影響高齡女性IVF-ET新鮮周期臨床妊娠結(jié)局的多因素分析

穆鑫，張娜，王婷，師娟子

(西安交通大學(xué)附屬西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710061)

隨著社會(huì)進(jìn)步，女性受教育及參與社會(huì)工作比例明顯提高，越來(lái)越多女性將生育計(jì)劃推遲至35歲之后。同時(shí)，“二孩政策”的放開，高齡有生育要求的女性比例增多。研究顯示，女性不孕癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸提高，35～39歲不孕癥發(fā)病率從35歲以下的15%上升為30%，39～44歲不孕癥發(fā)病率則高達(dá)64%[1]。更多的女性希望通過(guò)輔助生殖技術(shù)來(lái)獲得妊娠，輔助生殖技術(shù)中高齡患者的比例逐年增高。但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，高齡患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的結(jié)局并不理想，高齡患者需較年輕患者付出更大精力、時(shí)間及資金以達(dá)到妊娠[2-3]。影響高齡患者IVF-ET治療結(jié)局的因素較多，從方案選擇、藥物應(yīng)用到內(nèi)膜準(zhǔn)備、移植胚胎個(gè)數(shù)等各個(gè)環(huán)節(jié)均可能對(duì)最終結(jié)局產(chǎn)生影響。本研究擬通過(guò)對(duì)單中心高齡患者新鮮周期IVF-ET治療不同妊娠結(jié)局的影響因素進(jìn)行分析，以期為高齡患者IVF治療前的咨詢和評(píng)估提供一定幫助。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月至2018年12月于本院行IVF-ET治療的年齡>35歲的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行IVF-ET治療；(2)年齡>35歲；(3)行新鮮周期卵裂期胚胎/囊胚移植；(4)隨訪至臨床妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身急性或慢性感染性疾病或生殖道感染；(2)因各種原因取消新鮮卵裂期胚胎/囊胚移植；(3)生殖道或子宮發(fā)育異常；(4)宮腔粘連或輸卵管積水未經(jīng)處理；(5)存在生殖內(nèi)分泌代謝疾病如甲功異常、血糖異常、多囊卵巢綜合征等。

研究共納入968例患者，患者年齡36～49歲，對(duì)所有患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。

二、研究方法

1.分組：根據(jù)隨訪資料，將968例患者按照臨床妊娠結(jié)局分為臨床妊娠組(442例，45.7%)及未妊娠組(526例，54.3%)兩組。并分年齡層36<年齡<40歲(36～40歲)和≥40歲探討影響不同年齡層高齡女性妊娠結(jié)局的可能因素。

2.促排卵及IVF-ET：所有患者的控制性促排卵及IVF-ET均按照我中心常規(guī)操作進(jìn)行。

3.觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：記錄并分析所有患者夫婦的一般資料，如年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕原因及年限、基礎(chǔ)激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)等；促排卵實(shí)驗(yàn)室資料：超促排卵方案、HCG日內(nèi)膜厚度及激素水平、獲卵數(shù)等；其他實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，如男方精液活率、精液濃度、精子正常形態(tài)率、精子頂體反應(yīng)率、精子DNA碎片率；以及胚胎移植數(shù)據(jù)。

4.臨床妊娠判定：胚胎移植術(shù)后14 d檢測(cè)血β-HCG水平，陽(yáng)性者于移植后28～35 d行超聲檢査，見妊娠囊且妊娠囊內(nèi)存在胎心、胎芽者確定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、高齡女性行IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的單因素分析

將高齡女性按照臨床妊娠結(jié)局分為臨床妊娠及未妊娠兩組，對(duì)兩組患者進(jìn)行影響因素的單因素分析。

1.兩組患者一般情況比較：臨床妊娠組男、女雙方年齡、基礎(chǔ)FSH均顯著低于未妊娠組(分別為P=0.002，P=0.000，P=0.000)；臨床妊娠組原發(fā)不孕、行第一周期IVF治療、女方BMI、基礎(chǔ)AFC數(shù)均顯著高于未妊娠組(分別為P=0.044，P=0.000，P=0.022，P=0.000)。兩組患者男方BMI、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)性激素水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

注：與未妊娠組比較，*P<0.05

2.兩組患者促排卵、移植影響因素分析：兩組患者促排卵方案比較，臨床妊娠組長(zhǎng)方案及超長(zhǎng)方案、囊胚移植所占比例及HCG日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于未妊娠組(分別為P=0.022，P=0.000，P=0.000)，而 Gn總劑量、添加HMG劑量、HCG日LH均顯著低于未妊娠組(分別為P=0.022，P=0.042，P=0.019)，Gn應(yīng)用時(shí)間、HCG日E2、獲卵數(shù)顯著高于未妊娠組(分別為P=0.000，P=0.002，P=0.000)。兩組間Gn起始劑量、HMG應(yīng)用時(shí)間、HCG日P水平、應(yīng)用GH比例、移植卵裂期胚胎/囊胚個(gè)數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

