血清Lp-PLA2水平在急性缺血性腦卒中患者中的臨床應用

陸怡德，吳佳寧，彭奕冰

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科，上海 200025）

脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是近年來被廣泛關注和研究的一種新興的炎癥標志物[1]。2000年，PACKARD等[2]首次提出Lp-PLA2與心血管疾病密切相關，是冠心病獨立的風險預測因子。隨后的研究結果顯示，Lp-PLA2作為血管炎癥因子在動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用[3]，其對于降低高危心腦血管疾病的發病率、疾病監測及預后都有重要意義。本研究擬探討血清Lp-PLA2活性在急性缺血性腦卒中（acute cerebral infarction，ACI）中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年12月—2017年2月上海交通大學附屬瑞金醫院神經內科診斷為ACI并納入ACI臨床途徑的患者186例，其中男125例、女61例，年齡（68.4±12.3）歲，診斷符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[3]和腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規范[5]，并于急性起病72 h內入院。排除標準：（1）經上海交通大學附屬瑞金醫院神經內科入院進一步檢查后最終診斷不符合ACI者；（2）出血性腦卒中、梗死后腦出血患者；（3）嚴重急、慢性肝、腎疾病患者；（4）腫瘤、結締組織疾病、自身免疫性疾病、各種血液系統疾病、內分泌系統疾病患者；（5）3個月內有重大手術或外傷史者。

1.2 ACI患者分組

186例ACI患者中有160例評估了腦動脈血管缺損程度。（1）以頸動脈超聲檢查結果為依據區分斑塊類型：將160例ACI患者分為無斑塊組（37例）、穩定斑塊組（28例）和易損斑塊組（95例）；（2）以頭顱增強磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查結果為依據區分腦血管狹窄程度：將160例ACI患者分為無狹窄組（37例）、狹窄組（92例）和閉塞組（31例）；（3）結合頭顱與主動脈弓上水平MRA或CTA檢查結果區分病變部位：將160例ACI患者分為無腦動脈粥樣硬化（cerebral atherosclerosis，CAS）性狹窄組（37例）、顱外CAS性狹窄組（15例）、顱內CAS性狹窄組（24例）和并發顱內外CAS性狹窄組（84例）。

按照患者病情程度，以Essen卒中風險評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）為依據對186例ACI患者進行復發風險評估，分為不易復發組（28例，ESRS 評分為0～3分）和易復發組（158例，ESRS 評分為4～9分）。

1.3 方法

記錄ACI患者年齡、性別、身高、體重、既往病史、藥物使用情況、病程信息及頸動脈超聲、MRA、CTA等相關檢查結果。

采用促凝管采集ACI患者入院當天或次日清晨、正常對照者體檢當日清晨的空腹肘靜脈血4 mL，充分混勻后離心分離血清，在3 h內完成所有檢測。Lp-PLA2活性采用速率法檢測，試劑和質控品均購自重慶中元生物技術有限公司，總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）試劑購自美國Beckman Coulter公司，檢測儀器為AU5811全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）采用循環酶法檢測，試劑購自杭州麗珠醫療器械公司，檢測儀器為AU5821全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）。高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）采用cobas c311全自動免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（增強免疫比濁法）檢測。所有項目均嚴格遵循本實驗室制定的質量控制程序，均在質控在控后進行檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料的正態性檢驗采用K-S檢驗，方差齊性采用Levene檢驗。呈正態分布的數據以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。呈非正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。各項目間的相關性分析采用Spearman相關分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項目對ACI患者CAS的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同頸動脈斑塊類型各組血清Lp-PLA2活性及hs-CRP和Hcy的比較

易損斑塊組Lp-PLA2活性明顯高于無斑塊組和穩定斑塊組（P＜0.05），無斑塊組與穩定斑塊組之間差異無統計學意義（P＞0.05），而3個組之間血清hs-CRP和Hcy水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同頸動脈斑塊類型各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

2.2 不同腦血管狹窄程度各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

狹窄組及閉塞組血清Lp-PLA2活性高于無狹窄組（P＜0.05），而狹窄組與閉塞組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。閉塞組血清hs-CRP水平高于無狹窄組（P＜0.05）。3個組之間血清Hcy水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同腦血管狹窄程度各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

2.3 不同CAS病變部位各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

并發顱內外CAS性狹窄組血清hs-CRP水平及Lp-PLA2活性高于無CAS性狹窄組（P＜0.05），其他各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。各組間血清Hcy水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 不易復發組與易復發組各項指標的比較

易復發組年齡、高血壓比例、心臟病比例、糖尿病比例及血清hs-CRP水平明顯高于不易復發組（P＜0.05），而男性所占比例及血清TC、TG、Lp-PLA2水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平診斷ACI患者CAS的價值

結合頭顱MRA、主動脈弓上水平MRA及頸動脈超聲結果，對160例患者是否伴發CAS進行診斷。Spearman相關分析結果顯示，Lp-PLA2、TC、LDL-C、hs-CRP均與CAS呈正相關（r值分別為0.378、0.229、0.229、0.163，P＜0.05）。

