3 404例2型糖尿病患者視網膜病變患病率及其相關因素分析

江 旭，劉尚全

(安徽醫科大學第三附屬醫院 內分泌科，安徽 合肥 230000)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是常見的糖尿病慢性并發癥之一，也是導致糖尿病患者失明的重要原因[1-3]，目前我國成年糖尿病患者數為9 240萬，居全球首位，根據目前的發展趨勢，預計到2040年我國糖尿病患者將達到1.51億[4]。預計10%的糖尿病患者在發病5～9年發生DR[5]。研究發現, 2型糖尿病患者致盲率為1.6%[6]。根據上述估計，2040年將有1 500萬糖尿病人最終發展為DR，200萬人因DR致盲，最新研究還發現糖尿病視網膜病變與心血管疾病、糖尿病腎病風險有關[7-8]，這些嚴重后果將帶來巨大的生命及經濟負擔。既往眾多研究提示，通過控制DR的相關因素防治DR發生，可減少DR發生率，延緩DR導致失明的進程，將減輕大量糖尿病患者的痛苦及減輕人民及國家的經濟負擔。本研究通過對住院的2型糖尿病患者分析，旨在探討DR的患病率，相關因素分析，為患者及臨床工作者對DR的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究通過查詢病案資料回顧性調查2010年1月至2016年12月在安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)住院的2型糖尿病患者6 012例，2 608例患者排除原因：體檢和臨床參數不全，眼科會診不全等符合排除標準中的原因，最終3 404例患者納入了本次研究，其中包括男1 739例，女1 665例；平均年齡(60.57±12.64)歲；病程(88.94±79.99)月。根據眼科會診結果，將患者分為3組，分別為非視網膜病變組(non-diabetic retinopathy/NDR/A組)、非增殖期視網膜病變組(non-proliferative diabetic retinopathy/NPDR/B組)、增殖期視網膜病變組(proliferative diabetic retinopathy/PDR/C組)，其中NDR組有2 562例，NPDR組有716例，PDR組有126例。

納入標準: 所有患者均符合臨床上T2DM 的診斷標準；DR患者符合國際DR臨床分級標準[9]，所有患者均行相關實驗室及眼部系統檢查。

診斷標準：糖尿病診斷標準：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上糖耐量試驗后2小時血糖≥11.1 mmol/L。本研究中糖尿病患者大多數大于40歲，多數起病隱匿，極少有自發性酮癥傾向，結合既往病史或胰島素自身抗體結果均診斷為2型糖尿病。

DR診斷標準：DR診斷和分期依據國際臨床分級標準，根據眼科?？漆t生使用散瞳后檢眼鏡檢查結果，將糖尿病視網膜改變分為兩大類、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血點；Ⅱ期：出現硬性滲出；Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機化；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、失明。Ⅰ～Ⅲ期為非增殖期視網膜病變(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期為增殖期病變(PDR)[10]。

排除標準：1型糖尿病和其他繼發性糖尿病患者，非DR導致的眼部疾病者，臨床資料不完善者，糖尿病非酮癥高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等糖尿病急性并發癥患者，排除孕婦及哺乳期患者，排除有其他內分泌疾病及免疫性疾病史、心功能不全、肝腎功能不全患者。

1.2研究方法 回顧性分析納入本研究的3 404例T2DM患者，記錄所有患者的一般臨床資料( 性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、家族史等) 、相關實驗室檢查、系統眼科檢查結果以及DR發生情況。所有糖尿病患者均進行眼底檢查，采用散瞳眼底鏡獲得眼底圖像，由合肥市第一人民醫院眼科醫生進行現場眼底照相及判讀。

1.3檢查項目 入院病人均測量身高體重，第二天均測量清晨血壓，空腹抽取靜脈血檢查膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)、甘油三酯(TG)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、餐后2小時血糖、總膽紅素。經正態分布檢驗，年齡、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG為正態分布。病程、身體質量指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BUN、SCr、BUA、TG、ALT、AST、餐后2小時血糖、總膽紅素、入院血糖波動為非正態分布。入院血糖波動用入院時指尖血糖檢測結果計算日內血糖標準差，用來表示入院時血糖波動[11]。

2 結 果

2.1DR患病率 本研究NDR組2 562例(75.3%)，NPDR組716例(21.0%)，PDR組126例(3.7%)。糖尿病視網膜病變患病率24.7%(842/3 404)。

2.2各組資料描述 NDR組、NPDR組、PDR組臨床資料比較：性別、吸煙史、飲酒史、TC、LDL-C、HbA1c、FBG、病程、BMI、SBP、DBP、BUN、BUA、TG、AST、總膽紅素差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3二分類多元logistic回歸分析 NDR組與DR組臨床資料比較差異有統計學意義的自變量納入logistic回歸分析，得出結果：HbA1c、病程、BUA、TG為DR的獨立危險因素(P<0.05)。見表2～3。

