高齡膽總管結石患者行ERCP取石的臨床療效分析

宋曉暉，楊志平

(1.北華大學附屬醫院消化科，吉林 吉林 132013；2.吉林市人民醫院消化中心，吉林 吉林 132011)

目前常見的消化系統疾病是膽總管結石，發病機制尚不明確，可能與膽固醇飽和、膽囊動力學紊亂及沉淀有關。具體表現為腹痛或腹脹、黃疸、高熱寒戰等癥狀。老年群體受年齡大、耐受性弱、飲食習慣異常以及機體代謝差等因素影響導致發病率較高。給予外科手術后患者需長期臥床靜養后才能恢復，影響生活質量。范波等[1]學者認為，經內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)取石術治療該病癥患者能提高整體療效，具有微創及安全性高等優勢，促進病情康復且獲得良好的治愈效果。本研究分析ERCP取石術治療高齡膽總管結石的臨床價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

研究時段2017年2月—2019年4月，研究對象是吉林市人民醫院接收的88例高齡膽總管結石患者，采納隨機數字表法分兩組各44例。觀察組：男23例,女21例，年齡65～84歲，均值(75.5±2.4)歲；對照組：男24例,女20例，年齡66～87歲，均值(75.6±2.4)歲。比較兩組基線資料無差異(P>0.05)。納入標準：經CT或磁共振胰膽管造影檢查確診為膽總管結石者[2]；年齡≥65歲者；患者表現為消化不良及反復發作的上腹痛；存在明確手術指征；既往有梗阻性黃疸史；知情并簽署“知情同意書”；通過《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：伴有膽總管、膽囊及十二指腸乳頭腫瘤者；伴有肝內膽管結石者；嚴重肝硬化門靜脈高壓；重要臟器功能障礙者；難耐受手術者；血液疾病或惡性腫瘤者；精神異常或依從性差者。

1.2 方 法

對照組：常規外科手術。全身麻醉后指導患者選擇平臥位，建立氣腹后將腹腔鏡手術器械置入，暴露手術視野后明確膽總管位置并行剪開操作，結石采用取石網籃取凈后放置T管并縫合傷口，術后行抗感染及留置引流管等[3]。

觀察組：ERCP取石術，鎮靜藥物是哌替啶及安定。經口插入十二指腸鏡明確主乳頭位置，膽管插管在導絲引導下借助乳頭切開刀進行，緩慢注入造影劑，對膽總管結石大小、位置及數目仔細觀察，根據實際情況切開乳頭，射線監測下利用取石球囊及取石網實施取石操作。結石較大者行機械碎石后取石，術后行鼻膽引流管放置及抗感染等[4]。

1.3 觀察指標

手術指標：測定手術時間、腹痛緩解時間、黃疸消退時間及住院時間。

血清指標：酶聯免疫吸附法測定血清糖類抗原19-9(CA19-9)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)指標。

兩組取石成功的例數,兩組發生胰腺炎、結石殘留及膽總管損傷的并發癥。

1.4 統計學方法

SPSS22.0分析數據，計量資料t檢驗,計數資料χ2檢驗,P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標

觀察組手術時間、腹痛緩解、黃疸消退及住院時間較對照組均短，差異存在統計學意義(P<0.05)，如表1所示。

2.2 血清指標

術前兩組血清指標無統計學意義，P>0.05；術后觀察組CA19-9、CRP及PCT指標較對照組低，組內數據有統計學意義，P<0.05，如表2所示。

表 1 手術指標

與對照組相比較,*P<0.05

表 2 血清指標

與對照組術后相比較,*P<0.05

2.3 取石成功率及并發癥

觀察組取石成功43例,并發癥結石殘留和膽總管損傷各1例;對照組取石成功38例,并發癥胰腺炎1例,結石殘留4例,膽總管損傷3例。觀察組取石成功率(97.72%)高于對照組(86.36)%，并發癥率(4.54%)低于對照組(18.18)%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

膽總管結石是臨床常見的疾病，患者表現為高熱、黃疸、放射性背痛及上腹部絞痛等癥狀，病因是膽汁淤積、膽道蛔蟲及膽道感染等。我國發病率達5.6%?；颊吆笃诶^發急性膽管炎的危險性較高。高齡群體多合并糖尿病、高血壓及冠心病等基礎性疾病，予外科手術可能帶來巨大的創傷沖擊，誘導機體發生多器官功能衰竭甚至死亡。同時高齡患者膽道疾病史的時間較長，長期接受炎癥刺激誘導乳頭肌增厚，使得膽總管發生狹窄現象。因此有學者認為[5]，高齡或結石較大者不能盲目追求取石成功率，根據實際情況綜合判斷病情，暫時性采取支架引流措施，待機體改善后再次操作，便于提高手術效果。

有研究報道[6]，ERCP取石術治療該病癥患者能改善預后，具有微創、并發癥少及術后恢復快等優勢。借助十二指腸鏡從十二指腸乳頭到達膽管，明確乳頭括約肌部位后行手術切口，有效解除梗阻且提高取石成功率，操作簡便且安全性高，術后便于促進機體快速恢復。為了充分提高手術治療的有效性，推注造影劑時需對注射速度嚴格控制，盡量放慢避免呈高壓狀態。適宜的行手術切口,且不可過深地插入鋼絲，避免對乳頭肌造成損害引起并發癥，臨床價值顯著[7]。

CA19-9是從大腸組織內分離出的神經節苷脂類物質，是評價消化道良性疾病的有效指標，預測膽管炎程度，升高則表示病情越嚴重；CRP及PCT指標是機體炎癥反應常用的實驗室指標，能直接反映機體炎癥水平變化，炎癥反應較強則病情越嚴重。給予ERCP取石術后能降低機體炎癥水平且解除膽道結石，安全性較高。本研究術前兩組血清指標無統計學意義；術后觀察組CA19-9、CRP及PCT指標較對照組低，手術時間、腹痛緩解、黃疸消退及住院時間較對照組均短,取石成功率高于對照組，并發癥率低于對照組,與文獻[8]報道結果基本接近。

綜上所述,高齡膽總管結石患者采用ERCP取石術治療能降低血清指標且提高手術效果，降低并發癥發生概率且改善預后，具有較好的應用前景。