3.兩組患者男方精液指標(biāo)比較：兩組患者男方精液檢測(cè)指標(biāo)比較，精子活率、精液濃度、正常形態(tài)率、頂體反應(yīng)率、DNA碎片率等各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排卵、胎胚發(fā)育及移植情況比較[(±s)，n]

注：與未妊娠組比較，*P<0.05

表3 兩組患者男方精液指標(biāo)比較[(±s)，n]

注：a兩組均有部分患者未行精子形態(tài)學(xué)檢查

二、高齡女性行IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的二元Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型，采用逐步向前篩選法，結(jié)果提示IVF周期數(shù)(OR=0.712，P=0.036)、女方年齡(OR=0.362，P=0.000)、基礎(chǔ)FSH(OR=0.960，P=0.030)、基礎(chǔ)AFC(OR=1.041，P=0.028)、HCG日內(nèi)膜厚度(OR=1.084，P=0.008)、獲卵數(shù)(OR=1.085，P=0.001)為高齡女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。IVF周期數(shù)增加、女方年齡增加、基礎(chǔ)FSH增加為高齡女性臨床妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HCG日內(nèi)膜厚度增加、基礎(chǔ)AFC多、獲卵數(shù)增加為高齡女性臨床妊娠成功的獨(dú)立保護(hù)因素(表4)。

表4 高齡女性行IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

考慮多周期患者本身可能存在諸多影響妊娠的不良因素，將所有2周期以上患者數(shù)據(jù)剔除，將臨床妊娠組1和未妊娠組1兩組進(jìn)行比較，兩組間女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)T、基礎(chǔ)AFC、短方案、超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案所占比例、Gn總劑量、Gn時(shí)間、HMG應(yīng)用劑量、HCG日LH、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、囊胚移植比例存在差異(表5、表6)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型，采用逐步向前篩選法進(jìn)行再次計(jì)算，結(jié)果提示女方年齡(OR=0.817，P=0.000)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度(OR=1.094，P=0.015)、囊胚移植比例(OR=1.561，P=0.013)為高齡女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。女方年齡增加為高齡女性臨床妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HCG日內(nèi)膜厚度增加、囊胚移植比例增加為高齡女性臨床妊娠成功的獨(dú)立保護(hù)因素

表5 兩組患者中IVF第1周期患者基礎(chǔ)資料比較[(±s)，n]

注：與未妊娠組比較，*P<0.05

三、不同年齡分層IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的二元Logistic回歸分析

將所有患者按照女方年齡分為兩組，36～40歲組及≥40歲組，分別計(jì)算兩組患者不同臨床妊娠結(jié)局影響因素，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸模型，采用逐步向前篩選法進(jìn)行分析。

36～40歲組Logistic回歸分析提示，女方年齡(OR=0.848，P=0.029)、基礎(chǔ)AFC(OR=1.050，P=0.005)、卵裂期胚胎/囊胚移植個(gè)數(shù)(OR=1.809，P=0.001)、是否囊胚移植(OR=1.866，P=0.001)為36～40歲女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。女方年齡增加為36～40歲女性臨床妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而基礎(chǔ)AFC多、囊胚/卵裂期胚胎移植2個(gè)、囊胚移植為其臨床妊娠成功的獨(dú)立保護(hù)因素(表7)。

表6 兩組患者中IVF第1周期患者促排卵、胎胚發(fā)育及移植情況比較[(±s)，n]

注：與未妊娠組比較，*P<0.05

表7 36～40歲組女性行IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

≥40歲組結(jié)果分析提示，女方年齡(OR=0.765，P=0.003)、基礎(chǔ)FSH(OR=0.891，P=0.007)、基礎(chǔ)AFC數(shù)(OR=1.109，P=0.006)為≥40歲女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。女方年齡增加、基礎(chǔ)血清FSH增加為≥40歲女性臨床妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而基礎(chǔ)AFC多為其臨床妊娠成功的獨(dú)立保護(hù)因素(表8)。

表8 ≥40歲組女性行IVF-ET治療不同臨床妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

討 論

我們的研究發(fā)現(xiàn)，IVF周期數(shù)、女方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)為高齡女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。對(duì)所有患者年齡分層進(jìn)行單獨(dú)分析發(fā)現(xiàn)，女方年齡、基礎(chǔ)AFC、卵裂期胚胎/囊胚移植個(gè)數(shù)、是否囊胚移植為36～40歲女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。女方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC數(shù)為≥40歲女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。

女性年齡為引起生育力下降的重要因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一的女性高齡的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)比較公認(rèn)的是按照高齡產(chǎn)婦來(lái)定義高齡生育，即女性>35周歲分娩[4]。本研究提示對(duì)于高齡女性而言，無(wú)論年齡分層為36～40歲或年齡≥40歲，女方年齡均為臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。與之前的研究結(jié)果[5-6]一致。原因主要為隨年齡增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能減退，卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)能力下降，導(dǎo)致卵泡數(shù)目過(guò)少，獲卵率低，可移植胚胎數(shù)目降低而最終無(wú)法完成IVF-ET過(guò)程[7]。同時(shí)卵子質(zhì)量下降，出現(xiàn)非整倍體胚胎幾率增加[8]，胚胎種植幾率下降。

