拮抗劑方案與早卵泡期長效長方案應用于波塞冬2型POR患者IVF-ET結局的比較

李歡，李東晗，陳圓輝，王雪，薛汶君，張翠蓮

(河南大學人民醫院，河南省人民醫院，河南省生殖醫院，鄭州 450003)

隨著生育年齡的延遲及“二孩”政策的放開，接受輔助生殖技術(ART)助孕的高齡患者所占的比例越來越高。高齡患者在ART中往往面臨著可移植胚胎數較少或無可移植胚胎、妊娠率較低、流產率較高等問題，因此可能需要多次促排卵，承受著較大的經濟負擔和精神壓力。對于卵巢低反應(POR)患者的診斷尚無統一標準，目前最常用的是博洛尼亞(Bologna)標準[1]和波塞冬(POSEIDON)標準[2]。波塞冬標準綜合考慮了POR患者的年齡、卵巢儲備及其反應性，減少博洛尼亞標準的人群異質性，但此標準對于POR患者的管理建議仍然非常有限，還需要結合患者自身情況制定個體化的助孕策略。波塞冬2型POR患者是高齡、卵巢儲備功能正常的患者，經歷2次或2次以上的控制性促排卵(COS)，前一次出現非預期低反應的原因尚不明確，可能是由于Gn劑量或類型使用不當發生POR，影響卵泡募集，從而影響助孕結局。因此，研究此類人群的助孕方案有很大的臨床意義。本研究旨在探討拮抗劑方案和早卵泡期長效長方案在波塞冬2型POR患者新鮮周期中的臨床結局，以期為此類患者在ART助孕中選擇更合適的促排卵方案提供幫助。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年9月至2019年3月在本中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的波塞冬2型POR患者新鮮周期(共197個周期)的臨床資料。根據促排卵方案不同分為：拮抗劑方案組(A組，94個周期)和早卵泡期長效長方案組(B組，103個周期)，比較兩組的基本資料和臨床結局。

納入標準：(1)年齡≥35歲；(2)基礎竇卵泡數(AFC)≥5；(3)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(4)取卵周期≥2次，前次獲卵數≤9個。

排除標準：(1)有明確影響胚胎著床的其他因素，如輸卵管積水、子宮畸形及宮腔粘連史等；(2)多囊卵巢及多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，其中PCOS診斷依據2003年鹿特丹標準[3]，多囊卵巢診斷依據B超提示卵巢多囊樣變，但臨床及生化指標不滿足PCOS診斷標準；(3)夫婦任何一方染色體異常患者。

二、方法

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案(A組)：患者于月經第2日開始給予Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；或普麗康，默沙東，美國；或麗申寶，珠海麗珠醫藥)150～300 U/d，并根據卵巢反應性調整Gn用量。待優勢卵泡直徑生長至12～13 mm或者E2>734 pmol/L，開始皮下注射GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d。若激素LH水平有上升趨勢，可考慮提前添加思則凱；(2)早卵泡期長效長方案(B組)：于月經第2～4日給予肌肉注射長效GnRH-a(達菲林，益普生，法國)3.75 mg，30～35 d后行B超及性激素水平檢測，當垂體完全降調節(FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L，E2≤183.5 pmol/L、P<3.18 nmol/L，且內膜厚度≤5 mm)時，根據卵巢反應性、患者體重指數(BMI)及既往促排卵情況確定Gn啟動用量(150～225 U/d)，并根據卵巢反應性調整Gn用量，最大300 U/d。

2.取卵、IVF-ET：當有3個卵泡直徑≥17 mm或者1～2個卵泡直徑≥18 mm時，同時結合E2水平、卵泡數目、既往周期卵母細胞成熟度及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病史情況，注射HCG 4 000～10 000 U進行扳機(部分聯合GnRH-a雙板機)(若選擇進口制劑，艾澤250 μg相當于HCG 6 500 U)；于36～38 h后行陰道超聲引導下穿刺取卵。常規 IVF 或 ICSI人工授精，并根據患者情況決定是否新鮮周期移植。若新鮮移植，于取卵后72 h移植1～2枚第3天(D3)胚胎，于取卵后第5日或第6日移植1枚囊胚，取卵后常規給予黃體支持。將多余的可利用胚胎和未移植可利用胚胎行玻璃化冷凍，排除影響移植因素后擇期行凍融胚胎移植(FET)。

新鮮周期取消移植標準：無可移植胚胎或內膜≤7 mm，和(或)存在內膜形態欠佳、宮腔積液等、輸卵管積水、孕酮(P)≥6.34 nmol/L，或患者身體不適等其他影響移植的因素。

