左西孟旦對急性心力衰竭患者心功能的影響

阿力米拉·居來提，高方明

(1.新疆醫科大學研究生院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

急性心力衰竭(AHF)是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發生或急性加重常危及生命，急性心力衰竭是65 歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發心力衰竭(簡稱心衰)，大部分為原有慢性心衰急性加重，預后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達60%[1]。改善心臟收縮和舒張功能是治療急性心力衰竭治療的原則之一。傳統加強心肌收縮力的磷酸二酯酶抑制劑如米力農會導致病死率增加，而兒茶酚胺類如多巴酚丁胺雖可增強心肌收縮力，但會使冠狀動脈血流及心肌耗氧量增加[2-3]。左西孟旦作為心肌肌絲鈣增敏劑，是通過增加鈣敏感性而不是通過增加細胞內游離鈣離子來增加心肌收縮力。因此，它與心肌缺氧量或心肌缺血量的增加無關[4]，不會影響心室舒張，但卻有擴張血管、抗炎和抗凋亡作用[5]。脈搏指示器持續心輸出量監測(PICCO)技術在心力衰竭液體管理中作用顯著，該監測儀采用熱稀釋方法測量心肌收縮力指標：全心射血分數(GEF)、心指數(CI)與心功能指數(CFI)等。本文通過PICCO技術監測心肌收縮力，從而系統評價左西孟旦治療急性心力衰竭的療效與安全性，為臨床用藥提供循證醫學依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據2018年中國心力衰竭診斷和治療指南診斷標準，選擇2017年12月—2018年12月在新疆維吾爾自治區人民醫院CCU診斷為急性心衰患者70 例。治療前測定GEF、CI、腦鈉肽(BNP)以及左室射血分數(LVEF)。將70 例患者用系統隨機化法分為對照組和觀察組，每組35 例。對照組中男24 例，女11 例；年齡(67.07±10.5) 歲；急性病生理學和長期健康評價(APACHE)Ⅱ評分為(19±4)分；伴糖尿病者6 例，腦卒中者2 例。觀察組中男23 例，女12 例；年齡(66.4±9.1) 歲；APACHEⅡ評分為(20±4)分；伴糖尿病者4 例，腦卒中者3 例。兩組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：心臟超聲證實左室射血分數<45%，腦鈉肽>500 pg/L，臨床病歷資料完整且有急性心力衰竭典型癥狀者。排除標準：患有惡性腫瘤；嚴重肝腎功能異常；左室流出道狹窄；急性腦卒中；嚴重電解質紊亂；低血壓；嚴重心律失常。

1.3 方法

兩組患者全部接受心力衰竭常規治療，如吸氧、利尿、血管緊張素轉化酶抑制劑、擴血管藥物、控制液體等。對照組給予米力農50 μg/kg靜脈注射(大于10 min)。觀察2 h，患者心率及外周血管阻力基本不變，調整至0.5 μg/kg持續靜脈滴注，并維持靜脈滴注24h。觀察組給予左西孟旦，先用負荷量8 μg/kg靜脈注射(大于10 min)，繼而使用維持量0.1 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，如患者能耐受，則2 h后藥物劑量增加至0.2 μg·kg-1·min-1維持靜脈滴注，總療程24 h。治療結束后觀察48 h。

1.4 觀察指標

采用PICCO監測儀連續監測治療前和治療后48 h CI，GEF，CFI等指標，并對其進行比較。測定治療前和治療后48 h血清腦鈉肽水平。應用超聲心動圖監測治療前和治療后48 h的左室射血分數。為評估用藥安全性，測治療前和治療后48 h血清肝腎功能水平。

1.5 療效評定標準

BNP，LVEF較入院時改善為有效；心功能無變化或惡化為無效。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后心功能改變情況比較

兩組患者治療前CI，CFI，GEF指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后48 h CI，CFI，GEF指標均較治療前好轉，觀察組更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者治療前后BNP，LVEF情況比較

兩組患者治療前BNP，LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后BNP，LVEF較治療前均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組BNP改善明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組治療前后CI，CFI及GEF指標比較

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組有效27 例，無效8 例，有效率為77%；對照組有效19 例，無效16 例，有效率為55%。觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.058，P<0.05)。

表2 兩組治療前后BNP和LVEF值比較

2.4 觀察組治療前后安全性比較

觀察組患者治療前及治療后48 h肌酐(Ccr)、尿素氮(BUN)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)等均未見明顯變化(P>0.05)(見表3)。

表3 觀察組治療前后血清肝腎功能水平比較

3 討 論

心力衰竭是心血管病中致殘和致死的最主要原因[6]。左西孟旦可作用于心肌細(肌)絲，從而促進肌動蛋白的調節，能增加心肌纖維對鈣離子的敏感性，但不影響肌鈣蛋白C與鈣離子的親和力[7]。本研究提示，觀察組患者治療后48 h CI，GEF，CFI明顯高于對照組，表示左西孟旦能夠改善急性心力衰竭患者的近期心功能，其可能作用機制有：第一，鈣離子敏感作用。心肌肌絲中的Ca2+與傳感器肌鈣蛋白C分子的特異性相互作用為其分子基礎。左西孟旦與肌鈣蛋白上的Ca2+結合可以穩定Ca2+—肌鈣蛋白的結合構象，這樣可以在不改變橫橋循環的情況下延長肌動蛋白與肌凝蛋白作用的時間，從而增加心肌收縮力。第二，磷酸二酯酶抑制作用。左西孟旦在一定濃度時能抑制心臟的磷酸二酯酶活性，產生和磷酸二酯酶抑制劑樣作用，使心肌收縮加強。第三，血管擴張作用。左西孟旦激活了血管平滑肌的鉀離子通道，通過ATP敏感的K+通道來實現血管舒張。第四，抗炎、抗氧化、抗心肌細胞凋亡作用[8-9]。

心力衰竭患者的傳統治療方案是利尿、擴血管、增強心肌收縮力等，但因出入量監測、心臟彩超等均較為主觀，不能確切地反映患者體液情況及心臟功能，故治療達不到最好的效果。若在進行常規治療的同時，進行心功能監測并指導治療，效果可能更好。PICCO技術是一種反映血液動力學參數的較新技術，可以評價心臟的收縮功能，監測治療方案實施后心功能的改變，指導強心劑、利尿劑、血管活性藥物的應用劑量[10]。

本研究表明，與比米力農相比，左西孟旦能更有效地改善患者CI，GEF，CFI等心肌收縮力指標。目前在PICCO監測下評估左西孟旦療效的研究較少，但本研究所得結果與既往結果基本一致。本研究兩組患者治療后LVEF比較差異無統計學意義，此結果與保中偉等[11]研究的結果不同。可能的原因是超聲心動圖易受主觀影響，如超聲操作與操作者經驗、選擇切面、評估射血分數方法等，另外超聲心動圖監測不是連續性監測。

綜上所述，在常規治療的基礎上，左西孟旦治療急性心力衰竭在療效、心臟功能改善、安全性等方面均顯著優于傳統藥物米力農。左西孟旦可增加左心肌收縮力，增大患者近期康復的可能，同時也可以避免耗氧量增加而引起的心律失常、病死率增加等多種不良反應，可進一步應用于臨床研究。由于本研究納入樣本量較小、觀察時間短、檢查偏倚大等缺點，故此結論有待大樣本、多中心的臨床隨機對照進行進一步研究證實。