橈骨遠端骨折手法復位小夾板固定后軸向再短縮移位相關因素分析〔1〕

李育敏，李世梁，孫海東，李愨，鐘銳，武寧

(贛州市中醫院，江西 贛州 341000)

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一。祖國傳統醫學中手法復位小夾板外固定在橈骨遠端骨折的治療中占重要地位，早期可起到糾正骨折移位、減少軟組織張力、緩解局部疼痛的作用，是處理此類骨折的首選方法，弊端是抗軸向應力較弱，可能出現再次移位，如未能及時糾正將導致橈骨高度短縮，影響腕關節功能[1-2]。研究表明[3-4]，橈骨短縮移位導致腕關節活動范圍縮小和疼痛是影響腕關節功能的主要因素，復位時應按照其重要性首先恢復橈骨長度。近年來大多數學者普遍認為橈骨高度丟失>2.5 mm可能是影響腕關節功能的“分水嶺”[5-6]。為探討手法復位小夾板外固定治療橈骨遠端骨折橈骨軸向再短縮移位的相關因素，為臨床治療提供參考，筆者對發生橈骨軸向再短縮移位患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年9月橈骨遠端骨折行手法復位小夾板外固定治療后橈骨再短縮移位患者45 例。依據末次隨訪再短縮移位程度≤2.5 mm與>2.5 mm分為兩組。其中≤2.5 mm組24 例，男7 例，女17 例；年齡(51.90±9.76) 歲；左側9 例，右側15 例；骨折AO分型[7]：A3型9 例，B2型6 例，B3型6 例，C1型2 例，C2型1 例。>2.5 mm組21 例，男6 例，女15 例；年齡(69.37±9.24) 歲；左側8 例，右側13 例；骨折AO分型：A3型5 例，B2型4 例，B3型1 例，C1型5 例，C2型6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：均為外傷新鮮閉合性骨折；X線明確橈骨遠端骨折；患者資料齊全，獲得有效隨訪。排除標準：開放性、陳舊性、病理性骨折；伴有嚴重的神經、血管損傷或癥狀；患有精神心理疾病、治療過程無法配合者。

1.3 方法

1.3.1 復位方法

患者取坐位或仰臥位，肘關節屈曲位，助手雙手牽于上臂遠端緊靠肘橫紋處，術者雙手牽住患者手部，緩慢持續用力牽引，根據骨折遠端成角移位方向，向相反方向施以按提、推擠等手法，掌背側畸形糾正后，再向尺側稍傾斜，恢復尺偏角。復位完畢后，保持持續牽引狀態下，在骨折斷端周圍包繞一層棉紙，在骨折遠端成角移位處各放一塊棉墊，然后放置夾板固定，骨折遠端成角移位方向夾板須超腕關節放置，相反方向夾板則平腕關節面放置，用4條1 cm寬的繃帶條綁扎固定即可，繃帶的松緊程度以能在夾板上下移動1 cm為度。疼痛難以耐受者可考慮采用臂叢阻滯或局部麻醉。本組患者均由同一組醫師復位完成。

1.3.2 復位后處理

復位后拍X線片復查，觀察骨折復位情況。小夾板固定時間為4～6 周。夾板固定后1～2 周內均需復查，及時調整夾板松緊度，指導患者做手指屈伸活動、肩部懸掛位擺動練習和肘關節主動屈伸練習。3～4 周進行握拳，做屈腕肌靜力性收縮練習，逐漸增加屈指、對指、對掌的抗阻練習，每隔2～3 d增加前臂和腕關節的練習強度和幅度。4～6 周后復查X線片，視骨折骨性愈合情況拆除夾板，行腕關節主動旋轉和屈、伸抗阻力鍛煉，8 周后酌情逐步推進腕關節的被動旋轉和屈、伸訓練。在關節活動訓練中，忌用暴力強扳，以免引起新的損傷，并逐步增加一些手部靈活性訓練。

1.4 觀察指標

收集兩組性別、年齡、患側、骨密度、受傷至復位時間、骨折類型、固定時間等資料。

1.5 統計學方法

使用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。因變量及自變量賦值見表1，先進行單因素分析，計量資料(年齡、骨密度、固定時間)比較采用t檢驗，計數資料(性別、患側、受傷至復位時間、骨折類型)比較采用χ2檢驗；對具有統計學意義(P<0.05)的影響因素進一步采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析結果

