拮抗劑方案促排卵新鮮周期移植的黃體支持方案分析

毛麗華，劉蕓，黃吳鍵，王錦華，王彩霞，何凌云

(福建醫科大學福總臨床醫學院(第九○○醫院)/廈門大學附屬東方醫院(第九○○醫院)婦產科/福建中醫藥大學福總教學醫院(第九○○醫院)生殖醫學中心，福州 350025)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)超促排卵方案中拮抗劑方案作為一種新興方案，因其用藥周期短、用藥劑量小、總費用低且無“flare-up”效應，并可降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生等優點而被臨床醫生越來越多的使用。如何提高該方案的妊娠率和活產率，是生殖醫學專家關注的熱點。超促排卵周期黃體期應用黃體支持是提高著床率和持續妊娠率的必要手段。有研究認為，拮抗劑方案新鮮周期移植后加強黃體支持，可明顯提高臨床妊娠率，獲得與傳統激動劑方案相當的持續妊娠率和活產率[1]。但對于所用黃體支持的藥物種類和劑量、給藥方式等尚無統一結論。本中心從2012年開始使用拮抗劑方案，經過多年摸索及不斷優化，拮抗劑方案的臨床結局已接近甚至超過長方案。本研究回顧性分析拮抗劑方案中不同黃體支持方案對新鮮周期移植臨床結局的影響，探討拮抗劑方案比較合理的黃體支持方案。

資料與方法

一、研究對象及分組

收集2014年9月至2016年3月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○○醫院生殖中心行拮抗劑方案新鮮周期移植的患者(共299個周期)，根據納入及排除標準最終納入191個周期為研究對象。納入標準：(1)拮抗劑使用天數≥1 d；(2)患者年齡≤38歲；(3)基礎竇卵泡數(AFC)≥5個；(4)體重指數(BMI)17～25 kg/m2；(5)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 μg/L；(6)HCG日內膜厚度≥7 mm。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退患者；(2)輸卵管積水未處理者；(3)合并宮腔粘連或子宮畸形者(縱隔子宮、單角子宮、雙子宮、雙角子宮)等。

根據拮抗劑方案新鮮周期移植使用不同的黃體支持方案分為3組：A組使用雪諾同+地屈孕酮+補佳樂，共95個周期；B組使用雪諾同+地屈孕酮+HCG，共64個周期；C組使用雪諾同+地屈孕酮，共32個周期。

二、研究方法

1.拮抗劑方案促排卵：于月經周期第2天B超檢測雙側卵巢竇卵泡大小及數目，根據患者基礎內分泌水平、年齡、BMI、AMH值等確定促卵泡激素(重組卵泡刺激素或尿促性素)劑量，開始超促排卵。注射促性腺激素(Gn)第5天陰道超聲監測卵泡，根據卵泡大小及血清雌激素、黃體生成素(LH)水平加用注射用醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，法國)0.25 mg/d至HCG日。當陰道超聲提示有2個卵泡直徑≥18 mm時扳機，選用注射用重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg，或“雙扳機”：注射用絨促性素(HCG，安徽豐原藥業)2 000 U+注射用醋酸曲普瑞林(達菲林，益普生，法國)0.2 mg。根據患者HCG日雌激素水平及優勢卵泡數，決定扳機藥物的使用。對于E2≤14 680 pmol/L或優勢卵泡數≤12個的患者，單用HCG 6 000 U扳機；對于E214 680～18 350 pmol/L或優勢卵泡數13～19個，可能存在發生OHSS風險的患者，使用HCG 2 000 U加GnRH-a 0.2 mg“雙扳機”。36～38 h后經陰道超聲引導下取卵。取卵當日取精，常規行IVF或ICSI人工授精，移植第3天(D3)卵裂期胚胎1～2枚，剩余卵裂胚進行囊胚培養，并行囊胚冷凍，本研究中無新鮮囊胚移植病例。

