直報系統失靈28天

信娜　王小　孫愛民　辛穎

多位醫學專家回顧此次疫情暴發早期的工作得失，不約而同提到2003年SARS疫情以后，中央和地方花費巨資建立的“傳染病網絡直報系統”并未充分發揮作用。

2019年12月27日，湖北省中西醫結合醫院第一次口頭向武漢市江漢區疾控中心上報不明原因肺炎病例。三天后，武漢市衛健委醫政醫管處給該市各醫療機構下發一份緊急通知，“請各單位立即清查統計近一周接診過的具有類似特點的不明原因肺炎病人，于今日下午4點前將統計表（蓋章掃描件）報送至市衛健委醫政醫管處郵箱。”

28天后，2020年1月24日，武漢“封城”后的第二天，中國疾病預防控制中心（CCDC，下稱“中國疾控中心”）“傳染病網絡直報系統新型冠狀病毒感染的肺炎動態監測功能”上線。

這一新功能，基于中國在2003年SARS疫情之后，由中央和地方共同投資約7.3億元建立的“全國傳染病與突發公共衛生事件監測信息系統”（下稱“網絡直報系統”），加入了新型冠狀病毒感染肺炎的病例個案信息、診治信息、感染來源等相關信息的快速報告。

在1月20日，國家衛健委經國務院批準，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

COVID-19病毒模型。圖/ 美國CDC

這是一個重要節點。按相關法規要求，乙類傳染病按甲類管理，要求發現病例后2小時內網絡報告，對于報告信息，需要2小時內完成三級確認審核。

但在1月24日新功能上線之前，網絡直報系統并未充分發揮應有的作用。包括疫情的中心武漢在內，大多數地方的新冠病毒感染者，在長達28天的時間內，主要通過口頭、郵件、電話上報疫情?；蛘哒f，這套直報系統，在本次疫情最初擴散的28天，失靈了。

“也不能說沒發揮作用，至少在2020年1月24日以后，也就是湖北省I級響應之后，對各地的疫情信息上報、匯總，這套系統對于疫情整體的防控是非常重要的。”中國疾控中心專家組成員、北京大學第一醫院感染疾病科主任醫師徐小元對《財經》記者說。

口頭上報、郵箱上報和在線直報

2019年12月24日，武漢中心醫院的醫生在窮盡常規治療和檢查后，一位65歲的男性發熱患者病情仍沒有好轉的跡象。起了疑心的主治醫生為病人取樣，并將樣本送到一家第三方檢測機構，進行基因檢測。

三日后（2019年12月27日），這家檢測機構卻“沒敢給書面報告”， 只是電話告知武漢市中心醫院檢測結果為“冠狀病毒，未分型”，該院急診科一名工作人員告訴《財經》記者，“沒有書面報告，沒法上報，嘴上說的也不算數啊。”

據悉，武漢中心醫院的這例疑似案例最終沒有上報直報系統。在他們接到檢測樣本口頭結果的當天，湖北省中西醫結合醫院呼吸與重癥醫學科主任張繼先在連續接診數個癥狀相似病人，且均排除了已知常見病原體感染后，將病人情況匯報給院領導、醫院院感辦和醫務部，醫院隨即口頭上報武漢市江漢區疾控中心。

一位甘肅疾控系統人士向《財經》記者分析，口頭報告不能算正式報告，“好比道聽途說，疾控中心的工作人員也無法捕風捉影據此調查”。但一旦形成規范報告，疾控中心就會開展調查，及早發現來龍去脈。

2003年非典疫情后，中國建立了一套傳染病網絡直報系統，以便在醫院接診傳染病病人或疑似傳染病病人后，能快速上報、審核，衛生部門與疾控系統也能快速分析、研判疫情。按照設計規劃，這套龐大的信息系統理論上橫向覆蓋全國，縱向“到鄉鎮衛生院的電腦里都可以看到這個網絡系統”。

程序是，一線醫護人員只要發現傳染性病例、不明原因肺炎，填寫紙質或電子傳染病報告卡，最終匯總至醫院公共衛生科或院感部門，這些部門負責將病例錄入直報系統。

直報系統使用的是專線網絡系統，實時的個案可直接報至中國疾控中心的數據中心，疾控中心有專人監測這些病例數據。

不過，多位一線臨床醫生向《財經》記者表示，直報系統復雜，不少醫生沒有經過培訓，不知道如何有效使用。

2020年1月初，武漢發布《武漢市不明原因病毒性肺炎應急監測方案》中提到了如何報告病例：對無法明確診斷的病例，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因的病毒性肺炎”，并進行網絡直報。

