基于Mini-CEX和改良DOPS的評分量表在婦產科住院醫師規范化培訓中的應用

張丹丹，常 青，王曉雪，白 雪，張春菊，馬曉欣

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

自1993年衛生部印發了《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》后，全國各三級醫院相繼開始了住院醫師規范化培訓的試點，并在各級醫院逐步開展不同規模、不同水平的住院醫師規范化培訓的探索。婦產科作為綜合學科，涉及的專科知識內容深入，要求掌握的操作技能也紛繁復雜。盡管現有的住院醫師數量有所增多，在一定程度上解決了婦產科醫生不足的問題，但由于經驗不足、技能尚不成熟，因此需要住院醫師規范化培訓作為提高婦產科醫學生基礎教育和臨床工作能力的紐帶。

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科自2015年開始，利用Mini-CEX和DOPS的考核測評來實現規培學員主動參與的評估考核方法，以促進規培學員的主觀學習能動性，通過考試提高規培學員的臨床思維能力和診療能力，使臨床整體水平得到提高。本研究將Mini-CEX臨床演練綜合評價表和改良DOPS技能考核量表相結合，定期應用于婦產科規培住院醫師的教學與考核過程中，取得了良好成效，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

共納入2017年9月—2018年9月在中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科進行第一年住院醫師規范化培訓的學員共60名，均為女性學員。人員身份包括本單位規培及外單位委培學員共21名，專業碩士與住院醫師規范化培訓并軌39人。其中，入科學歷為本科學歷的44名，碩士4名，博士12名。全部學員均自愿參加此次研究。采用數字表法將所有學員隨機分為觀察組和對照組各30名，其中觀察組平均年齡（23.4±4.12）歲，對照組平均年齡（23.3±4.53）歲。兩組學員在年齡、學歷等資料上無統計學差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 研究方法

參加研究的60名住院醫師均完成入科理論及技能培訓，并按要求完成了婦產科第一年輪轉。觀察組和對照組全部學員在第二年規范化培訓開始進行初始Mini-CEX臨床演練綜合評價表聯合改良DOPS考核量表，并將成績存檔作為初始成績。隨后，對照組依照傳統教學方式進行常規培訓，觀察組在傳統培訓的基礎上，分別于初次考核后3個月、6個月、9個月及12個月行Mini-CEX評價考核聯合DOPS技能考核。每次考核后，規培指導教師按照個人考核成績數據分析，有針對性地進行病史采集、診療計劃制訂及操作技能培訓，并將第12月的測評成績作為最終考核成績。分別比較觀察組和對照組住院醫師自身考核成績的變化，并對成績和培訓時間進行相關性分析。

1.3 考核方法

采用《中國醫科大學附屬盛京醫院住院醫師年度考核表》作為評價指標，利用標準化病人及相關病史材料進行考核。其中，Mini-CEX評價從醫療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現7個方面進行全面評估。依據學員的表現情況，給予相應的分值，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優秀，總分63分，分數大于38分為及格，大于49分為優秀。改良DOPS評價主要分為11個框架，分別為了解適應證及相關解剖知識、取得患者及家屬同意、操作前準備、適當的止痛或鎮靜、操作能力、無菌技術、適時需求幫助、術后處理、溝通能力、人文關懷和整體表現。評價項目中的每個項目分為3個級別9分制，分別為低于平均能力預期、符合平均能力預期和高于平均能力預期，計為1～3分、4～6分和7～9分，根據學員的表現給予相應分數，總分99分，其中大于44分為及格，大于77分為優秀。

所有規培指導教師均為取得主治醫師資格3年以上，在臨床、科研及教學工作上具有較高的專業技能及理論水平。在培訓前，對所有指導教師進行統一的師資培訓，以保證指導水準的統一性。在考核過程中，由科主任擔任考核指導組長，從設計和整體層面保證Mini-CEX、DOPS評分的標準性和公平性。反饋過程中考核教師盡量以肯定和鼓勵為主，避免批評和指責。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較用 t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。考核成績與時間之前行Pearson相關分析，應用Graphpad 8.0軟件進行繪圖。