ROC曲線分析結果顯示，Lp-PLA2、TC、LDL-C及hs-CRP診斷ACI患者CAS的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.801、0.683、0.683和0.584。Lp-PLA2診斷ACI患者CAS的最佳臨界值為489.5 U/L，敏感性為69.9%，特異性為80.0%。見表5、圖1。

表3 不同CAS病變部位各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

表4 不易復發組與易復發組各項指標的比較

表5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平診斷ACI患者CAS的價值

圖1 Lp-PLA2、TC、LDL-C和hs-CRP診斷ACI患者CAS的ROC曲線

3 討論

CAS進展過程中可能會依次出現動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、動脈管腔狹窄或閉塞的情況，伴隨一定的內外因素作用后表現為急性缺血性腦血管事件。有研究結果顯示，Lp-PLA2作為炎癥介質參與了動脈粥樣硬化的發生、發展[6]。《中國腦血管病一級預防指南2015》建議，對于腦血管高危人群考慮檢測炎性因子（hs-CRP、Lp-PLA2等），以評估腦卒中發生的風險[7]。

頸動脈超聲可清晰顯示血管內有無斑塊形成、確定斑塊形成的部位，是檢測早期頸動脈粥樣硬化病變的有效手段。本研究采用頸動脈超聲對ACI患者頸動脈斑塊類型進行區分，結果顯示血清Lp-PLA2活性升高對于頸動脈易損斑塊具有顯著的指示意義，與侏雁洲等[8]、KYEMOON等[9]的研究結果相符。Lp-PLA2水平越高，出現斑塊的可能性越大，斑塊的性質越易從穩定型向不穩定型發展。Lp-PLA2作為易損斑塊的炎癥標志物，能夠介導局部炎癥反應，誘導斑塊不穩定的發生，使斑塊更容易發生破裂、脫落，引起心腦血管的急性事件發生。胡蓉等[10]的研究結果顯示，Lp-PLA2對于輔助識別易損斑塊具有較高的特異性。MA等[11]的研究結果顯示，Lp-PLA2可反映斑塊的穩定性，進而反映冠心病的嚴重程度。

歐洲國家人群的CAS好發于頸部血管，而亞洲人群的CAS則好發于顱內動脈[12]。在我國，顱內和顱外CAS都是腦卒中發生的重要原因[1]。本研究結合主動脈弓上水平及頭顱MRA結果對ACI患者的CAS發生部位進行分析，結果顯示并發顱內外CAS性狹窄的ACI患者血清Lp-PLA2活性顯著升高，而顱內CAS性狹窄患者與顱外CAS性狹窄患者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。目前，關于血清Lp-PLA2活性在動脈粥樣硬化中作用的研究結論并不統一。GUNTHER等[13]的研究結果顯示，Lp-PLA2對腦動脈范圍外的冠狀動脈粥樣硬化性斑塊具有指示作用。ROBERT等[14]的研究結果顯示，Lp-PLA2對腹主動脈粥樣硬化性斑塊無明確的指示意義。本研究結果顯示，在ACI患者中，狹窄組血清Lp-PLA2活性明顯高于無狹窄組（P＜0.05），閉塞組血清Lp-PLA2活性稍高于狹窄組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。表明血清Lp-PLA2活性可能與動脈粥樣硬化的嚴重程度有關。Lp-PLA2可能通過與炎性細胞的正反饋作用促進動脈粥樣硬化形成，進而導致動脈的狹窄、閉塞以及缺血性事件的發生[15]。

目前，國內外指南均建議采用以傳統危險因素為基礎的模型預測動脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風險。但傳統危險因素仍存在不足，如同樣危險因素的個體發生心血管病事件的風險存在差異，接受足量他汀類藥物治療的患者仍有殘留風險等。生物標志物被認為是動脈粥樣硬化性心血管疾病患者風險評估的重要補充手段[16]。本研究結果顯示，Lp-PLA2與CAS呈正相關（r=0.378，P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，血清Lp-PLA2活性對ACI患者CAS具有較高的診斷價值（AUC為0.801，最佳臨界值為489.5 U/L，敏感性為69.9%，特異性為80.0%）。但Lp-PLA2與患者復發風險無明顯關聯，需與hs-CRP或Hcy聯合檢測才有助于遠期風險評估和預測[17-18]。

綜上所述，血清Lp-PLA2活性可輔助判斷頸動脈斑塊的性質，且與CAS嚴重程度密切相關，或可作為反映ACI患者CAS病情嚴重程度的指標。但由于目前尚缺乏公認的參考物質和參考方法，Lp-PLA2活性檢測尚未標準化，加上本研究的樣本量較小，所以本研究結論還有待進一步驗證。后續將擴大樣本量，進行多地區、多中心的深入研究，以更加全面、客觀地反映Lp-PLA2在心腦血管疾病中的價值。