3.妊娠結局判斷：移植2周后進行血或尿妊娠試驗檢查，陽性者于移植后4～6周時行陰道超聲檢查，可見孕囊和胎心搏動者為臨床妊娠。宮外孕記為臨床妊娠。妊娠不足12周終止者為早期流產。

三、觀察指標

觀察兩組的Gn用藥時間、Gn總量及啟動劑量，HCG日LH、E2、P及內膜厚度，優勢卵泡(直徑≥14 mm)數，獲卵數，MⅡ數，正常2PN數，D3可移植胚胎數，移植胚胎數，移植日內膜厚度，移植取消率，著床率，臨床妊娠率，早期流產率，宮外孕率，中重度OHSS發生率等指標。

各項指標計算方法：移植取消率=取消移植周期數/周期總數×100%；著床率=孕囊數/移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=妊娠周期數/移植周期數×100%；早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期總數×100%；宮外孕率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；中重度OHSS發生率=中重度OHSS周期數/取卵周期數×100%。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者的一般資料比較

A、B兩組患者的平均年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、AMH、AFC比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

二、兩組患者促排卵實驗室指標比較

A組的Gn總量、Gn天數顯著低于B組(P<0.05)，且A組的Gn啟動劑量有升高趨勢，但與B組比較尚無顯著性差異(P>0.05)；A組的HCG日LH水平顯著高于B組，HCG日內膜厚度顯著低于B組(P<0.05)；A組的優勢卵泡數、獲卵數、MⅡ卵數、正常2PN數、D3可移植胚胎數均顯著低于B組(P<0.05)；而HCG日E2、P水平以及移植胚胎數、移植日內膜厚度兩組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者的臨床妊娠結局比較

A組和B組的移植取消率、著床率、臨床妊娠率、早期流產率、宮外孕率以及中重度OHSS發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排卵實驗室指標比較(±s)

注：與A組比較，*P<0.05

表3 兩組患者臨床妊娠結局比較(%)

討 論

POR患者助孕方案的選擇一直是生殖醫學領域的研究重點和熱點。2011年歐洲人類生殖及胚胎協會博洛尼亞標準診斷POR患者存在一定的局限性，沒有區分卵巢低儲備導致的真性低反應和Gn及其受體缺陷導致的假性低反應。2016年基于對POR的個體化管理，學者們提出了波塞冬標準。波塞冬2型POR患者的卵巢儲備功能好，可能是由于Gn劑量或類型使用不當，在前一次COS中出現POR，影響助孕結局。對于這類患者的促排卵方案，各中心尚無統一觀點。

本研究中A、B兩組患者在前一周期獲卵數分別為(5.31±2.42)和(5.92±2.37)，以及MⅡ卵數、移植日內膜厚度等資料兩組間均無顯著性差異(P>0.05)；A組前一周期長方案占比為62.77%，Gn總量平均為2 242.82 U，Gn啟動劑量平均為202.78 U，Gn天數約9.23 d，D3可移植胚胎數平均2.07個；B組前一周期長方案占比為62.14%，Gn總量平均為2 382.56 U，Gn啟動劑量平均為197.50 U，Gn天數約9.93 d，D3可移植胚胎數約2.10個(結果中未再贅述)。分析兩組患者前一周期發生非預期低反應的可能原因是，由于長方案的降調節作用對下丘腦-垂體-卵巢軸的過度抑制以及Gn劑量和類型的選擇不當，導致患者獲得的可移植胚胎數較少。再次促排卵時，我中心常常會結合患者既往情況個體化選擇方案，由于長方案是國內大多數生殖中心對于卵巢儲備功能良好患者的經典方案，而拮抗劑方案也適應于所有人群，且近幾年拮抗劑方案所占比重越來越高，也是常用的選擇之一。但是目前對于波塞冬2型POR人群這兩種方案的應用效果及臨床結局尚不明確，因此本研究旨在比較這兩種方案ART結局的差異，以期為臨床應用提供一定參考。

拮抗劑方案可以避免早卵泡期內源性FSH和LH的深度抑制，改善高齡患者的助孕結局，且具有促排卵周期短、Gn用量少、患者依從性較好等優點。長方案可以有效抑制內源性LH峰[4]，促進卵泡的同步化發育，避免卵泡過早黃素化。本周期中，兩組波塞冬2型POR患者的一般資料無顯著性差異。與B組比較，A組的Gn天數和Gn總量均顯著減少，且Gn啟動劑量有升高趨勢，但其具體影響機制還需要進一步擴大樣本量加以探討。