2.黃體支持方案：取卵當天給予黃體支持。A組(雪諾同+地屈孕酮+補佳樂)共95個周期，給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)90 mg/d，陰道給藥；同時口服地屈孕酮(達芙通，雅培，美國)20 mg，每日2次；補佳樂(戊酸雌二醇，拜耳，德國)2 mg，每日2次，至移植后14 d。若妊娠，繼續用藥至移植后28 d，孕8周停用補佳樂，同時地屈孕酮減為10 mg，每日3次至孕10周；孕10周停用雪諾同，同時口服地屈孕酮減為10 mg，每日2次至孕12周。B組(雪諾同+地屈孕酮+HCG)共64個周期，給予雪諾同90 mg/d，陰道給藥；同時口服地屈孕酮20 mg，每日2次；肌肉注射HCG 2 000 U，每3天1次，至移植后14 d。若妊娠，停用HCG，雪諾同及地屈孕酮減量方案同A組。C組(雪諾同+地屈孕酮)共32個周期，給予雪諾同90 mg/d，陰道給藥；同時口服地屈孕酮20 mg，每日2次。若妊娠，雪諾同及地屈孕酮減量方案同A組。

3.觀察指標：分別比較各組年齡、BMI、基礎卵泡刺激素(bFSH)、bLH、bE2、AMH水平、Gn的使用時間及總量、HCG日內膜厚度、MⅡ卵率(MⅡ卵率=MⅡ卵數/獲卵數×100%)、受精率(受精率=受精數/獲卵數×100%)、優質胚胎率(優質胚胎率=優質胚胎數/受精數×100%)、囊胚形成率(囊胚形成率=囊胚形成數/培養囊胚數×100%)、優質囊胚形成率(優質囊胚形成率=優質囊胚數/培養囊胚數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、著床率(著床率=孕囊數/移植胚胎數×100%)、多胎率、流產率、中重度OHSS發生情況等。OHSS分級標準采取Golan等[2]提出的標準。

4.臨床結局隨訪：移植后14 d測血清β-HCG，β-HCG陽性者(β-HCG>50 IU)確定為生化妊娠；于移植后4～5周陰道B超檢查，探及宮內孕囊及原始心管搏動及異位妊娠者為臨床妊娠。活產率按國內定義為妊娠28周后分娩的活產嬰兒的比率。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

3組患者年齡、不孕年限、BMI，bFSH、bLH、bE2比較均無統計學差異(P>0.05)；而C組和A組的AMH水平顯著高于B組(P<0.001)；C組和A組的基礎AFC數顯著高于B組(P<0.001)(表1)。

表1 各組患者一般情況比較(±s)

注：與其他兩組比較，*P<0.001

二、3組患者促排卵及胚胎發育情況比較

3組患者Gn天數及Gn總量組間差異無統計學意義(P>0.05)，拮抗劑使用時間、HCG日內膜厚度、HCG日P水平、各組內扳機方式的構成比組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者的MⅡ卵率、受精率、優質胚胎率、囊胚形成率、優質囊胚形成率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；B組的獲卵數顯著低于A組和C組(P<0.001)(表2)。

三、3組患者臨床結局比較

3組患者的移植胚胎數、移植優胚率、臨床妊娠率、活產率、多胎率、流產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。C組的著床率顯著低于A組和B組，異位妊娠率顯著高于A組和B組(P均<0.05)。B組發生中重度OHSS 3例(4.69%)，A組1例(1.06%)，C組無中重度OHSS病例發生(表3)。

表2 各組患者促排卵及胚胎發育情況[(±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.001

表3 各組患者臨床結局比較[(±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

討 論

拮抗劑方案在控制性超促排卵中因其使用方便、靈活、總費用低等優點，被越來越多應用于臨床，有望成為適應于各類人群的主導方案之一。不少學者認為拮抗劑方案與經典的激動劑長方案相比，仍不能獲得與長方案相似的臨床結局[3-4]。Wu等[5]研究顯示長方案新鮮周期移植的臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案，而兩種方案復蘇周期的妊娠率沒有統計學差異，認為拮抗劑不影響胚胎質量，新鮮周期移植妊娠率降低可能是子宮內膜容受性下降所致。分析其原因，一方面可能由于拮抗劑可以直接與子宮內膜細胞中的GnRH受體結合，從而影響子宮內膜容受性的建立[6]；另一方面拮抗劑可能會使溶黃體提早發生，導致黃體期功能缺陷[7]。因此有學者認為拮抗劑方案加強黃體支持可獲得與激動劑長方案類似的新鮮周期移植臨床妊娠率[1]。本中心對于拮抗劑方案新鮮周期移植的黃體支持方案不斷摸索改進，并對應用拮抗劑初期的不同黃體支持方案的數據進行回顧性分析，發現單純使用孕酮組妊娠率不高，加用HCG組OHSS發生風險增加，雌孕激素聯合使用組妊娠率穩定且不增加OHSS風險。自2016年3月開始本中心拮抗劑方案黃體支持均采用雌孕激素聯合使用，妊娠率一直維持在較高水平，為了使數據更具有可比性，雌孕激素聯合組仍然采用與其余兩組時間段相匹配的數據。

