我院PIVAS用藥不合理分析和處理對策

陳 梅，朱露莎

（泰州市人民醫院 藥學部，江蘇 泰州 225300）

靜脈藥物調配中心（PIVAS），即醫院藥學部藥師審核醫生開具的醫囑后，嚴格執行無菌操作流程，于潔凈條件下進行靜脈用藥的混合調配加藥操作，為臨床提供成品輸液和藥學服務的機構。PIVAS屬于藥學部調劑范疇，其工作核心是保障患者用藥安全。在PIVAS，藥師負責每天的審方、核對，檢查藥物與藥物間的配伍性、藥物與溶媒的適宜性、藥物稀釋濃度的恰當性等。為在審方過程中便于了解用藥情況，并及時發現問題，本研究對我院自2017年5月1日至2018年5月1日期間臨床不合理醫囑、不規范醫囑，進行分析、歸納，并提出改進措施，旨在提高醫生醫囑質量并促進臨床合理用藥，現報道如下。

1 資料與方法

收集醫院2017年5月1日～2018年5月1日期間所有電子醫囑。依據《中華人民共和國藥典》（2015年版）、藥品說明書、《處方管理辦法》等資料對醫囑的用藥合理性進行審核分析[1]。

2 結果

2017年5月1日～2018年5月1日泰州市人民醫院PIVAS收集電子醫囑共計602220張，其中不合理醫囑525張，占總醫囑的0.087%。醫囑用藥的不合理性情況見表1。

表1 不合理用藥表現形式

3 分析

經統計，本院PIVAS醫囑的不合理性主要分為5類，包括溶媒使用不當、給藥頻率不適宜、超劑量、配伍禁忌、藥物濃度稀釋不當（超濃度）。

3.1 溶媒選擇不當 在藥師審方過程中發現，溶媒選擇不適宜（占27.62%)出現頻率最高，其可能會引起藥物的物理化學反應、改變有效成份結構和溶解度，導致藥物無法產生應有的療效，同時還會提高引起不良反應的概率[2]。例如醫囑“50mg注射用奧沙利鉑+0.9%NS250ml”，按照說明書注射用奧沙利泊應選用5%GS作為溶媒。因為該成分為草酸鉑，其與含氯物質一起時，易發生取代和水合反應，降低藥物抗腫瘤療效，同時易引起不良反應[3]；醫囑“0.1g依托泊苷+5%GS500ml”，該物質于5%GS溶液中會有沉淀[4]，依據其藥品說明書，需選用生理鹽水作為溶媒。

3.2 給藥頻次不當 給藥頻次不當在問題醫囑中位居第二位（占26.67%），多發生于抗菌藥物的使用過程。給藥頻次不當不但會影響藥物的療效，還會增加耐藥菌的產生[5]。抗菌藥物應結合其藥代動力學及藥效學的特點給藥。如時間依賴性抗菌藥物，大多t1/2較短，需要1日多次給藥。例如“注射用克林霉素磷酸酯0.3g，qd”，該藥是時間依賴性，由于t1/2較短，必須每日多次給藥；但是，阿奇霉素則不同，因為t1/2長，每日只需給藥1次[6]。給藥頻次不當，機體達不到有效血藥濃度，不但沒有治療效果，反而增加細菌耐藥性的發生[7]。

3.3 超劑量 醫生設計治療方案時，除了選擇合理的藥物外，還應按照說明書用法用量開具醫囑。超劑量用藥易引起患者不良發應的發生，甚至中毒、危及生命。如頭孢西丁鈉，如果一次性應用一天的劑量，很可能會引起嚴重的藥品不良反應（ADRS），如血栓性靜脈炎[8]。例如“西咪替丁1.2g，qd”依據西咪替丁說明書單次劑量應為0.2～0.6g，超量使用可出現呼吸急促或困難及心動過速；“丹參川芎嗪注射液15ml+5%葡萄糖注射液250ml”，根據其說明書要求，每次使用劑量為5～10ml，過量使用可出現過敏、胸悶等反應。