基礎(chǔ)AFC和FSH為臨床上反映卵巢儲(chǔ)備功能最常用的兩個(gè)指標(biāo)。Amanvermez等[9]研究通過(guò)ROC曲線繪制發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)FSH對(duì)于高齡婦女卵巢儲(chǔ)備功能減退的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。丁楊等[10]研究發(fā)現(xiàn)40歲以上患者，F(xiàn)SH/LH比值可預(yù)測(cè)獲卵數(shù)。另有研究比較年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)AFC四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)AFC更具預(yù)測(cè)優(yōu)勢(shì)[11]。本文研究同樣發(fā)現(xiàn)，兩組患者基礎(chǔ)AFC均對(duì)臨床妊娠結(jié)局具有獨(dú)立影響作用，而對(duì)于40歲以上患者，基礎(chǔ)FSH同時(shí)獨(dú)立影響其臨床妊娠結(jié)局，提示年齡聯(lián)合基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC對(duì)臨床妊娠結(jié)局有一定預(yù)測(cè)作用。

子宮內(nèi)膜厚度為最簡(jiǎn)便直觀的可大致反映子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，薄型子宮內(nèi)膜目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)文獻(xiàn)集中傾向于以HCG日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm或<8 mm為薄型子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。而薄型子宮內(nèi)膜是否影響IVF-ET治療結(jié)局尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)HCG日子宮內(nèi)膜厚度增加為高齡女性新鮮周期移植臨床妊娠成功的保護(hù)性因素，與焦嬌等[16]及Liu等[17]的研究結(jié)果類似。但對(duì)年齡分層后顯示，雖然HCG日子宮內(nèi)膜增加，臨床妊娠率有增高趨勢(shì)，但不能作為臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，推測(cè)可能與分組后各組人數(shù)減少，統(tǒng)計(jì)效能減弱有關(guān)，后面的研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以明確HCG日子宮內(nèi)膜對(duì)不同年齡患者新鮮周期臨床妊娠率的影響因素。

隨著輔助生殖技術(shù)發(fā)展，IVF-ET治療成功率大幅度提高，但仍有約半數(shù)患者需要經(jīng)歷幾個(gè)重復(fù)周期才能獲得理想的結(jié)果。有研究顯示，第1周期患者IVF治療的獲卵數(shù)、臨床妊娠率均高于2周期以上婦女[18]。但Smith等[19]對(duì)156 947名英國(guó)婦女IVF治療結(jié)局分析提示，患者行IVF治療6周期的累計(jì)妊娠率仍能達(dá)到65.3%。本研究提示IVF周期數(shù)≥2周期為高齡女性臨床妊娠失敗的獨(dú)立因素，與焦雪丹等[20]的研究結(jié)果一致，但對(duì)年齡分層后該影響因素減弱，推測(cè)可能與年齡分層后兩組樣本量減少，統(tǒng)計(jì)效能減弱有關(guān)。

如何個(gè)體化選擇胚胎移植數(shù)目，在不降低臨床妊娠率的前提下降低多胎妊娠的發(fā)生率為輔助生殖技術(shù)所追求的目標(biāo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)《關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國(guó)專家共識(shí)》[21]中建議無(wú)論多大年齡和移植周期次數(shù)，移植胚胎數(shù)目都不超過(guò)2 枚。本研究所有患者均移植1～2胚胎，多因素回歸分析顯示，對(duì)于36～40歲患者，在移植1～2枚胚胎范圍內(nèi)，增加胚胎移植數(shù)目可能獲得更好的臨床妊娠率，且增加囊胚移植比例為增加臨床妊娠率的獨(dú)立保護(hù)因素，與劉益楓等[5]的研究結(jié)果一致。但對(duì)于40歲以上患者移植胚胎個(gè)數(shù)及增加囊胚移植比例雖然臨床妊娠率也有提高，但綜合其它因素后，此兩種因素則無(wú)獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。

本研究數(shù)據(jù)資料有限，僅對(duì)高齡女性新鮮周期臨床妊娠結(jié)局進(jìn)行了多因素分析，但冷凍周期及累計(jì)活產(chǎn)率的影響因素未進(jìn)行進(jìn)一步分析，在后續(xù)的研究中我們將持續(xù)關(guān)注，擴(kuò)大樣本量，以明確高齡女性輔助生殖治療冷凍周期及累計(jì)活產(chǎn)率的影響因素。

綜上所述，IVF周期數(shù)、女方年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)為高齡女性不同臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。建議所有>35歲患者，若存在不孕因素，應(yīng)盡早進(jìn)行助孕治療。在IVF-ET治療過(guò)程中，選擇合適促排卵方案，以獲得最大獲卵數(shù)，同時(shí)，應(yīng)用多種方法，增加子宮內(nèi)膜厚度，以提高臨床妊娠率。對(duì)于36～40歲患者，可酌情增加胚胎移植個(gè)數(shù)，盡量選擇囊胚移植來(lái)提高臨床妊娠率，但在實(shí)際操作過(guò)程中，仍需要嚴(yán)格遵循指南，注意避免多胎的發(fā)生。