直報系統中有“不明原因肺炎”子集。《財經》記者獲得的一份“關于印發新冠肺炎診療和防控等方案的通知”顯示，仍不能排除的疑似病例由醫療機構進行網絡直報，病種選擇“不明原因肺炎”。

1月15日，國家衛健委陸續開始培訓各省市醫療機構，如何排查疑似病例及使用直報系統。三天后，武漢協和醫院在內部培訓中要求，醫務人員發現符合觀察病例定義的患者時，應立即（2小時內）進行網絡直報。網絡直報病種選擇“人感染新型冠狀病毒”，以“觀察病例”類型上報。

《財經》記者在采訪中發現，網絡直報并未真正在一線得到有效落實，即便是在處于疫情暴發中心的武漢市。

距武漢協和醫院3公里外，一家省級醫院的工作人員告訴《財經》記者，1月20日前，其所在醫院公共衛生科僅將整理的疑似病例，上報到地方衛健委及疾控中心。之前，院內發現的十幾例疑似病例并未在網絡中直報。

云南省一家收治新冠肺炎定點醫院的負責人對《財經》記者說，直到1月30日，發現的疑似患者仍然是通過電話告知衛健委和疾控中心。

另一種方式其實繞開了直報系統：武漢中南醫院的一位臨床醫生向《財經》記者還原了該院的直報系統運營流程。他透露，之前碰到不明原因肺炎的情況，臨床醫生先上報給主任，主任報給院長，院長再向上報。醫院不會通過系統直報到國家層面，而是報到市里或者省里。而且，臨床判斷會顯示為“診斷待查”，電腦系統并不能直接識別，因而也不能直報。

武漢市江漢區疾控中心一名負責傳染病報卡審核的工作人員側面印證了這個說法，他告訴《財經》記者，最初的幾家醫院，可能將病情口頭報給了區疾控中心的領導，但并未在傳染病網絡直報系統中填寫、上報。

張繼先所在的湖北中西醫結合醫院在上報江漢區疾控中心兩天后，于2019年12月29日，又組織專家會診后，直接向湖北省衛健委以及武漢市衛健委報告。

接到武漢中西醫結合醫院報告后，第二天（2019年12月30日），武漢市衛健委醫政醫管處發出一份緊急通知，要求各醫療機構立即清查統計近一周接診過的具有類似特點的不明原因肺炎病人，于當日下午4點前將統計表蓋章掃描，報送至市衛健委醫政醫管處郵箱。

2019年12月31日下午1點左右，武漢市衛健委發布通報：已發現27例病例，其中7例病情嚴重。這些病例應來自于前一天收到的轄區各醫院的上報郵件，是這場災難中首次正式的疫情通報。

無論是張繼先，還是醫院，及至武漢市衛健委醫政醫管處發到醫院的緊急通知，都沒有提及網絡直報系統。也就是說，在災疫初期，直到直報系統新功能出來前的28天內，直報系統相當于被旁置。

中國疾控中心主任高福曾在2019年博鰲亞洲論壇全球健康論壇上說，“中國有很健全的信息系統，對于任何可疑的，包括新發或者再發的傳染病等，衛生部門在6個小時之內會立刻知道，因為我們已經建立了覆蓋全國全境的信息直報系統?！?h3>為何不在線直報？

傳染病網絡直報系統自2003年非典時期著手搭建，至2004年建成，由中央政府（2.5億元）和地方政府（4.8億元）共同出資。 這些投資涵蓋系統硬件和軟件、網絡訪問、人員培訓和程序員的薪水。

醫院為聯通直報系統一年支付1300元上網費。直報系統下有6個子系統，法定傳染病系統、突發公共衛生事件報告系統、專病管理系統、醫院死亡病例報告系統、健康危險因素報告系統、疾病預防控制基本信息系統。