比較兩組間各項指標發現，性別、受傷至復位時間、患側以及固定時間對軸向再短縮移位的差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡、骨折分型以及骨密度是可能引起橈骨軸向再短縮移位的影響因素(P<0.05)(見表2)。

2.2 多因素分析結果

本研究定義年齡≥60 歲為老年，<60 歲為中青年，定義雙能X線骨密度檢測T<-2.5 SD為骨質疏松，T≥-2.5 SD為無骨質疏松(正常或骨量減少)。多因素Logistic回歸分析顯示手法復位小夾板固定治療橈骨遠端骨折軸向再短縮移位的危險因素分別是年齡、骨折分型(B，C型相對于A型)以及骨密度(骨質疏松)(見表3)(典型病例見圖1、圖2)。

表1 變量賦值

表2 兩組患者橈骨軸向再短縮移位的單因素分析

表3 兩組患者發生橈骨短縮的多因素Logistic回歸分析

a b c d

a：復位術前X線正側位片示橈骨遠端骨折，短縮移位伴背側粉碎骨折；b：復位即刻復查X線正側位片示橈骨遠端對位對線良好，橈骨高度基本正常；c：復位后2 周復查X線正側位片示橈骨遠端軸向再短縮移位≤2.5 mm；d：復位后3 個月復查橈骨遠端骨折已骨性愈合，橈骨遠端再短縮移位>2.5 mm

圖1典型病例1手術前后X片圖

a b c d

a：復位術前X線正側位片示橈骨遠端骨折，短縮移位伴干骺端粉碎骨折；b：復位即刻復查X線正側位片示橈骨遠端對位對線良好，橈骨高度基本正常；c：復位后2周復查X線正側位片示橈骨遠端軸向再短縮移位≤2.5 mm；d：復位后3個月復查橈骨遠端骨折已骨性愈合，橈骨遠端再短縮移位>2.5 mm

圖2典型病例2患者手術前后X片圖

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折保守治療的軸向再短縮移位現象及影響因素

Walenkamp等[7]報道橈骨遠端骨折閉合復位之后的再移位發生率高達64%，也有文獻[8]報道，1/3的患者在制動期間出現復位的丟失。筆者在臨床中亦發現，手法復位早期均可達滿意影像學復位標準，但遠期隨訪發現橈骨遠端均存在不同程度短縮移位。橈骨遠端再短縮移位會造成腕關節解剖形態異常，關節的接觸面積也會隨之改變，關節周圍軟組織平衡失調，造成橈腕關節和下橈尺關節不穩定；此外橈骨短縮導致前臂軸向傳導應力改變，造成關節軟骨的退行性變，這些異常改變最終將導致腕關節的疼痛和功能障礙。但橈骨遠端骨折橈骨軸向殘留短縮移位多少可被接受一直存在爭論，尹善青等[3]報道當橈骨再短縮移位約>2.5 mm時，尺骨的應力增大，進而明顯的改變與腕關節接觸面的位置及應力的程度，不僅導致創傷性關節炎的發生，也改變了負荷的傳導，引起關節軟骨的退行性改變，進而影響了腕關節的穩定性；橈骨短縮也引起下尺橈關節應力的增大，乙狀切跡中心的轉移，降低了腕關節的握力及影響下尺橈關節的運動。目前大多數學者普遍認為橈骨高度丟失>2.5 mm是橈骨遠端骨折手術指證之一[5-6]。筆者將橈骨遠端軸向再短縮移位程度≤2.5 mm定為不影響腕關節功能的可接受短縮移位，>2.5 mm為影響腕關節功能的不可接受短縮移位，收集兩組患者相關資料，采用單因素分析結合多因素邏輯回歸分析發現橈骨軸向再短縮移位的危險因素為年齡、骨折類型(B、C型較A型更容易發生再短縮移位)和骨密度(骨質疏松)，這與呂建敏等[9]報道的危險因素為年齡、受傷至復位時間、骨折類型、過早負荷相類似。