2 結果

2.1 觀察組和對照組初始考核成績比較

在規范化培訓第二年初，對觀察組和對照組學員用Mini-CEX+DOPS評價量表進行基礎臨床水平評估。在臨床理論實踐方面，包括醫療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現共7個方面分值，兩組無明顯統計學差異（P＞0.05）；而在技能操作方面，改良DOPS評價的11個框架中，兩組學員亦無明顯統計學差異（P＞0.05），即兩組規培學員基礎水平基本一致，見表1。

表1 觀察組和對照組規培學員初始考核成績比較（±s，分）

表1 觀察組和對照組規培學員初始考核成績比較（±s，分）

項目醫療問診技巧體格檢查人道主義臨床判斷溝通技能組織效能整體表現Mini-CEX總分了解適應證及相關解剖知識取得患者及家屬同意操作前準備適當的止痛或鎮靜操作能力無菌技術適時需求幫助術后處理溝通能力人文關懷整體表現DOPS總分觀察組（n=30）4.200±1.095 4.400±1.163 4.301±1.119 4.433±1.194 4.533±1.306 4.567±1.231 4.600±1.380 31.033±2.953 4.467±1.306 4.567±1.382 4.200±1.031 4.311±1.055 4.700±1.368 4.567±1.251 4.611±1.380 4.133±1.042 4.367±1.098 4.533±1.279 4.467±1.195 48.900±3.209對照組（n=30）4.333±1.406 4.433±1.251 4.467±1.224 4.533±1.167 4.467±1.252 4.033±0.994 4.440±1.163 30.767±3.277 4.333±1.231 4.333±1.093 4.400±1.163 4.366±1.129 4.433±1.165 4.100±1.062 4.167±0.913 4.533±1.252 4.533±1.252 4.467±1.224 4.333±1.295 48.000±3.778 P 0.476 0.915 0.584 0.744 0.841 0.073 0.546 0.742 0.687 0.471 0.484 0.814 0.420 0.125 0.157 0.184 0.586 0.837 0.680 0.324

2.2 觀察組和對照組在0、3、6、9、12個月Mini-CEX評價表+改良DOPS評價量表成績比較

觀察組與對照組學員自考核第3個月起，Mini-CEX評價表及DOPS評價量表成績均有所上升，但觀察組學員成績的提升明顯，與對照組同期成績相比，有明顯的統計學差異（P＜0.05或 P＜0.001），見圖 1。

2.3 終期考核評估中觀察組與對照組成績比較

在終期考核中，觀察組Mini-CEX評價表總成績為（58.30±1.95）分，與對照組成績（46.41±2.08）分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組 DOPS評價量表總成績（93.60±1.33）分，與對照組成績（73.40±1.23）分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中在醫療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現和了解適應證及相關解剖知識、取得患者及家屬同意、操作前準備、適當的止痛或鎮靜、操作能力、無菌技術、適時需求幫助、術后處理、溝通能力、人文關懷和整體表現上，觀察組的終期考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），見圖2。

圖1 觀察組和對照組學員Mini-CEX評價表及DOPS評價量表成績曲線

圖2 觀察組和對照組第12個月Mini-CEX評價表及DOPS評價量表各項目的成績對比

2.4 觀察組Mini-CEX評價聯合DOPS評價量表成績與培訓時間的關系

Mini-CEX評價表成績與參加培訓月數呈正相關（r=0.956 9，r2=0.915 6，P＜0.000 1）；DOPS 評價量表成績與參加培訓月數呈正相關（r=0.966 5，r2=0.934 1，P＜0.000 1），見圖 3。