要求是每日觀察與報告異常事件，這樣疫情可在第一時間上報至國家層面。例如，醫生發現SARS病例，可以直接填寫在這一系統法定傳染病中乙類SARS欄目下。

“不管哪一科的醫生，只要診斷出傳染病，必須填寫一張傳染病報告卡，報醫院防?？?，由防?？粕蠄驝DC，不得有任何遺漏或者延誤。實際上并沒有紙質報告卡，應該網絡直報，但醫生為了避免出錯往往先把他的診斷拍一個照片發防?？?，確認后防?？凭痛鷦诎l網絡直報?！鄙虾Ｒ患裔t院感控科人員告訴《財經》記者。

然而，2020年1月20日之前，新冠病毒肺炎是一個新發疾病，尚未被確認為“法定傳染病”，因此不在系統中的法定傳染病之列，無法上傳至法定傳染病系統中。

這套系統中還設置了針對不明原因肺炎（Pneumonia of Unknown Etiology，PUE）的直報，也就是醫生一旦發現符合設定條件的不明原因肺炎病例，需要在這個系統上報。在疫情初期官方稱這些清查出的武漢病例為“不明原因的病毒性肺炎”。

中國疾控中心副主任馮子健2017年在《疾病監控》期刊上發文稱，如果按照目前的病例定義，要求醫生上報不明原因肺炎，“病例數將會有很多，不僅會增加臨床醫生以及疾控機構相關人員的工作負荷，也容易造成公共衛生資源的浪費”。

衛生部門對“不明原因肺炎”病例的定義有四條：發熱，腋下體溫≥38℃;具有肺炎的影像學特征;發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少;經規范抗菌藥物治療3天-5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。

發現符合上述四條的病例后，醫療機構要在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查。仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎”并向疾控系統網絡直報。

武漢某三甲醫院呼吸科醫生對《財經》記者說：“如果沒有弄明白是什么原因，怎么可能通過直報系統向上報？”

疾病防控體系上報機制是屬地垂直，管理分級，分國家級、地方級、縣級和鄉鎮級，各級疾病防控中心與同級的衛生行政部門進行信息的通報與反饋。武漢中心醫院、湖北中西醫結合醫院都在武漢市江漢區。

法定傳染病信息報告反饋流程

資料來源：中國疾控中心。制圖：張玲

如果江漢區疾控中心將醫院報告的病例錄入直報系統，只有武漢、湖北和國家疾控能看到，其他省份看不到湖北的信息。

業內的規則是，“一般先口頭匯報，因為書面匯報需有一個流程”。湖北中西醫結合醫院一名工作人員告訴《財經》記者。

武漢市江漢區疾控中心上述負責傳染病報卡審核的工作人員向《財經》記者證實了這一說法，傳染病疫情的上報雖然是自下而上，可是對于這些新型疾病，如果要通過系統上報，首先要由上級疾控部門、衛生部門組織的專家會診，等專家們確定了疾病，下面的醫療機構才可以通過疾控直報系統上報。

“監測報告的程序太復雜了，需要逐級排查、采樣監控等，報告與處理的壓力都很大。而且，這套系統本是監測SARS與人禽流感的，這么多年沒發生（疫情）了，醫療機構已經普遍不當回事，雖然疾控中心每年也會對下屬的疾控人員、醫院進行培訓，差不多都是走過場。”一位疾控系統醫師對《財經》記者說。

還有一個原因是，“醫院內檢測到的病原體，系統會直接跳出上報對話框。但是委托醫院外其他檢測公司檢測的病原體，系統里就不會跳出上報對話框”。武漢某三甲醫院一位呼吸科醫生說，這時候不可能在電腦系統中填報，需要進行人工報告，一般先報告給院感控科。

因此，雖然中國疾控中心有專人監控直報系統的數據，每兩小時之內必須登錄系統巡視，根據病例數據作出相應的反應。此次疫情，但在源頭上的上報就是緩一步的。

“我不知道有這個系統”

2020年2月22日，《財經》記者分別采訪了六名武漢三級醫院醫生，他們均表示沒有聽說過不明原因肺炎上報系統，在實際中也從未使用過。

中央和地方花大價錢建立直報系統的初衷，正如中國疾控中心介紹這套系統時所言，是為彌補“2003年，一場突如其來的SARS疫情災難，暴露出我國公共衛生信息系統發展滯后，信息不通、決策遲緩、指揮不靈等薄弱環節”。

