2019版《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》解讀

韓 旭，郭亞慧，時曉冬，張曉嵐

(河北醫科大學第二醫院 消化內科，河北 石家莊 050035)

自2013年第1版《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(草案)》[1](以下簡稱《舊指南》)發布以來，此后國內外對腸道準備的研究日益增多，為更好的指導腸道準備，我國在借鑒國外研究成果，結合我國實際情況，在《舊指南》基礎上進行了更新。2019版《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》[2](以下簡稱《新指南》)主要從腸道準備的八大方面進行了更新，供臨床醫師參考，以期患者最大程度獲益。

1 腸道準備的目的和要求

結腸鏡是篩查、診療結腸病變的重要手段，充分的腸道準備可提高結腸鏡檢查的有效性和安全性。為了提高腸道準備質量，《新指南》強烈推薦內鏡醫師在結腸鏡檢查時對患者的腸道準備情況進行評估，醫療機構應定期監測腸道準備合格情況。目前國際上采用的腸道準備評估表有2種，波士頓量表和渥太華量表[3-4]。與《舊指南》一致，《新指南》依然采用波士頓量表或渥太華量表對腸道準備質量進行評估，評分標準較前一致，波士頓量表≥6分、渥太華量表≤7分均提示腸道準備合格。

2 患者告知及宣教

有效宣教對實現充分腸道準備具有重要意義，可顯著提高腺瘤檢出率，降低患者不適感。與《舊指南》相比，《新指南》將患者告知及宣教內容置于前列，突出強調依從性的重要性。為了贏得患者配合，《新指南》建議由專業人員向患者提供口頭聯合書面的詳細指導，內容應全面標準，語言應通俗易懂，方式應便捷有效。有研究顯示傳統指導聯合微信平臺可顯著改善腸道質量評分、提高腺瘤檢出率[5]。《新指南》建議有條件的單位可聯合基于電話、短信以及微信等輔助方式指導患者進行腸道準備，讓患者主動參與其中，從而提高依從性和腸道準備質量。

3 飲食限制

飲食限制是提高腸道準備質量不可忽略的內容，是通過減少腸道中食物殘渣提高腸道準備的清潔度，從而達到增加結腸病變檢出率的目的。與《舊指南》一致，《新指南》建議術前1天低渣飲食/低纖維飲食，亦可在術前1天清流質飲食。但多項研究顯示，進食低渣/低纖維的患者對腸道準備的耐受能力和再次進行類似腸道準備的意愿均比進食流質飲食高，且腸道準備質量和不良反應率均無明顯差異[6-7]。與患者自行準備低渣飲食相比，我國使用標準化的預包裝低渣飲食可顯著提高腸道準備的質量及患者對腸道準備的依從性和滿意度。《新指南》首次推薦術前1天采用標準化的預包裝低渣/低纖維飲食。

4 常用腸道清潔劑的選擇和用法

目前臨床上腸道清潔劑有多種，選擇腸道清潔劑時應充分考慮患者的整體健康狀況、病史、服藥史、既往腸道準備情況、安全性等因素。與《舊指南》相比，《新指南》更加強調選擇腸道清潔方案個體化。①3L聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)電解質散分次劑量方案仍是中國人群首選腸道清潔方案。在此基礎上，《新指南》增加對腸道準備不充分低風險人群的方案，可采用2L PEG 的單次劑量方案。由于PEG不影響腸黏膜的組織學表現，不會改變炎癥性腸病患者內鏡及組織學特征，《新指南》明確指出可以用于炎癥性腸病患者的腸道準備。PEG常見不良反應是腹脹、惡心和嘔吐, 罕見過敏性反應如蕁麻疹。對存在電解質紊亂的患者、孕婦和嬰幼兒等特殊患者，PEG電解質散可作為腸道準備的首選用藥，具有較高的安全性。針對用法，《新指南》做了重點解釋，且指出有嚴重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，如排便性狀達不到要求，可加服PEG溶液或者清水，但總量一般不超過4 L。②硫酸鎂因有引起腎功能損傷及腸黏膜炎癥、潰瘍、造成黏膜形態改變的可能性，《新指南》強調腎功能異常以及炎癥性腸病患者應避免使用。③磷酸鈉為高滲性溶液，易導致電解質紊亂，《新指南》推薦僅用于有特定需求無法被其他制劑替代者，口服前應先評估腎功能。④復方匹可硫酸鈉(包含匹可硫酸鈉、氧化鎂和枸櫞酸)作為國內新上市的腸道清潔劑，研究較多。在《舊指南》的基礎上，《新指南》詳細介紹了復方匹可硫酸鈉的優勢、不良反應及具體用法。研究顯示與應用PEG患者相比，復方匹可硫酸鈉組的腸道清潔評分及耐受性顯著提高，《新指南》推薦復方匹可硫酸鈉可作為結腸鏡檢查前的腸道清潔方案，且耐受性好，其最常見不良反應包括腹痛、惡心、頭痛和嘔吐，還可以誘發腸道黏膜炎癥性改變。在血容量偏低、正在使用大劑量利尿劑、充血性心力衰竭、晚期肝硬化及慢性腎臟疾病患者中應慎用。⑤甘露醇在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體(如甲烷和氫氣)，不建議治療性結腸鏡使用甘露醇進行腸道準備。⑥中草藥制劑用于腸道準備是我國的臨床特色，有很多證據表明番瀉葉聯合其他瀉劑用于腸道準備滿意度高，且不良反應少。因此，《新指南》明確推薦中草藥制劑應與其他腸道清潔劑聯合使用以減少不良反應。

