左炔諾孕酮宮內釋放系統治療子宮腺肌病的下移率及其相關因素的分析

胡倩，黃帥，呂秋波，張巧

(北京醫院婦產科，國家老年醫學中心，中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730)

子宮腺肌病是月經量增多和痛經的重要原因之一[1]。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂，LNG-IUS)是以20 μg/d的速率將左炔諾孕酮釋放到宮腔內，能有效減少月經過多和痛經等相關癥狀，近年被廣泛應用于子宮腺肌病的治療[2-4]。然而，有部分患者因癥狀加重、療效欠佳、節育器移位或脫出等不良反應而終止治療[5]。目前關于LNG-IUS下移的相關因素在子宮腺肌病患者中并沒有得到很好的認識，為探討LNG-IUS治療子宮腺肌病出現環下移的危險因素，本研究選擇87例LNG-IUS保守治療的子宮腺肌病患者，分析LNG-IUS移位對其療效的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2018年1月在北京醫院婦產科因子宮腺肌病使用LNG-IUS治療的住院患者的臨床資料。納入標準：(1)符合子宮腺肌病診斷標準且病例資料完整，子宮腺肌病超聲診斷標準：存在子宮肌層囊腫，肌層扭曲、混雜不均質回聲，子宮球形或不對稱性增大[6-7]；(2)均有月經過多、伴或不伴痛經癥狀；(3)已婚、已育且無再生育要求，均要求保留子宮；(4)入組前半年內未使用過甾體類激素或促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)等藥物。排除標準：隨訪期內因各種原因中斷LNG-IUS治療，術后失訪。

根據標準篩選后共87例患者符合并納入本研究。所有患者均在月經第1～7天按操作指南放置LNG-IUS(廣州先靈)，回顧性分析符合納入標準的患者的臨床資料及放置前、放置后1月、3月、6月的隨訪記錄。所有患者放置LNG-IUS前均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.分組：根據LNG-IUS放置后是否發生移位，將納入患者分為LNG-IUS正常組(正常組，79例)和下移組(8例)。

2.月經量評分：采用PBAC法(pictorial blood loss assessment chart)，根據Higham標準(每張衛生巾血染程度給予評分)每月評分>100相當于月經量大于80 ml，可診斷為月經過多[8]。

3.測量宮腔深度：應用子宮探針測量放置前宮底至宮頸外口的長度。

4.測量子宮大小：經陰道B超測量，計算子宮體積：子宮體積(cm3)=0.52×長徑(cm)×前后徑(cm)×橫徑(cm)。

5.LNG-IUS移位判斷標準：根據宮內環下移診斷標準：宮內環距宮底內膜距離≥2 cm，觀察LNG-IUS是否有移位或脫落。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

本研究共納入接受LNG-IUS治療的子宮腺肌病患者87例，均隨訪滿6個月，累積環下移8例，占9.2%。患者年齡30～48歲，平均年齡(43.1±4.8)歲，平均經量評分(155.9±89.6)。置入LNG-IUS前，正常組和下移組患者的年齡、體重指數(BMI)、產次及宮腔深度比較均無顯著性差異(P>0.05)。正常組平均子宮體積略小于下移組，但尚無顯著性差異(P>0.05)。LNG-IUS正常組和下移組的經量PBAC評分分別為(151.8±83.5)和(197.4±90.4)，組間比較有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

數據顯示，在被調查的孵化器企業中，2016年僅有8家得到了政府的獎勵或者補貼(占32%)，分別為15萬～323萬元不等，得到了涉及租金補貼類的企業只有3家。松山湖開發區的孵化器得到政府資金扶持、資助、獎勵、補貼的比例并不大，占整體運營費用的比例也很小。

表1 LNG-IUS正常組與下移組一般情況比較(±s)

