卵圓孔未閉介入封堵預防隱源性腦卒中復發

張 航, 馬 杰, 馬千里, 安景輝, 李璐瑜, 張潔瓊, 石鳳梧

(河北醫科大學第二醫院 心臟外科，河北 石家莊 050000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)是由于原發隔與繼發隔沒能形成自然粘連、融合，而導致的遺留在房間隔中部的一個裂隙樣缺損，從而引起心房右向左分流的一種常見的心臟結構異常的先天性心臟病。成年PFO的發生率約為25%[1-2]，可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體麻木乏力等癥狀。目前介入封堵廣泛用于治療PFO，但PFO封堵術的安全性、療效性仍存在較大爭議，遂本研究通過觀察PFO封堵治療的安全性、有效性，同時通過經胸壁超聲心動圖右心聲學造影、顱腦CT對封堵術后患者進行復查隨訪，來進一步討論介入封堵治療PFO的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1-7月我院行PFO介入封堵治療的患者90例，男58例，女32例, 平均年齡(41±5)歲，平均體重(67±12) kg，所有患者均患有隱源性腦卒中且合并頑固性頭痛，其中27例同時伴有一側肢體麻木乏力的癥狀，8例伴有惡心、嘔吐的癥狀。患者術前均行經胸壁超聲心動圖右心聲學造影(cTTE)明確顯示右心聲學造影陽性，其中少量右向左分流(RLS)(1～10個微泡/幀)3例；中量RLS(10～30個微泡/幀)7例；大量RLS(>30個微泡/幀)80例。90例患者術前均行經食道超聲，根據測量PFO大小結果顯示:大PFO(≥4.0 mm)13例，中PFO(2.0～3.9 mm)50例，小PFO(≤1.9 mm)27例，PFO大小范圍為1.0～7.2 mm。

1.2診斷方法 本研究90例患者，在排除了重癥紫紺、重度肺動脈高壓、栓塞病史、重度肺氣腫、嚴重肺纖維化、嚴重心功能不全、酸中毒、尿毒癥等cTTE、經食管超聲心動圖(TEE)的相關禁忌證后，均行cTTE及TEE。此外仍行術前常規檢查、床旁心電圖、顱腦CT等檢查。

1.2.1cTTE陽性標準 按靜止的單幀圖像上左心腔內出現的微泡數量將RLS分級，0級：左心腔內沒有微泡，無RLS；Ⅰ級：左心腔內1～10個微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級：左心腔內10～30個微泡/幀，為中量 RLS；Ⅲ級：左心腔內可見>30個微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。根據左心腔微泡顯影的時間，判斷RLS來源于心臟內或肺動靜脈畸形通道。顯影時間在3～5個心動周期內，RLS多來源于 PFO，超過5個心動周期多考慮為肺動靜脈畸形通道[3]。

1.2.2TEE TEE是診斷PFO的“金標準 ”和首選方法[4]。根據測量結果，將PFO分為大PFO(≥4.0 mm)、中 PFO(2.0～3.9 mm)和小PFO(≤1.9 mm)3種類型。與cTTE一樣，經食管超聲心動圖聲學造影(contrast-transesophageal encocardiography, cTEE) 亦可用于判斷 RLS 的多少。但經食管超聲心動圖為半創傷性檢查，操作過程中患者比較痛苦，難以配合Valsalva 動作，會影響檢測 RLS 的敏感性，其 PFO-RLS 檢出率低于 cTTE[5]。

1.3手術

1.3.1手術器械及材料 ①封堵器：本次研究中的患者均選用華醫圣杰科技有限公司生產的PFO封堵器，包括：18/18 mm對稱性雙盤；18/25 mm；25/25 mm對稱性雙盤 ；25/35 mm; 30/30 mm對稱性雙盤。②輸送鞘管：6F輸送鞘管。③推送桿：與輸送鞘管配套供應。④加硬導絲：長度200 cm; 直徑0.035英寸。⑤其他材料：造影劑，穿刺針，動脈鞘管，導管0.035英寸，150 cm長導絲等。入選病例中PFO直徑<4 mm 選用18/25 mm或25/25 mm對稱性雙盤，PFO直徑≥4 mm選30/30 mm對稱性雙盤。目前不主張房間隔穿刺通過卵圓孔[6-7]。

1.3.2手術方法 患者取平臥位，常規消毒、鋪單，局麻成功后，穿刺右側股靜脈，肝素化，送入端孔導管，經房間隔進入左房至左上肺靜脈后，置入超硬導絲，沿導絲置入輸送鞘管道至左上肺靜脈，撤出導絲及內套管，術中超聲示卵圓孔大小，選取合適大小封堵器，推送至左房，以左前斜45度角透視下釋放封堵器左房側，回拉貼合后，固定傳送桿回撤輸送鞘管，釋放封堵器右房側，閉合卵圓孔，反復拉動傳送桿，確認封堵器形態、位置，行經胸壁超聲判斷封堵器位置及是否影響心臟瓣膜功能，釋放封堵器，撤出傳送桿及鞘管，穿刺肢體加壓包扎。回病房后再次后通過超聲心動圖觀察封堵器形態、位置及有無分流情況。