5 祛泡劑

在內鏡檢查過程中，內鏡醫師有32%～57%機率會遇到泡沫，影響對消化道黏膜及病灶的觀察。國內多項研究顯示，在口服復方聚乙二醇的基礎上，聯合應用西甲硅油可以顯著提高祛泡效果、腸道準備的效率和腺瘤檢出率，且患者的耐受程度不受影響[8-9]。與《舊指南》一致，《新指南》仍推薦在腸道準備過程中常規應用祛泡劑。目前常用于腸道準備的祛泡劑推薦西甲硅油(二甲基硅油、二氧化硅組成)，安全性高。

6 口服腸道清潔劑的禁忌證

明確腸道清潔劑選擇及用法的同時，了解口服腸道清潔劑的禁忌證對保障醫療安全是十分必要的。與《舊指南》相比，《新指南》內容更加具體、描述更加全面。

6.1絕對禁忌證 《新指南》在“消化道梗阻或穿孔、中毒性巨結腸；意識障礙；對其中的藥物成分過敏；無法自主吞咽(這種情況下鼻飼胃管可能有用)；回腸造口術后”基礎上增加了腸梗阻或胃潴留、重度活動期炎癥性腸病。

6.2相對禁忌證 ①慢性腎臟疾病：《舊指南》認為對于腎衰竭的患者建議使用PEG，在此基礎上，《新指南》強調PEG 是“唯一”推薦，且更加細化不同分期患者可使用腸道清潔劑的方案。早期慢性腎臟疾病(1～3期)患者，可以應用PEG、鎂鹽制劑、匹可硫酸鈉進行腸道準備。4 期慢性腎臟疾病、不接受透析治療的5 期慢性腎臟疾病的患者，建議只使用PEG 制劑。②血液透析：《舊指南》認為血液透析患者使用PEG或鎂鹽進行腸道準備，在此基礎上，《新指南》強調“先評估后選擇”，即患者先入院與腎內科專家共同評估后再選擇口服腸道清潔劑的種類(PEG 或鎂鹽)，配合進行血液透析的時機。③腹膜透析：與《舊指南》一致，建議選擇PEG 制劑，但在口服腸道清潔劑之前，《新指南》強調應排出腹腔內的透析液。④腎移植受者：新、舊指南無差異，均強調不應選擇磷酸鈉制劑，除非其他所有的藥物均有禁忌。⑤充血性心力衰竭：新、舊指南均強調PEG 制劑是首選，嚴禁使用磷酸鈉鹽制劑。⑥《新指南》新增了對于肝硬化合并或者不合并腹水患者首選PEG。⑦服用某些特定藥物：《新指南》在“血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、NSAIDs”的基礎上增加了誘導抗利尿激素分泌異常的藥物，主要包括三環類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥物和卡馬西平，這些藥物有水潴留和(或)電解質紊亂的風險，雖然這些藥物可以繼續使用，但是在口服腸道清潔劑之前應當檢查血清肌酐、尿素及電解質水平。對于降糖藥，《新指南》強調結腸鏡檢查前1天應根據飲食情況調整胰島素、口服降糖藥的使用，以避免發生低血糖；檢查當天，應在檢查完畢且恢復飲食后再使用胰島素、口服降血糖藥。⑧其他特殊疾病：新、舊指南一致，嚴重潰瘍性結腸炎患者、有腸道狹窄或便秘等腸內容物潴留的患者、冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。