據中國疾控中心官網文章，中國首次報告發現3例人感染H7N9禽流感確診病例在2013年3月31日，時任中國疾控中心衛生應急中心主任馮子健介紹，此次疫情發現，源于主動監測。最早報告的3例病例，1例通過不明原因肺炎監測系統發現，2例通過國家重大傳染病監測系統發現。

然而，馮子健、向妮娟等人在2017年發表的一篇論文中提及，對安徽省兩家三甲醫院的不明原因肺炎監測系統研究后，發現兩家醫院的2619例急性呼吸道感染病例中，篩選出335例符合不明原因肺炎病例的標準，只有1例上報至當地市疾控中心。

在對未將符合不明原因肺炎定義的病例上報的管床醫生進行調查后發現：76%不知道有不明原因肺炎監測這項工作，53%不理解該病例定義。

“不明原因肺炎監測在地方醫院的運行效率太低，有一年我們從一個直轄市兩家醫院的住院系統中，找到了8例符合不明原因肺炎定義的病例，這8例都沒有上報過，當時該市260多家醫療機構，一共才上報了8例。這說明更多病例根本就沒上報?！鄙鲜黾部叵到y醫師說。

在上述2017年的論文中，馮子健建議，應考慮對現有的監測方案進行修改，如在現有病例定義的基礎上加入流行病學危險因素暴露史條件，以提高病例定義的特異性，減少臨床醫生的報告壓力，從而提高對監測方案操作流程要求的依從性。

一位中國疾控中心專家組成員對《財經》記者分析，“在新冠肺炎疫情發展初期，這個直報系統幾乎沒發揮什么作用，畢竟這是一個新發的病毒，連專家們都拿不準，基層的接診醫院與疾控部門更搞不清楚，從癥狀看跟其他的肺炎、甚至跟流感都有相似性。”

據中國疾控中心官網2019年8月5日轉發的一篇報道稱，目前，網絡直報系統覆蓋了全國所有縣級以上疾病預防控制機構，同時覆蓋98%的縣級醫療機構和96%的鄉鎮衛生院。

2020年2月23日，中共中央總書記習近平“在統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作部署會議”上講話指出：“在這次應對疫情中，暴露出我國在重大疫情防控體制機制、公共衛生應急管理體系等方面存在的明顯短板，要總結經驗、吸取教訓，深入研究如何強化公共衛生法治保障、改革完善疾病預防控制體系、改革完善重大疫情防控救治體系、健全重大疾病醫療保險和救助制度、健全統一的應急物資保障體系等重大問題，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，提高應對突發重大公共衛生事件的能力和水平?！?h3>新功能如何更好走起來

正月初三（2020年1月27日），距離武漢約600公里的陜西省商洛市山陽縣，衛健局副局長徐毓才，意識到自己的工作節奏又要調整了。

這天，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》發布，要求醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后，經院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報 。

這意味著，疑似病例的診斷權限下放了，“普通醫院的專家，甚至醫院里面的醫生幾個人一商量，能報就直報了”。徐毓才對《財經》記者分析，之前對新冠肺炎的排查要求比較嚴格，疑似病例必須通過縣一級的專家會診，評估之后才能在疾控直報系統上報告。

此時，新冠肺炎的病例，是直報到傳染病網絡直報系統新冠肺炎動態監測功能。網上直報之后，整個疾控系統都能看到。

這一功能在1月24日上線，可實現新冠肺炎的病例個案信息、診治信息、感染來源等相關信息的快速報告。不過，新系統運行后，醫院進行網上直報的同時，有地方還要求電話通知區疾控中心備案。

“醫院里的各類監測系統太多，有流感的監測、呼吸道感染病例的監測，還有法定傳染病的監測，這些病的定義、臨床特征本身就相互交叉，除了法定傳染病的監控外，其他的監測，基層的醫生大多數時候只能多一事不如少一事了?！币幻谠鞅钡貐^某地級市疾控部門的工作人員對《財經》記者說。

1月25日，中國疾控中心、國家衛健委派出工作人員分赴各地進行培訓新上線的新型冠狀病毒感染的肺炎動態監測系統。

派出的國家隊到地方后，組織視頻培訓會，一般培訓一次1個多小時，主要是講解新系統上報的流程、技術維護。

上述疾控部門援助人員告訴《財經》記者，當地疾控工作人員、醫生對不明肺炎監控系統完全不知曉，“幸虧現在有新冠肺炎網絡直報系統，要不然只能電話向上級每天報告、填各種表格”。