注：與正常組比較，*P<0.05

二、LNG-IUS放置前后正常組與下移組患者經量評分變化比較

87例患者放置LNG-IUS后經量PBAC評分均顯著低于放置前，且月經量隨放置時間延長呈現逐漸下降趨勢，其中2例患者出現閉經。正常組在LNG-IUS放置后第1個月開始經量減少，經血中不含凝血塊；第3個月、6個月時，評分呈逐漸下降趨勢；放置后第6個月，經量較放置前減少2/3以上，經量評分(44.3±16.1)，與放置前經量比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

87例患者中，2例患者在放置LNG-IUS后1月出現環下移，下移距離分別為2 cm和3.2 cm，其PBAC評分分別為163.0和155.0，經量較前均有減少，未予干預。放置后3個月，共8例患者發生LNG-IUS下移，其中2例LNG-IUS部分脫入宮頸管，其余6例下移距離均<4 cm；持續治療，3例患者存在不規則陰道出血；2例LNG-IUS部分脫出患者取出LNG-IUS并予3個療程GnRH-a治療，2例均出現閉經，在最后一程治療同時更換新的LNG-IUS并對其隨訪6個月，未再次出現LNG-IUS下移。

值得關注的是，下移組放置LNG-IUS后3個月經量評分(102.6±87.2)，較放置前顯著減少(P<0.05)，1例患者仍有少量血塊；未處理的6例LNG-IUS下移患者放置6個月后經量較放置前減少1/2以上，經量評分(80.7±51.6)，顯著低于放置前及放置后3個月(P<0.05)。而放置后3個月、6個月，下移組的PBAC評分卻顯著高于位置正常組(P<0.05)(表2)。

表2 放置LNG-IUS前后不同時間點正常組與下移組經量評分比較(±s)

注：與正常組同一時間點比較，*P<0.05；與同一組別中放置前比較，#P<0.05；a表示放置6個月時下移組n=6

討 論

LNG-IUS是治療子宮腺肌病相關出血和疼痛的有效方法，能通過下調腺肌病組織中的雌激素受體導致子宮腺肌病蛻膜化和萎縮[9]。在臨床應用中，大部分子宮腺肌病患者對LNG-IUS表現出較高的適應性和滿意度，但仍有一些患者由于不良反應或其他因素主動或被動終止治療，其中環移位或脫出是影響治療效果的主要因素之一[10]。本研究收集了確診子宮腺肌病并選擇LNG-IUS保守治療的部分患者，對LNG-IUS治療效果及可能的影響因素進行分析。

研究認為，LNG-IUS通過下調子宮內膜腺體和間質組織的雌激素受體使子宮腺肌病灶和在位內膜萎縮，使子宮腺肌病月經出血減少。本研究入組患者在置入LNG-IUS后1個月經量均開始減少，PBAC評分在6個月時下降更為顯著，提示該裝置治療具有累積作用。目前關于LNG-IUS移位對其療效影響的報道十分有限。本研究發現，LNG-IUS下移組仍具有減少月經量過多的作用，放置后1個月與位置正常組相比效果相似，放置后6個月減少經量的效果較正常組顯著減弱，提示LNG-IUS置于宮腔正常位置是其發揮效應的基礎，但下移的LNG-IUS對子宮腺肌病的經量控制仍有一定作用。對LNG-IUS部分脫出的患者，予GnRH-a治療后重新放置患者能耐受，治療效果滿意。此外，在下移組患者隨訪過程中，無1例患者發生妊娠，提示LNG-IUS移位后仍具有一定避孕作用。

綜上所述，本研究顯示，經量增多是LNG-IUS下移的危險因素，但下移后的LNG-IUS裝置仍能顯著減少子宮腺肌病患者的月經量，同時具有一定避孕作用。對LNG-IUS部分脫出的患者，予GnRH-a治療后重新放置是一種有效選擇。但因本研究為回顧性研究且例數有限，后續需要進行大樣本的前瞻性研究進一步驗證，這對指導子宮腺肌病患者的治療十分必要。