異常子宮出血的新概念

田秦杰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，也可以作為一種困擾患者健康和生活質(zhì)量的疾病名稱。作為總的術(shù)語(yǔ)，AUB指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。

長(zhǎng)期以來(lái)，世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在相當(dāng)?shù)幕煜?，為此，?guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2007年提出了有關(guān)“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)[1]，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療與研究[2]。為了與國(guó)際接軌，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，在2014年制定了中國(guó)育齡期非妊娠婦女“異常子宮出血診斷與治療指南”[3]，對(duì)AUB的診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)用詞進(jìn)行了討論、修改與定義；引進(jìn)了病因的PALM-COEIN分類系統(tǒng)；并針對(duì)國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀制定了中國(guó)的診治流程。2018年又針對(duì)常見(jiàn)的排卵障礙性AUB制定、發(fā)表了“排卵障礙性異常子宮出血中國(guó)診治指南”[4]。近5年來(lái)通過(guò)雜志發(fā)表文章、會(huì)議介紹、巡回宣講，對(duì)AUB的臨床研究、診斷與處理發(fā)揮了良好的指導(dǎo)作用，提高了廣大基層醫(yī)生對(duì)AUB的診治水平，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，包括月經(jīng)異常的用詞與病因診斷。

2018年，F(xiàn)IGO組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，通過(guò)討論、論證、試用，并最后頒布了“2018年修正版的正常與異常子宮出血癥狀與生育期異常子宮出血原因分類的兩系統(tǒng)”[5]，對(duì)育齡期正常與異常子宮出血癥狀的定義、病因分類進(jìn)行了回顧、澄清與更新。一些新的變化，值得關(guān)注和思考。經(jīng)過(guò)1年多的臨床應(yīng)用與實(shí)踐，對(duì)兩個(gè)新的系統(tǒng)有了自己的感受與體會(huì)，本文將結(jié)合這些變化與中外的差別，提出一些建議，供廣大同行參考、借鑒。

一、AUB的概念、定義變化

2018年FIGO有關(guān)AUB定義的主要變化見(jiàn)表1。

表1 AUB指標(biāo)的定義與定義變化比較

注：*規(guī)律性：12個(gè)月中的周期規(guī)律性，周期之間的變化天數(shù)

在AUB指標(biāo)的定義上，F(xiàn)IGO 2018年與2011年相比較的變化包括：

● 頻率：將閉經(jīng)由規(guī)律性范圍移到頻率變化。長(zhǎng)時(shí)間不來(lái)月經(jīng)了，按時(shí)間來(lái)判定，更為簡(jiǎn)單、更好理解。

● 規(guī)律性：月經(jīng)規(guī)律性的正常變化范圍從2～20 d變?yōu)?～9 d，并與年齡相關(guān)。18～25歲與42～45歲≤9 d，26～41歲≤7 d。此標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)≤7 d類似。最長(zhǎng)到最短之間的正常變化范圍可用±4 d來(lái)表示。這一變動(dòng)對(duì)判定月經(jīng)是否規(guī)律更加簡(jiǎn)便，具有可操作性。建議國(guó)內(nèi)仍采用2014年國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的7 d，它也是提示圍絕經(jīng)期啟動(dòng)的標(biāo)志之一。同時(shí)，新的變動(dòng)提倡按不同年齡段判定，顯示月經(jīng)周期的變化會(huì)隨年齡而改變，因此，除用于研究外，臨床診治過(guò)程中也不必過(guò)于追究月經(jīng)周期相差1～2 d的變化。

● 持續(xù)時(shí)間：取消了月經(jīng)過(guò)短，僅將多于8 d作為月經(jīng)過(guò)長(zhǎng)。也與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)7 d類似。這一變動(dòng)提示月經(jīng)持續(xù)時(shí)間短一些，不是一個(gè)重要的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合月經(jīng)量才能提示內(nèi)膜是否受損；月經(jīng)多于8 d作為月經(jīng)過(guò)長(zhǎng)，可能合并月經(jīng)過(guò)多、黃體功能不足、剖宮產(chǎn)憩室、內(nèi)膜息肉等，需要進(jìn)一步明確病因，加以治療。