從兩組的促排卵實驗室指標結果來看，A組的優勢卵泡數、獲卵數、MⅡ卵數、正常2PN數、D3可移植胚胎數均顯著低于B組(P<0.05)，B組獲卵數增多可能跟早卵泡期長效長方案促進卵泡的同步化發育有關；A組與B組比較，HCG日E2水平有降低趨勢，但差異尚無統計學意義；HCG日LH明顯升高，內膜厚度顯著降低(P<0.05)。目前關于HCG日激素水平對于臨床結局的影響尚不明確。有研究發現，HCG日E2水平與妊娠結局呈正相關[5]；也有研究認為，在外源性Gn誘導的非生理狀況下，過高的E2、P水平可以通過影響子宮內膜的容受性，繼而影響臨床妊娠結局[6-7]；Nikas等[8]也發現卵泡晚期孕酮水平升高可以加速子宮內膜胞飲突的形成，使內膜容受性發生改變，有可能加速著床窗的提前關閉，導致IVF-ET的妊娠結局下降；Santos-Ribeiro等[9]研究顯示，當P≤1.56 nmol/L及P>4.68 nmol/L時活產率明顯降低。還有研究發現，LH受體存在于子宮內膜上，與生殖功能密切相關，提示LH可能直接影響子宮內膜的容受性[10]；促排卵期間及HCG日LH水平降低會導致臨床妊娠率下降，早期流產率顯著增加[11-14]，HCG日低水平的LH可能通過影響子宮內膜容受性等環節，進一步影響臨床妊娠結局[15]；但也有研究發現，拮抗劑方案中血清LH水平不影響臨床妊娠率和持續妊娠率[16]。因此，對于HCG日性激素水平對臨床結局的影響還存在爭議，需要進一步研究探討。此外，一些研究認為拮抗劑方案新鮮周期移植可能會影響子宮內膜容受性，建議加強黃體支持[17-19]。本研究也發現拮抗劑方案HCG日內膜較薄，提示拮抗劑方案新鮮周期可能需要加強黃體支持。

本研究結果中，兩組間的移植取消率、著床率、臨床妊娠率、早期流產率、宮外孕率及中重度OHSS發生率均無顯著性差異(P>0.05)，提示拮抗劑方案和早卵泡期長效長方案新鮮周期可能有相似的臨床結局。研究結果中，A組和B組的移植取消率較高，分別為41.75%和55.32%，A組中52個周期取消移植，其中13個無可移植胚胎，1個因OHSS高危傾向取消移植并全胚冷凍，38個因內膜因素及個人因素等原因取消移植；B組中43個周期取消移植，其中9個無可移植胚胎，12個因OHSS高危傾向取消移植并全胚冷凍，22個因內膜因素及個人因素等原因取消移植。我中心對新鮮移植的標準較高可能是移植取消率較高的原因之一，但是兩組間移植取消率比較無統計學差異(P>0.05)。此外，兩組患者的早期流產率也較高，組間比較亦無無顯著性差異(P>0.05)。分析患者的病史發現，A組中4例早期流產患者，有1例患者移植的2枚D3胚胎碎片率較高，其余3例患者均有1次移植失敗史；B組中5例早期流產患者，有1例患者有2次胚胎停育史和反復移植失敗史，1例患者有2次移植失敗史，其余3例患者有1次移植失敗史。因此，早期流產率較高可能與入組患者的胚胎質量較差或免疫因素導致的胚胎停育等有關。近期還有一項關于拮抗劑方案和長方案的前瞻性隨機對照研究，共納入1 050例患者，研究結果發現拮抗劑組到達活產時間(TTLB)顯著縮短[20]。但是，由于本研究是回顧性研究，樣本量小，活產率、TTLB等觀察指標尚未涉及，研究結果可能存在一定的偏差，后續應該開展大樣本的前瞻性研究加以探討，以期為POR患者尋找更合理的促排卵方案提供參考。

綜上所述，對于波塞冬2型POR患者，應用拮抗劑方案新鮮周期移植雖然獲卵數、正常2PN數、可移植胚胎數減少，但其最終可以得到與早卵泡期長效長方案相似的妊娠結局，并且可以減少Gn天數和Gn用量，縮短治療周期，減少患者來醫院就診的次數，減輕了患者的經濟負擔和精神壓力，有利于提高患者就診的滿意度。因此，拮抗劑方案可以作為波塞冬2型POR患者臨床促排卵方案的選擇之一。