圖3 觀察組Mini-CEX評價表和DOPS評價量表成績與培訓時間的關系

3 討論

3.1 選擇Mini-CEX和DOPS作為婦產科規培形成性評價方法

婦產科規培住院醫師需要掌握的知識內容廣泛且深入，在本專業相關輪轉時間長，對理論和技能操作要求較高，在培訓的過程中需耗費大量人力、物力資源。傳統的考試方式和評價體系相對死板，對于婦產科的知識體系，不適合短期內反復多次培訓。選擇一個合適的評價考核方法，是婦產科住院醫師規范化培訓需要解決的重要問題。Mini-CEX評價表是美國內科醫學會提出并推薦的一種住院醫師臨床能力測評工具，可用于評估住院醫師的臨床能力。其最明顯的優勢是在真實臨床工作中進行，考核教師通過對住院醫師的實際臨床診療工作按表格項目進行打分，將臨床工作與考核同步結合，具有省時、省力、全面、簡便等優點，并能及時反饋[1-3]。我國的住院醫師規范化培訓起步于1993年，而Mini-CEX評價表應用于婦產科臨床教學已有相關報道[4-6]，但采用Mini-CEX聯合DOPS作為婦產科住院醫師形成性評價工具還未見相關研究。DOPS全稱為Direct Observation of Procedural Skills，即操作技能直接觀察考量，又稱臨床操作技能評估，最早由英國皇家內科醫師協會（Royal College of Physicians，RCP）設計。DOPS作為一種臨床操作技能評估工具，在評估學員技能操作能力的同時，也能夠評估學員在操作過程中的溝通能力及專業素養[7]，其特點是可將考核與臨床工作合二為一，避免了組織技能考試的煩瑣，對于臨床工作繁忙且操作多、實踐性強的婦產科，是較為合理的住院醫師技能形成性評價手段[8-9]。以上兩種量表在評價的過程中，需要考核教師和住院醫師共同參與，因此在考核的過程中可同時進行教學指導。在Mini-CEX問診過程中，考核教師可對住院醫師具體評價，并針對各個知識框架進行反饋，指導進一步學習的重點。DOPS具有同樣的指導效果，在長期的實踐考核過程中，操作完成后即刻進行反饋，且有針對性地反饋實踐不足的具體內容，可進一步提高技作考核效能。因此，Mini-CEX聯合改良DOPS量表作為婦產科住院醫師規范化培訓的評價工具，在不影響臨床工作的前提下，易推行、時效性強。

3.2 Mini-CEX及DOPS評價結果

研究發現，觀察組與對照組學員理論基礎與操作技能水平基本一致，分數均偏低，但符合住院醫師規范化培訓二年級基礎水平。兩組學員的末次考核成績與初期基礎考核成績的對比，末次考核成績均高于初期考核成績，且二者有統計學差異（P＜0.05）。說明經過12個月的臨床培養，住院醫師的婦產科臨床理論知識和臨床操作技能均有進步。但經過培訓后，觀察組30名規培學員Mini-CEX和DOPS評分較培訓初均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，觀察組與對照組相比，同期評價的Mini-CEX和DOPS評分均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。且從回歸分析結果來看，觀察組的Mini-CEX和DOPS評價成績皆與培訓時長呈正相關（P＜0.05）。因此，在臨床培養過程中，教師可應用Mini-CEX和DOPS評價量表全面掌握規培學員存在的知識盲點和技能弱點，根據每次反饋的結果動態調整培訓方案及培訓內容。

3.3 存在的問題與展望

在本研究中發現，盡管兩種評價量表中學員考核成績與培訓時長呈正相關（P＜0.05），但由于研究中樣本量較少，研究時長較短，僅僅能說明在一定時間內臨床理論與技能水平隨時間的延長而提高。因此，是否能將本方法拓展到婦產科住院醫師規范化培訓的全部時長中，并使其作為常規的形成性評價方法還需進一步研究。此外，我們在研究中發現，在Mini-CEX、DOPS的具體實施過程中，考核時間與學員及考核教師對Mini-CEX和DOPS的了解程度、態度有關[10-11]。因此，住院醫師規范化培訓管理部門應該積極組織學員和教師進行Mini-CEX聯合DOPS評估模式的培訓，以調動學員和指導教師的積極性，并統一考核評價標準，保證考核過程中的評估一致性。婦產科是亞專科較多的科室，也是涉及急診急救較多的科室，臨床操作內容多、病種復雜，各項操作之間難易程度差別大，側重亦不同。例如宮外孕與臍帶脫垂都需要反應迅速、操作有效，但兩者病程完全不同，處理也不相同。因此，單純應用Mini-CEX和DOPS評價可能出現偏差，病例的選擇和操作的一致性如何保證，這些都需要進一步的探討。本研究考核的是住院醫師的平均成績，對于住院醫師的個性化問題、Mini-CEX和DOPS中各個框架的掌握程度，沒有針對性的評價。

婦產科醫師規范化培訓是婦產科醫師理論和技能培養的重要部分，聯合應用Mini-CEX及DOPS適用于婦產科住院醫師規范化培訓的培養及考核，對于婦產科臨床醫生的臨床理論和操作技能都有很大的提高作用。