● 月經(jīng)量：出血量多少是根據(jù)個(gè)人感受來(lái)診斷。2018年FIGO推薦采用英國(guó)NICE指南的標(biāo)準(zhǔn)，即月經(jīng)出血影響女性身體、情緒、社會(huì)活動(dòng)，生活質(zhì)量受影響，即稱為月經(jīng)過(guò)多(heavy menstrual bleeding，HMB)[6-7]。放棄了出血量>80 ml診斷月經(jīng)過(guò)多、<5 ml診斷月經(jīng)過(guò)少的客觀標(biāo)準(zhǔn)。從而使診斷更加實(shí)用、更簡(jiǎn)單，并與診治目標(biāo)直接關(guān)聯(lián)。對(duì)于HMB，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其對(duì)女性健康的不良影響，不管是否存在貧血，只要影響患者生活質(zhì)量，即應(yīng)開(kāi)始尋找病因、鑒別診斷，并采用合適的治療方法[8]。對(duì)于有生育要求、主訴月經(jīng)量少、疑慮早絕經(jīng)或早發(fā)性卵巢功能不全(POI)的患者，仍推薦2014中國(guó)指南診斷流程，判定狀態(tài)與病因，提供合適的咨詢或治療[3，9]。

● 經(jīng)間期出血(IMB)強(qiáng)調(diào)是兩次規(guī)律月經(jīng)之間的出血，分為無(wú)、隨機(jī)的、周期性的(可預(yù)測(cè)的)，后者可分為周期早期、中期、晚期。對(duì)于隨機(jī)的、無(wú)規(guī)律的IMB，應(yīng)及時(shí)尋找病因、排除醫(yī)源性因素后，積極藥物治療；治療效果不佳時(shí)進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)檢查與干預(yù)，排除其他疾病導(dǎo)致的AUB，以免耽誤病情[10-14]。對(duì)于可預(yù)測(cè)的周期性IMB，多考慮內(nèi)分泌因素所致，周期早期IMB考慮系卵泡發(fā)育不佳、雌激素不足導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜修復(fù)不佳所致，可在周期第5～7天少量出血期間，使用小劑量雌二醇(1～2 mg/d連續(xù)3～5 d)幫助修復(fù)內(nèi)膜，血止后停藥；或氯米芬/來(lái)曲唑促排卵，促進(jìn)卵泡發(fā)育。中期IMB多考慮為排卵后雌激素水平波動(dòng)、下降，導(dǎo)致部分患者內(nèi)膜局部剝脫所引起的排卵期出血，可根據(jù)出血多少、是否有妊娠需求，分別采用口服短效避孕藥抑制排卵、觀察或抗纖溶藥氨甲環(huán)酸對(duì)癥處理。晚期IMB考慮黃體功能不足不能維持內(nèi)膜穩(wěn)定而提前少量出血，可在黃體期補(bǔ)充口服孕激素或卵泡期使用氯米芬/來(lái)曲唑促排卵，通過(guò)促進(jìn)卵泡發(fā)育而改善黃體功能[4]。在排除器質(zhì)性病因后，如IMB出血不多、患者可以耐受、無(wú)治療需求，可以觀察、隨診，不用藥；如有治療需求，對(duì)于無(wú)生育要求者可采用短效復(fù)方口服避孕藥治療，可很好地控制周期，治療多種IMB[15]，尤其適用于有避孕需求的患者。推薦使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期，效果不好者可考慮宮腔鏡檢查，排除其他原因?qū)е碌腎MB[4]。

二、AUB病因分類的變化

2018年FIGO仍推薦PALM-COEIN分類法，但有一些新的變化，主要是更加細(xì)化了每種病因中的類型，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。主要的變化包括：

● AUB-A：根據(jù)子宮超聲形態(tài)評(píng)分(Morphological uterus sonographic assessment，MUSA)定義了經(jīng)陰道超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。但這一系統(tǒng)應(yīng)用因主要涉及超聲檢查，故臨床應(yīng)用尚需時(shí)日[16]。

● AUB-L：把3型從其他型(O)歸到黏膜下(SM)下面(表2，圖2)。

(A)不對(duì)稱性肌層增厚；(B)肌層囊腫；(C)肌層高回聲島；(D)扇形陰影；(E)內(nèi)膜下回聲線和芽；(F)經(jīng)過(guò)病灶的血管形成；(G)如能看到交界區(qū)，呈不規(guī)則形態(tài)；(H)間斷的交界區(qū)(交界區(qū)在三維超聲中容易看到)圖1 子宮腺肌癥陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)示意圖