2 結 果

2.1手術結果 90例患者成功植入90枚PFO 封堵器，選用18/25 mm對稱性雙盤47枚；選用25/25 mm對稱性雙盤30枚，選用30/30 mm對稱性雙盤13枚。即刻經胸超聲心動圖證實封堵器位置正常，二尖瓣及三尖瓣活動良好，無心包積液, 未見殘余分流。90例患者術后1日均順利出院。術后均口服阿司匹林100 mg/d, 6個月及氯吡格雷75 mg/d, 3個月。

2.2隨訪結果 封堵術后隨訪3個月，58.9%患者頭痛癥狀完全消失，34.4%患者頭痛癥狀明顯改善，發作頻率較前明顯減少，總的有效率為93.3%。其中術前27例一側肢體麻木乏力患者中19例術后肢體麻木乏力癥狀完全消失，8例肢體麻木乏力癥狀雖未完全消失但較前不同程度緩解；術前8例惡心嘔吐患者，術后癥狀完全消失。本研究結果提示PFO封堵治療可明顯緩解患者臨床癥狀，解除患者痛苦。術后3個月復查cTTE，提示陽性率為5.6%(5/90)。5例術后陽性患者術前發泡實驗微泡結果分別為：>50個、35個、>50個、>50個、>30個；術后發泡實驗微泡結果分別為：28個、10個、10個、25個、10個。雖部分患者在封堵術后存在殘余分流現象，但行封堵術術后分流量較術前明顯減少，患者臨床癥狀明顯改善。術后3個月復查顱腦CT，提示本研究中90例患者均未發現新發梗死灶，再發腦卒中發生率為0%。

2.3并發癥 90例PFO介入封堵術術后患者均未出現感染、出血、心房穿孔、封堵器脫落、移位、血栓形成、血栓栓塞、惡性心律失常、心包填塞等并發癥，且患者出院后也未出現不適感。

3 討 論

卵圓孔是特殊類型的房間隔交通， 在胎兒期，是維持血液循環的重要生理性通道，出生后，左心房壓力增高壓迫卵圓孔瓣貼合繼發隔使卵圓孔閉合。一般情況下出生后第 1 年卵圓孔即閉合，此時多為功能性閉合，隨著年齡的增長，卵圓孔瓣和繼發隔之間粘連、纖維組織增生，使孔道真正閉合，如果3歲以上仍未閉合則稱為PFO。由于PFO通常只是一個很小的孔隙，一般情況下不會引起右向左分流，因此大多數患者并沒有臨床癥狀，也很少能聽到雜音。一旦出現右向左分流，則會出現一系列臨床癥狀[8]。

腦卒中又稱“中風”、“腦血管意外”是城鄉居民死亡的第一大原因，也是中國成年人致殘的首要原因。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。據統計顯示，缺血性卒中的發病率高于出血性卒中，約占腦卒中總數的60%～70%。其中25%～39% 的缺血性腦卒中患者雖經過全面檢查，但仍無法找到明確病因，稱之為隱源性腦卒中[9]。

PFO可引起反常栓塞，導致缺血性腦卒中發作，是隱源性腦卒中的一個重要原因[10]。一般而言，靜脈系統的小栓子會受到肺循環毛細血管網的濾過作用而無法進入動脈系統，但是PFO 可增加血凝塊(例如來自于下肢深靜脈的栓子 )從右心系統進入到左心系統，從而進入動脈循環而造成體循環栓塞的風險。若腦動脈系統發生栓塞，則表現為腦卒中或 TIA。這種血栓或化學物質通過特殊通道，從右心系統進入左心系統導致體循環栓塞的現象，稱為反常栓塞[11]。下列栓子可進入左心系統引起相應的臨床癥狀:①下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓形成;②手術或外傷后形成的脂肪栓子;③潛水病或減壓病所致的空氣栓子。這些栓子可通過未閉合的卵圓孔進入腦部引起相應的癥狀，即腦栓塞、頭暈、黑曚、頑固性頭疼、暈厥等[12-13]。同時卵圓孔的大小與腦血管栓塞發生存在一定相關性，一般卵圓孔裂隙越寬，尤其是入口處裂隙越寬，栓子越容易通過裂隙，矛盾栓塞發生率則越高。研究發現，心臟 PFO 直徑≥ 2 mm時缺血性腦卒中發生率更高[14]。我國專家共識也指出PFO 的解剖學特征若合并以下幾點，則屬“高危”PFO：PFO 合并房間隔瘤、PFO 較大、PFO 有靜息 RLS 或大量 RLS、長隧道 PFO、PFO 合并下腔靜脈瓣 >10 mm或希阿里氏網[6]。