7 特殊患者的腸道準備

為了保證腸鏡檢查的安全性，同時提高腸道準備的質量，《新指南》增加了對各類特殊患者的腸道準備方法和具體注意事項。

(1)具有腸道準備不充分危險因素的患者，《新指南》推薦應用標準腸道準備方案的同時采取額外腸道準備措施。結合我國多項研究總結腸道準備不充分的危險因素包括慢性便秘、未嚴格按照要求進行腸道準備(如術前高纖維飲食、PEG 服用量不足)、體重指數>25 kg/m2、年齡>70歲、結腸外科手術史、伴有其他疾病(如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史等)、應用三環類抗抑郁藥物或麻醉劑等。具備這些危險因素的患者，適當采用4L PEG方案、內鏡診療前3天進食低渣飲食、使用促胃腸動力藥物等措施，對優化腸道準備效果具有重要意義。

(2)若內鏡檢查過程中發現患者腸道準備不充分，應積極評估，并采取補救措施或改期行內鏡檢查。①直腸乙狀結腸準備不充分患者，可采用口服2L PEG 方案、PEG補救性灌腸或灌洗泵行內鏡下灌洗；②回盲部腸道準備不充分，應在1 年內重復檢查，再次行腸鏡檢查時可采用更為積極的腸道準備方案；③若腸鏡檢查發現進展期腫物但腸道準備不充分時，再次行內鏡進行復查的間隔應短于1 年；④患者在內鏡檢查的當天按照規定方案進行腸道準備后仍排出棕色糞水，該類患者可嘗試采取進一步的措施以提高腸道清潔度。

(3)對于患有或疑似炎癥性腸病的患者，磷酸鹽類的腸道清潔劑可能導致患者的腸黏膜出現類似炎癥性腸病早期的病變，而PEG不會損傷腸道粘膜，且研究發現小劑量的PEG方案與高劑量PEG方案清潔效果一致。《新指南》建議應避免使用磷酸鹽類清潔劑，盡量使用小劑量PEG方案。

(4)對于活動性下消化道出血的患者，口服PEG進行腸道準備較口服甘露醇或水灌腸等措施，診斷明確率、盲腸到達率、接受腸鏡下治療率等均要高，因此，《新指南》推薦活動性下消化道出血的患者，應采用PEG 進行腸道準備。

(5)老年患者基礎疾病多，耐受力差，國外研究發現分次劑量方案更有優勢[10]。《新指南》推薦高齡患者腸道準備應采取分次劑量方案，并可適當采取輔助措施如靜脈輸液維持水、電解質平衡。

(6)對于兒童患者，由于耐受力和依從性差，尚無標準腸道準備方案，《新指南》推薦兒童患者行腸道準備時需根據其個體情況選擇個體化的方案。

(7)對于妊娠期婦女腸道準備過程中的安全性和有效性的研究較少，《新指南》推薦妊娠期婦女應盡量避免內鏡檢查，若有內鏡檢查的強適應證，可采用PEG 方案進行腸道準備。

8 小腸鏡及膠囊內鏡的腸道準備

小腸鏡與膠囊內鏡腸道準備要求與結腸鏡相似，但因其特殊性而有不同要求，由于關于小腸鏡和膠囊內鏡的腸道準備研究尚少，《舊指南》未提出腸道準備標準。《新指南》結合近年來的研究成果，對小腸鏡和膠囊內鏡腸道準備要求更加細化。《新指南》建議經口小腸鏡檢查前，禁食8～12小時，同時禁水4～6小時，經肛小腸鏡的腸道準備要求與結腸鏡相同。小腸膠囊內鏡檢查前，應采取飲食限制，可采用2L PEG方案，并常規應用祛泡劑(西甲硅油)；小腸膠囊內鏡檢查前，亦可采用4 L清流質方案。

總之，《新指南》在國內最新研究成果的基礎上，結合國內實際情況，詳細介紹了內鏡檢查前腸道準備的事項及注意要點，但最佳的腸道準備方案仍需要根據醫療單位的實際條件、使用習慣和患者的個性化原則來共同制定。