目前孕激素用于拮抗劑方案新鮮周期移植的黃體支持已得到公認，而是否需同時補充雌激素，學術界尚存在爭議[8]。近期一項薈萃分析發現拮抗劑方案在黃體期有更低的雌激素水平，故黃體支持中添加雌激素可能可以彌補黃體期雌激素水平的迅速下降對子宮內膜容受性的損害[9]。Winkler等[10]和Cota等[11]認為，拮抗劑可作用于卵巢顆粒細胞，降低芳香化酶的活性，還可以使卵泡后期血清雌激素水平停滯或上升緩慢，HCG日雌激素水平偏低。同時取卵時卵泡的抽吸所引起的顆粒細胞丟失使雌激素水平進一步下降，而雌激素水平下降可能通過影響白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素(IFN)等影響子宮內膜容受性，導致胚胎種植率和臨床妊娠率下降[12]。不支持該觀點的學者則認為拮抗劑方案黃體期雌激素水平已能夠傳遞子宮內膜接受胚胎的信息，無需再補充雌激素，補充反而會使胚胎種植窗過早關閉，影響胚胎種植[13]。另一薈萃分析發現，黃體支持使用孕酮聯合小劑量雌激素與單純使用孕酮相比，臨床妊娠率無明顯差異[14]。本研究中3組患者的年齡、BMI、HCG日P水平、HCG日內膜厚度、優質胚胎率、囊胚形成率、胚胎移植數等比較均無統計學差異，而黃體支持孕酮聯合小劑量雌激素組較單純使用孕酮組具有更高的著床率。

本研究發現黃體支持中添加小劑量的HCG可獲得與添加小劑量雌激素相似的妊娠結局，可能因為HCG可與LH受體結合，且親和力更高、半衰期更長，可以模擬LH的生理功能，刺激黃體持續分泌雌激素與孕激素，并維持黃體功能，達到改善子宮內膜容受性的作用[15]。但其安全性不容小覷，因HCG是誘發OHSS的重要因素，尤其對于存在OHSS發生高風險的患者使用更應慎重。本研究中B組患者卵巢儲備相對較差，因此使用了HCG進行黃體支持，結果發現即使儲備稍差的患者使用了HCG，也有可能發生OHSS。同時我們觀察到單純使用孕酮組的異位妊娠發生率較其余兩組高，認為可能是由于黃體功能不足造成子宮內膜微環境改變，降低子宮內膜容受性，影響胚胎在宮腔內著床[16]。

拮抗劑方案扳機藥物可有3種選擇：單用HCG、HCG與GnRH-a聯合“雙扳機”、單用GnRH-a扳機。HCG與LH具有相同的α鏈，β鏈也有81%的同源性，可與LH受體結合產生LH樣活性，是超促排卵常用的扳機藥物，既可發揮促進卵母細胞成熟作用，同時又可彌補LH不足對黃體功能的影響，有助于改善子宮內膜的容受性。GnRH-a可誘發內源性LH峰，但半衰期短，顆粒細胞的黃素化不全，黃體功能低下，取卵后雌、孕激素水平低于HCG扳機者，雖然可降低中、重度OHSS發生率，但子宮內膜的容受性降低，影響新鮮周期移植的臨床結局。本研究根據患者HCG日雌激素水平及優勢卵泡數，決定扳機藥物的使用。對于可能存在發生OHSS風險的患者，使用HCG和GnRH-a“雙扳機”，即減低HCG劑量，又彌補單用GnRH-a扳機對子宮內膜容受性的損害。對于HCG日E2≥18 350 pmol/L，優勢卵泡數≥20個的OHSS高危人群，使用GnRH-a 0.2 mg扳機，取消新鮮周期移植，行全胚冷凍(因本研究中所有患者均行新鮮周期移植，該扳機方法未納入本研究范圍)。

綜上所述，拮抗劑方案中黃體支持采用雌孕激素聯合使用，可獲得良好的臨床結局，且不增加OHSS發生風險，有望成為拮抗劑方案新鮮周期移植后較合適的黃體支持方案。但本研究為回顧性分析，且樣本量較少，研究結論存在一定的局限性，尚需進行前瞻性隨機對照研究提供更為有力的證據。