3.4 藥物配伍禁忌 多種藥物混合時，因為PH的變化，藥物成分相互作用等因素，易導致沉淀、顏色、微粒、有效成分和毒性等變化的發生。例如醫囑“20%甘露醇注射液250ml+5mg地塞米松磷酸鈉注射液”，該濃度的甘露醇為過飽和溶液，與地塞米松注射液聯合用藥時，會出現白色渾濁，容易引起靜脈炎等不良反應[9]；中/長鏈脂肪乳是水包油型，若直接于其中注入電解質，會破壞乳劑穩定性，可能會導致血栓的發生。

3.5 藥物濃度稀釋不當（超濃度） 藥品溶于適宜的溶媒中，才能達到最佳療效，若溶媒用量過大，會導致藥物達不到有效治療濃度，溶媒用量過低會使濃度過高，易產生不良反應，甚至毒性作用。如利巴韋林配制濃度大于1 mg/ml時，會導致血紅蛋白及紅細胞降低；依托泊苷注射液配置濃度不宜超過0.25 mg/ml，輸注時間不少于30分鐘，否則會導致可逆性骨髓抑制的概率升高[10]；長春西汀配制濃度過高會出現皮疹、藥物熱[11]。

3.6 其他 主要是電腦錄入錯誤。護士執行醫囑不合理，不熟悉用藥方案或者無經驗的護士，將醫囑錄入電腦時輸入錯誤，如只有藥物而無相應溶媒，藥品的用法錄入錯誤等，例如泮托拉唑注射劑用法規格為60mg/支，處方中只有1mg；注射用核糖核酸Ⅱ用法規格為100mg/支，處方中只有1mg；其次，超適用人群給藥也是比較普遍的，如：根據藥品說明書甲磺酸加貝酯使用人群為成年人，16周歲患者未成年應禁用；等等。

4 討論

4.1 加強科室間的溝通 藥師在審方時發現對處方或用藥醫囑存在錯誤的，應第一時間與相應醫生進行有效溝通，對醫囑進行修改，并請簽字確認。特殊情況下需超劑量用藥的，必須再次經臨床醫生簽字確認。審核中發現99.9%的不合理處方醫師都做了更正，其余的不合理處方都做了停用處理，保證了患者用藥的安全性。此外，應定期進行科室溝通，通過各相關部門間的溝通和學習，提高醫護人員的學習自覺性，主要包括藥學和臨床的相關知識，以提升醫院整體用藥水平，確保臨床藥品使用的安全性和有效性。

4.2 嚴格執行審方制度，全面提升信息系統 隨著靜脈用藥集中調配中心工作的不斷開展，藥師合理審方可確保臨床用藥的合理性和安全性，由于藥品研發技術日益革新，藥物種類不斷增加，有時相同藥品，不同廠家生產，藥品說明書內容也不盡相同，只有通過不斷分析和總結經驗，提升藥師審方能力，才能更有效地從事于臨床相關工作。在信息系統實際應用中，需不斷發現、完善并促進其合理建設，必要時，可安裝安全用藥軟件，以協助藥師合理審核醫囑，提高其工作效率[12]。

4.3 創建合理藥學學習機制，提升藥師藥學服務水平 疾病的變化之快、新藥的不斷涌現和藥學知識的更新之速，迫使新時代的藥師要定期更新自身知識儲備，提升專業水平，熟練了解藥物臨床治療的有效性、安全性、經濟性，以更高的專業水平參與藥學工作。掌握藥品說明書、《中國醫藥師臨床用藥指南》和《臨床注射藥物應用指南》等相關內容，總結藥物配置的溶媒選擇相關內容，必要時合理指導醫生的溶媒配置習慣，以促進臨床有效、合理使用藥物；同時，關注國內外的最新指南，把握核心理念，并將其與臨床藥學服務合理結合，最終確保藥物能有效、安全的應用于臨床。

5 結論

靜脈用藥集中調配中心中藥師審核工作，能控制靜脈用藥應用各環節的質量，保證臨床合理用藥，確保“以患者為中心”的藥學服務理念真正地體現于臨床實際工作中。同時藥師應基于其藥學知識背景，嚴格審查臨床醫生下達的醫囑[16]，核查藥物間、藥物與溶媒間可配伍性、相容性和穩定性，給出科學、客觀的藥師建議，降低不合理醫囑的產生，建立合理的藥品應用規范，為患者輸液安全提供有力保障。