黏膜下(SM)0宮腔內(nèi),帶蒂1≥50%(肌壁內(nèi)<50%)2<50%(肌壁內(nèi)≥50%)3100%肌壁內(nèi),但觸及內(nèi)膜其他型(O)4完全肌壁間5肌壁間為主(≥50%)或漿膜下(<50%)6漿膜下為主(≥50%)或肌壁間(<50%)7漿膜下,帶蒂8其他部位(如宮頸、闊韌帶內(nèi))混合型(與子宮內(nèi)膜和漿膜相接觸)2-5橫跨肌層、兩邊突起(用黏膜-漿膜表示),例如:既突至內(nèi)膜下,又突出漿膜下,但突起小于肌瘤直徑的一半

圖2 2018年子宮肌瘤的FIGO分類示意圖

☆ 0型(宮腔內(nèi)帶蒂型)、7型(漿膜下帶蒂型)帶蒂肌瘤要求蒂的直徑要小于或等于肌瘤平均直徑的10%。這樣可以鑒別0型與1型(肌壁間<50%)、7型與6型(漿膜下，肌壁間<50%)肌瘤。

☆ 宮腔鏡是鑒別2型(肌壁間>50%)與3型(貼近黏膜，肌壁間100%)肌瘤的方法：宮腔鏡最低壓力下仍突入宮腔的為2型。

☆ 超聲或MRI可鑒別4、5型。

☆ 多發(fā)性肌瘤：可分為1、2、3、4與>4個(gè)，建議至少統(tǒng)計(jì)到4個(gè)，并至少描述最大一個(gè)的體積，如果認(rèn)為疾病輕重和處理與其他肌瘤均有關(guān)，則詳細(xì)描述每個(gè)肌瘤的大小。沒(méi)條件的可描述為孕多少周大小。能看清楚內(nèi)膜的，描述肌瘤與內(nèi)膜的關(guān)系。

這樣經(jīng)過(guò)影像學(xué)診斷后，醫(yī)生將對(duì)術(shù)前的肌瘤情況進(jìn)行評(píng)估，哪些需要手術(shù)？哪些不必手術(shù)？手術(shù)的難易程度？是宮腔鏡、腹腔鏡、還是宮腔鏡結(jié)合腹腔鏡治療？

● AUB-C：以往把用藥導(dǎo)致凝血異常的放在該組，現(xiàn)把所有與用藥有關(guān)的均歸為AUB-I。將集中精力，有利于治療。

● AUB-I：把與AUB有關(guān)的用藥均放在此組，包括影響凝血與排卵的用藥。這將簡(jiǎn)化診斷，明確病因，指導(dǎo)治療。

● AUB-O：定義了新的AUB異常標(biāo)準(zhǔn)，把所有可能影響排卵的藥物排除在外。

● AUB-N：把“尚未分類”改為“其他類型”，包括動(dòng)靜脈瘺，并重點(diǎn)提出了剖宮產(chǎn)后疤痕缺陷或憩室的影響，看來(lái)這已經(jīng)是全球新的問(wèn)題了。

三、診斷方面

FIGO 2018年仍然強(qiáng)調(diào)明確病因診斷，通過(guò)病史詢問(wèn)和體格檢查明確是真正的來(lái)源于宮腔的AUB，同時(shí)必須排除來(lái)自妊娠相關(guān)的、生殖道其他部位、泌尿道和胃腸道的出血。

同時(shí)強(qiáng)調(diào)診斷時(shí)，任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因(可能看不到，但可以是病因)，診斷表達(dá)為：

單病因：例如，異常子宮出血-子宮肌瘤(黏膜下)

多病因：例如，異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙

另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因(看到的，不一定是病因)，則需并列診斷，例如：

異常子宮出血-排卵障礙

子宮肌瘤(漿膜下)

2018年FIGO提出表格化診斷工具，有助于病因診斷、不易遺漏，但臨床上使用稍顯繁瑣，不易執(zhí)行。故我們?nèi)酝扑]對(duì)AUB患者進(jìn)行PALM-COEIN病因評(píng)估，診斷每個(gè)AUB患者時(shí)應(yīng)努力尋找出血的原因。

小結(jié)：隨著2018年FIGO新的“正常與異常子宮出血癥狀與生育期異常子宮出血原因分類的兩系統(tǒng)”的推出，如何在臨床實(shí)踐中更好地應(yīng)用和實(shí)施，需要廣大婦產(chǎn)科同行在實(shí)踐中總結(jié)、發(fā)展，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出建議，最終目的仍是提高對(duì)這種常見(jiàn)癥狀與疾病的認(rèn)識(shí)，提供精準(zhǔn)診斷與恰當(dāng)合適的治療方案，從而促進(jìn)、改善婦女的生活質(zhì)量，預(yù)防和早日發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的子宮病變。