胱抑素和血鈉及血氨在早期判斷慢加急性肝衰竭并發肝腎綜合征中的價值〔1〕

劉娟

(贛州市人民醫院，江西 贛州 341000)

慢加急性肝衰竭是由感染或凝血功能障礙所致的病理生理過程，在臨床上較為常見。肝腎綜合征(HRS)是肝衰竭最嚴重的并發癥之一，該病進展快、預后差，病死率極高。因此，早期對慢加急性肝衰竭并發肝腎綜合征進行判斷，有利于提高患者生存率。血清胱抑素C(Cys-C)在腎功能受損的早期即會出現升高，是評價腎功能較為靈敏的指標，可作為早期腎功能損傷的敏感指標[1]。低鈉血癥與HRS常常同時發生，但目前對兩者的關系并不清楚。有人提出腸-肝-腎-腦綜合征的概念，認為HRS和血氨相關[2]。因此本研究旨在明確Cys-C、血鈉、血氨水平與HRS的關系，篩選出預測HRS發生的因素，為HRS的早期診治及預后提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年5月就診的慢加急性肝功能衰竭患者60 例，其中男41 例，女19 例，年齡20～67 歲。根據最終是否并發HRS分為慢加急性肝衰竭并發HRS組(HRS組)和慢加急性肝衰竭未并發HRS組(非HRS組)。HRS組37 例，其中男28 例，女9 例，年齡(48.45±6.33) 歲；非HRS組23例，其中男13例，女10 例，年齡(47.81±6.07) 歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：肝衰竭診斷依據2018年制定的《肝衰竭診療指南》，HRS的診斷依據2007年《國際腹水研究小組肝腎綜合征診斷標準》；在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償者。排除標準：伴有原發腎功能損害、糖尿病、慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、甲狀腺功能亢進、結核、風濕免疫性疾病、腫瘤等全身慢性或代謝性疾病。

1.3 方法

比較兩組患者的肝功能、腎功能(Cys-C)、凝血功能、血氨、電解質等數據。采用全自動生化分析儀和雅培Aeroset檢測儀，通過酶法、乳膠增強免疫透射比濁法等方法進行檢測。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組Cys-C，Na，NH3+水平比較

HRS組Cys-C，Na，NH3+水平明顯高于非HRS組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組Cys-C，Na，NH3+水平比較

2.2 兩組血清肝功能指標比較

HRS組總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、國際標準化比值(INR)水平明顯高于非HRS組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清肝功能指標比較

2.3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相關性分析

Cys-C，Na，NH3+三個指標之間，兩兩均成正相關關系(P<0.05)(見表3)。

表3 Cys-C，Na，NH3+的Pearson相關性分析

2.4 Cys-C，Na，NH3+診斷慢加急性肝衰竭并發HRS的效能比較

根據患者是否并發HRS，繪制Cys-C，Na，NH3+用于判斷HRS的ROC曲線，曲線下面積分別是0.927，0.823和0.758(見圖1)。經計算，上述三種指標的敏感度、特異度及準確度均較高(見表4)。

圖1 Cys-C和Na及NH3+的ROC曲線

表4 Cys-C，Na，NH3+診斷慢加急性肝衰竭并發HRS的效能比較

3 討 論

慢加急性肝衰竭是我國常見危重癥之一，主要是由多種原因導致的嚴重肝臟損害，該病預后普遍較差，在病情發展過程中極易發生全身炎癥反應綜合征、HRS、全身血液動力學改變等并發癥，特別是HRS，病程進展較快，若患者在發病后未能及時進行治療，將對其生命安全造成威脅[3]。由于HRS早期無明顯腎臟組織學方面的變化，主要表現為可逆性功能性腎臟損害，加上臨床診斷繁瑣，患者在確診后已經處于不可逆階段，因此臨床早期診斷具有一定局限性，尋找有關臨床指標對幫助患者早期判斷慢加急性肝衰竭是否并發HRS具有積極意義[4]。

臨床研究顯示，冠脈血流儲備(CFR)是診斷HRS的標準之一，但由于檢測方法復雜，同時存在放射暴露，因此在臨床上并不常用[5]。有研究指出，血清Cys-C是診斷心力衰竭、糖尿病、膿毒癥等疾病導致早期腎功能損傷的敏感指標之一。由于組織體液及有核細胞中存在胱抑制素，在循環過程中可被腎小球濾過、清除，若患者腎功能出現早期損傷，Cys-C水平也會隨之發生變化，因此它可以較為靈敏地反映腎功能[6]。研究顯示，低鈉血癥的發生與肝腎綜合征等并發癥的發生、發展有一定關系，血鈉下降幅度越大，并發癥發生率就越高[7]。而血氨水平的升高也會因為腸道內NH3+的吸收而上升，因此以NH3+形式存在的氨會被腸道排出體外，但由于NH3+和NH4+之間存在動態平衡，增加腸道內NH4+的水平，可使NH3+水平相應降低，因此，肝腎綜合征患者的腎功能與血氨水平密切相關[8-9]。本研究發現，HRS組Cys-C，Na，NH3+水平明顯較非HRS組高，與相關研究結果相似[10]，說明慢加急性肝衰竭患者的Cys-C，Na，NH3+水平與是否并發肝腎綜合征有一定關系。HRS組血清肝功能指標TBIL，ALB，INR明顯高于非HRS組，提示慢加急性肝衰竭患者的肝功能指標水平與是否并發肝腎綜合征密切相關。由此可見在慢加急性肝衰竭治療中，應注意監測患者的肝功能，以避免發生肝腎綜合征。

本研究結果顯示，Cys-C，Na，NH3+三種指標的敏感度、特異度及準確度均較高，提示其在早期判斷慢加急性肝衰竭并發肝腎綜合征中具有一定臨床價值，可作為篩查慢加急性肝衰竭并發HRS的指標。對HRS的發生進行早期預測，可以指導醫師對患者的治療策略及時做出調整。

綜上所述，Cys-C、血鈉及血氨在早期判斷慢加急性肝衰竭并發HRS中具有較好的臨床價值，三者聯合檢測對于慢加急性肝衰竭并發HRS早期篩查診斷價值更高。