，選擇在我科治療的足部外傷病人41例。將入選病人按照隨機數字表法分為觀察組（21例）和對照組（20例）。納入標準：①外傷后創面存留≤15cm×15cm;②創面軟組織完全或部分覆蓋，無或輕度感染滲出;③經徹底清創后無明顯壞死組織;④無血液系統疾病。排除標準：①非創傷引起創面，如燒燙傷;②年齡>80歲，合并嚴重的內科疾病;③創面面積>15cm×15cm，無軟組織覆蓋，骨質外露;④不接受或不理解治療方案者。涉及骨折的病人均首先常規進行骨折固定。本研究經山東大學齊魯醫院倫理委員會批準，所有病人或其代理人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

觀察組病人創面清創后采用VAC聯合PRP凝膠技術治療;對照組病人創面清創后用無菌油紗包裹，常規清潔換藥。

1.2.1VAC病人入手術室后在局麻或全麻下徹底清創，清理壞死組織，用過氧化氫、碘附分別序貫浸泡傷口后放置VAC裝置，調整負壓吸引為間歇吸引，壓力10～12kPa。負壓吸引1周后觀察創面肉芽生長情況，如創面肉芽新鮮，觸之出血，則停用VAC，入手術室清創后用敷料覆蓋準備創面傷口。

1.2.2PRP凝膠制備及應用無菌條件下采集病人的靜脈血100mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中靜置10min，再分別以1000r/min和1200r/min轉速依次離心10min后獲得PRP約10mL。用PRP凝膠制備套件中的注射器吸取PRP5mL，該注射器與含溶解凝血酶1mL的注射器共同組成PRP凝膠噴槍備用。制備完畢后將PRP凝膠均勻噴涂于創面表面，并用無菌油紗包裹，外蓋無菌紗布敷料。術后1周去除油紗敷料，注意保留PRP凝膠，以無菌敷料包扎。

1.3觀察指標

所有病人均隨訪至術后6個月。分別于術前及術后1、2、4周，采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分;同時測量創面大小，并計算術后1、2、4周的創面覆蓋率。創面覆蓋率=（S術前-S術后）/S術前×100%，其中S為創面面積。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。所得計量數據以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組所有病人創面均達到Ⅰ期愈合。術后1、2、4周，觀察組病人的VAS評分和創面覆蓋率均優于對照組，差異有統計學意義（t=2.349～11.258，P<0.05）。見表1、2。典型病例見圖1。

3討論

隨著社會經濟發展，職業損傷、交通事故等傷害導致足部開放性骨折日益增多，而手術中組織剝離過多、軟組織腫脹嚴重、創面滲出較多、切口下感染等原因均可導致術后創面愈合不良[6-8]。對足部外傷的處理目前主要是一期無菌換藥，為創面清創做準備，待必要時可行皮片移植，但是對于某些創面仍然效果不佳。部分創面存在感染，壞死組織存留，血供不佳，使得局部促進組織修復的生長因子濃度低，創面難以愈合，這是傳統換藥所無法解決的[9-11]。

目前臨床常用的VAC技術可有效改善創面局部血流，促進新生肉芽組織生長，在一定程度上有利于創面愈合[12-13]。VAC作用于創面后，使海綿-創面界面處細胞聚集，導致細胞發生微形變，體內試驗表明創面細胞微變可以誘導細胞增殖和分化，促進血管形成[14]。SHIN等[15]研究表明，VAC所形成的密閉、潮濕環境為多形細胞介導的宿主吞噬細胞發揮功能提供了極為有利的條件，同時海綿敷料收集到的液體中含有多形核白細胞、淋巴細胞等多種免疫細胞，能為免疫細胞發揮其吞噬、殺滅細菌的功能提供更好的局部環境，從而有助于創面感染的預防。PRP是自體全血離心分離后的血小板濃縮物，富含如血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子β（TGF-β）等多種生長因子及大量纖維蛋白，有助于補充傷口處生長因子，從而促進創面修復[16-17]。此外，PRP也為趨化因子和生長因子提供了附著的生物支架，有利于組織的長入[18]。PRP是由病人自體血制備而成，由此避免了可能產生的免疫排斥反應以及傳播疾病的風險[19]。

本研究對VAC聯合PRP凝膠治療足部外傷后創面的臨床效果進行了觀察，結果顯示，術后1、2、4周，觀察組病人的創面覆蓋率及VAS評分均明顯優于對照組，術后6個月隨訪傷口愈合良好，整個治療期間未發現與治療相關的嚴重不良反應。本研究觀察組效果較好，可能與VAC聯合PRP凝膠應用影響到創面愈合過程有關。創面愈合的一般過程應包括血管再生期、纖維組織形成及再上皮化階段等。在血管再生階段，VAC負壓吸引裝置作用于創面吸收滲出液，有利于創面液體平衡，同時可清除壞死組織，減輕水腫及減少創面細菌數量;通過增加毛細血管充盈及創面淋巴引流，促進白細胞及成纖維細胞進入創面;負壓吸引力作用于創面細胞膜，使之產生扭曲擴張，通過信號轉接，促進細胞分泌前愈合生長因子，刺激組織生成更多的新生血管[20-21]。在正常傷口愈合時，血小板激活后可釋放出促有絲分裂和趨化的重要生長因子，如PDGF、TGF-β等，促進傷口愈合。PRP中含有的高濃度的各種生長因子在組織愈合的不同階段均發揮重要作用，形成促進組織愈合的信號分子調控網絡[22-25]。

本研究結果與CHEN等[26]和劉君等[27]的研究結果類似，表明應用VAC技術能夠有效改善創面局部血流情況，促進肉芽生長，縮短創面愈合時間。高文華等[28]的研究也表明，PRP對難愈性創面有治療效果。高文華等[28]在研究中還發現，PRP除了本身具有促進創口愈合的作用以外，還具有抗菌作用，能夠有效清除創口表面的致病菌，降低創口感染的發生率。這對我們是一個啟示，我們的后續研究擬對PRP抗感染作用進行探討。SUTHAR等[29]應用PRP治療24例臨床難愈性創面病人，結果顯示，所有創面均縮小，其中70%的病人創面完全愈合。本文研究結果與之類似。另外，本研究結果顯示，術后1、2、4周，兩組病人的VAS評分差異有顯著性，觀察組病人創面疼痛明顯減輕，與馮劍等[30]和王傳思等[31]的研究結果一致。但是，樣本量相對較少是本研究一個不足之處，接下來我們將收集更多的樣本繼續研究，評價VAC聯合PRP凝膠對足部外傷后創面的治療效果。

綜上所述，采用VAC聯合PRP凝膠治療足外傷后創面療效好，可促進創面恢復，減輕疼痛，值得在臨床上推廣應用。

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（本文編輯 馬偉平）