3.2 年齡對橈骨遠端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析再短縮移位>2.5 mm組患者年齡顯著大于再短縮移位≤2.5 mm組，多因素邏輯回歸分析顯示≥60 歲的老年患者再短縮移位發生率是<60 歲的中青年的1.514倍。筆者分析年齡為其危險因素，考慮有以下原因：第一，老年患者多伴有多種內科疾病，對手術較為抗拒，加之對腕關節功能要求不高，可滿足日常生活即可，故多選擇手法復位小夾板固定作為最終治療方式。而中青年患者多選擇手術治療以求解剖復位、完美功能，所以隨訪發現老年患者橈骨再短縮移位病例多，相對發生率提高；第二，老年患者機體功能下降，肌肉萎縮、肌張力下降，靜脈瓣、血管壁彈性均下降，血液回流速度較慢，而骨折早期斷端出血致腕關節腫脹，小夾板外固定后引起局部血液靜脈回流不暢，使腕關節腫脹加劇，在復位后期小夾板固定期間，隨著患處腫脹的變化，極易發生橈骨再短縮移位；第三，骨折發生后的1～2 周內，是小夾板固定橈骨再短縮移位的高發期，在此期骨斷端損傷的軟組織壞死，引起局部炎癥反應，巨噬細胞及肥大細胞聚集吞噬壞死細胞與殘渣，破骨細胞則對斷端重吸收，而此期纖維性骨痂尚未形成，老年患者依從性較差，在此期間不遵醫囑按時復診，未及時調整小夾板松緊度，同時對骨折復位后再短縮移位可能導致的嚴重后果認識不夠，更有甚者在骨折未愈合時私自拆除小夾板，這些均導致橈骨再短縮移位的發生；第四，老年患者疼痛傳導較為遲鈍，疼痛耐受力較大，在疼痛減輕后過早過度活動，出現復位丟失。盡管如此，Bruyere[10]研究表明對于65 歲以上患者保守治療與手術治療遠期隨訪臨床效果是一致的，故對于老年橈骨遠端骨折患者治療方案的選擇應根據具體情況個體化設計。

3.3 骨密度(骨質疏松)對橈骨遠端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析再短縮移位>2.5 mm組患者骨密度T值顯著低于再短縮移位≤2.5 mm組，多因素邏輯回歸分析顯示骨質疏松患者再短縮移位發生率是正常或骨量減少患者的3.352 倍。筆者認為，骨質疏松患者的骨代謝與轉換功能下降導致骨折恢復較慢，加之斷端骨小梁吸收重建，使得骨折端缺損往往較大，加重了橈骨軸向再短縮移位的發生率。因此，老年骨質疏松患者整復過程中切忌暴力整復，避免造成骨折斷端的進一步塌陷或缺損。同時，骨質疏松患者往往平素活動不足，肌肉強度亦下降，骨折后更易出現廢用性骨質疏松，不利于斷端骨愈合，增加了橈骨軸向再短縮移位的概率。

3.4 骨折分型對橈骨遠端骨折再短縮移位的影響

本研究中單因素分析發現再短縮移位與骨折類型具有相關性，多因素邏輯回歸分析顯示B、C型患者再短縮移位發生率遠高于A型骨折，且B、C型骨折間比較，差異無統計學意義。筆者分析，橈骨遠端骨折手法復位小夾板外固定形成的環形合力，可提供有效的掌背側、尺橈側穩定性，但其抗軸向應力較弱，存在橈骨軸向再短縮移位現象，其中AO分型中B型、C1型骨折多累及關節面背側或掌側移位，這種不穩定的斜向剪切力往往難以維持，以往我們隨訪發現伴有背側粉碎的AO-C1型橈骨遠端骨折小夾板固定后橈骨高度丟失較為嚴重[11]，證實了這一點。C2型為關節內簡單骨折伴干骺端粉碎性骨折，即使復位滿意，因干骺端粉碎，失去軸向支撐力，后期容易再短縮移位，保守治療效果不理想，本研究兩組共7 例C2型，其中4 例再短縮移位>2.5 mm，證實了上述觀點。C3型骨折為關節內粉碎性骨折，往往難以復位滿意，創傷性關節炎發生率高，臨床報道多采用鋼板或外固定支架手術治療，且部分學者還加植骨術以期達到穩定骨性支撐及早期愈合，對于此型，筆者的治療方案亦多傾向于手術治療，故本研究中無手法復位小夾板外固定治療C3型骨折者。

綜上所述，橈骨遠端骨折手法復位小夾板外固定治療抗軸向應力較弱，存在橈骨軸向再短縮移位現象，年齡、骨折分型(B，C型)和骨密度(骨質疏松)是其危險因素。復位時應盡可能解剖復位恢復橈骨高度，為后期保守治療可能出現的橈骨再短縮移位提供空間。此外，亦需根據骨折類型、患者條件等個體化選擇治療方案，不可一味選擇手法復位小夾板固定。