PFO的檢查手段主要包括TTE和cTTE、TEE和cTCD。由于成人受肥胖、肺氣過多等各種因素的影響，使得PFO通過經胸超聲心動圖的檢出率較低，難以準確測量 PFO 的大小，從而使經胸超聲心動圖在PFO的診療過程中存在一定的缺陷。經顱多普勒超聲聲學造影是通過在靜息狀態及Valsalva動作后注射激活生理鹽水，觀察顱腦循環出現氣泡的多少判斷 RLS。cTCD的優勢在于敏感性較高，但因這一檢查方法無法對PFO的直徑進行監測，從而不能為PFO患者的二級預防提供可靠依據，因此cTCD被應用于PFO早期篩查及術后隨訪。大量臨床研究表明，聯合使用cTTE與TEE將能提高 PFO 診斷的準確率與特異度，cTTE可作為常規篩查項目，檢查結果為陽性的患者行 TEE 檢查，以明確PFO的大小，從而可進一步決定PFO患者的二級預防的策略。

PFO的治療方式主要包括藥物治療和外科治療。藥物治療主要以對癥治療及抗凝治療為主。盡管藥物治療無手術風險，但目前臨床所采用的藥物治療效果并不理想，患者癥狀反復發作，病情得不到根治，同時還具有較高的致殘率[15]。有研究表明，對于PFO合并房間隔瘤者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中的復發率仍較高[16]。外科治療PFO的方法包括傳統開刀手術及介入封堵治療。由于傳統開刀創傷大，術后并發癥較多，近年來已很少采用。而PFO介入封堵治療具有手術方法簡單，手術時間短(可在局部麻醉下半小時內完成)，術后恢復快(術后患者可于1～2天內出院)，且PFO封堵術術中、術后并發癥較為罕見，創傷小、封堵效果高等優點，故介入封堵治療成為當前治療PFO的主要手段。我國專家共識建議有如下指征時應積極行PFO封堵術：①隱源性腦梗死或短暫性腦缺血發作合并PFO，有1個或多個PFO 的解剖學高危因素的患者；②隱源性腦梗死或短暫性腦缺血發作合并 PFO，有中～大量RLS，合并1個或多個臨床高危因素的患者；③PFO相關腦梗死或短暫腦缺血發作，有明確下肢深靜脈神血栓形成或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；④PFO相關腦梗死或短暫腦缺血發作，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發的患者；⑤隱源性腦梗死或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓的患者；⑥年齡 >16 歲(有明確反常栓塞證據者，年齡可適當放寬)[11]。

本研究發現PFO患者封堵術后3個月，58.9%患者頭痛癥狀完全消失，34.4%患者頭痛癥狀明顯改善，發作頻率較前明顯減少，總有效性為93.3%。值得注意的是本研究中有3例患者雖術前發泡實驗提示少量RLS，但行經食道超聲心動圖后提示3例患者均為大PFO，屬解剖學高危因素，同時考慮到患者頭痛癥狀明顯，患者及家屬自身手術愿望強烈，遂予以介入封堵治療，術后3例患者頭痛癥狀均完全消失，生活質量大大提高。術前27例一側肢體麻木乏力患者中19例術后肢體麻木乏力癥狀完全消失，8例肢體麻木乏力癥狀雖未完全消失但較前不同程度緩解；術前8例惡心嘔吐患者，術后癥狀完全消失。本研究結果提示PFO封堵治療可明顯緩解患者臨床癥狀，解除患者痛苦。術后3個月復查cTTE，提示陽性率為5.6%，雖部分患者在封堵術后存在殘余分流現象，但行封堵術術后分流量較術前明顯減少，患者臨床癥狀明顯改善，從而進一步明確了封堵治療PFO的安全性及有效性。5例PFO術后存在殘余分流考慮為封堵器內皮化不完全所致, 分別于術后6個月、1年后再次復查發泡實驗。目前對于介入封堵治療PFO預防缺血性腦卒中復發的臨床效果，國內外專家學者的觀點尚不統一。既往臨床研究顯示，PFO封堵治療并未顯示出其在預防缺血性腦卒中復發方面的有效作用。但經2017年發布的3項大規模研究的臨床試驗顯示，PFO封堵治療可顯著降低缺血性卒中的復發風險[17-19]。本研究中所有患者術后3個月復查頭顱電子 CT均未發現新發梗死病灶，進一步明確了介入封堵治療對于降低患者腦卒中復發風險的臨床意義。

綜上所述，通過介入封堵治療PFO，是一種安全、有效的治療方法[20]，對PFO的治療具有指導意義，相信隨著科技不斷發展，介入封堵治療PFO會有更廣闊的空間，外科治療PFO定會朝著更微創的方向去發展，為PFO患者帶來更多的福音。