表1 3組臨床資料比較

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，#P<0.01

表2 兩組臨床資料比較

表3 二分類多元Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究選擇合肥市第一人民醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者3 404例，通過眼科會診結果得出DR患病率為24.7%。TG、HbA1c、BUA、病程為DR的危險因素(P<0.05)。該結果與既往文獻報道結果類似。既往文獻報道糖尿病患者中DR的患病率為30%～60%[12], 我國DR的患病率為25%～38%[13]。該研究結果及既往研究均提示我國DR發生率高，致盲率高，其影響不容小覷。有研究表明DR導致的失明中高達90%是可以預防的，所以控制糖尿病危險因素，延緩及減少DR的發生發展有著重要意義[14]。國內研究一般認為糖尿病視網膜病變病因不明，為多種因素綜合導致，而由于存在異質性，各研究結果之間有一定差異，所以本研究采用大數據，嚴謹的統計方法最終得出DR的危險因素，為降低DR的發病率、致盲率提供理論依據[15]。目前已知的DR的主要危險因素包括高血糖或者明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、肥胖、糖尿病腎病、妊娠、易感基因[13, 16]、胰島素抵抗[17]、胰島功能下降、吸煙、脂肪肝[18-20]等。

本研究得出TG、HbA1c為DR的獨立危險因素。TG導致視網膜出血和水腫[21]，HbA1c 反映了患者3個月左右的血糖水平, 目前已成為預測DR發生發展的較為公認的指標。糖尿病的病理基礎是糖脂代謝異常，血糖血脂控制情況直接影響糖尿病慢性并發癥的發生發展[22]。

本研究得出BUA為DR的獨立危險因素。尿酸是一種嘌呤代謝產物，高嘌呤飲食會引起高尿酸血癥。高尿酸血癥導致DR發生的機制考慮與高血糖引起DR的機制類似，有研究提示高尿酸的糖尿病視網膜病變等并發癥發生率顯著高于正常血尿酸水平組[23]。

本研究中病程為DR的獨立危險因素。既往研究得出微血管并發癥的發病高峰主要出現在發病5年之后，可見DR的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關。而且隨著病程延長，糖尿病患者暴露在高血糖和高血脂等諸多危險因素的時間越長，危險因素對血管的危害越重，導致DR的發生發展[24]。王國平等[25]研究發現住院的2型DM患者病程越長, DR發生的可能性就越高 (OR=8.99, 95%CI=6.83～15.81) 。新加坡的研究結果同樣顯示更長DM病程與DR的發生關系更密切 (OR=1.09, 95%CI=1.07～1.11, 每增加1年)[26]。

本研究得出DR的危險因素包括高血糖、病程長、高BUA、高TG。與其他研究結果類似，但未得出其他危險因素，原因考慮為，本研究作為一項大數據回顧性分析住院2型糖尿病患者的病例資料，一些研究指標(P>0.05)，考慮與其他不可抗因素有關，仍有待進一步循證醫學研究，但高血糖、高血脂、高BUA、病程受干擾因素小，或者由于其對于DR意義較大，故最終仍可得出其作為DR的主要危險因素的結論，故早期發現糖尿病、早期治療糖尿病、積極控制血糖、血脂、BUA，對于減少DR的發生及延緩DR的發展意義重大。

本研究結果中入院血糖波動(P>0.05)，不符合血糖波動影響DR發生率的既往研究[27]，可能因大多數患者為血糖控制不佳入院，入院時均有血糖波動，且血糖波動差異不大，故無統計學意義。

本研究中空腹血糖、餐后血糖組間比較差異有統計學意義，但不是獨立危險因素，考慮原因為住院糖尿病患者入院時血糖控制不佳，入院后飲食運動藥物控制血糖，干擾因素較大，不具有代表性，故本研究中不符合獨立危險因素。

本研究的不足，首先，我們本次研究作為回顧性研究，可能存在未測量的隱藏誤差，不可控因素較多，且可能受之干擾較多，需要進一步的橫斷面研究及前瞻性研究，驗證上述研究結果。其次，我們此次的研究對象是住院的2型糖尿病，病情比門診2型糖尿病患者重，因此我們目前的結論可能無法提供給非住院2型糖尿病患者使用。第三，本數據因未收集尿微量白蛋白指標，所以蛋白尿及糖尿病腎病與DR的關系未納入研究。

綜上所述，糖尿病患者血糖、血脂、BUA的控制水平以及病程是影響DR發生發展的主要因素。臨床工作者及糖尿病患者需關注糖尿病患者上述指標，控制血糖、血脂、BUA水平，進行早期的專業的內分泌科及眼科治療，一旦發現糖尿病盡早進行眼科篩查，并定期隨訪，改善糖尿病及DR的預后。