藍氏賈第鞭毛蟲感染導致中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎1 例報道

蘇 敏，劉洪江，宋書林

（湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院風濕免疫科，湖北 宜昌 443000）

腸道感染后的骶髂關(guān)節(jié)炎為脊柱關(guān)節(jié)炎重要原因之一。1993年和1998年，西班牙[1]和英國[2]各有1例藍氏賈第鞭毛蟲感染引起中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的病例報告，但在中國既往無該病的相關(guān)報道，本例可能是我國首例藍氏賈第鞭毛蟲感染引起的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎病例。

1 病例介紹

患者，男，30歲，電力公司職員，因“下腰部不適1年，疼痛1周”入院。1年前開始長時間站立或坐位時有下腰部不適感，無其他伴隨癥狀，未予診療；1周前患者出現(xiàn)下腰部疼痛，左側(cè)為主，休息后緩解，活動后加重，夜間痛，晨僵數(shù)分鐘，伴左側(cè)小腿酸痛，無下肢放射性疼痛、肢體麻木，無皮疹、口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)炎，無發(fā)熱，無腹痛，就診于宜昌市第一人民醫(yī)院門診，查骶髂關(guān)節(jié)平片提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，以“骶髂關(guān)節(jié)炎”收治風濕免疫科。發(fā)病以來，患者精神、飲食尚可，大便2次/d，偶有不成形稀便1次/d，小便正常，體力無明顯減退，體質(zhì)量無明顯減輕。既往高血壓病1級，否認其余慢性病及傳染病病史，否認手術(shù)、外傷、過敏史。體格檢查：體溫36.60 ℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓15.9/11.9 kPa，身高175 cm，體質(zhì)量105 kg，視覺模擬評分3分，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心率97次/min，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。頸椎活動無受限，枕墻距0 cm，腰椎無明顯壓痛，指地距20 cm，雙側(cè)“4”字試驗（-）。實驗室檢查：白細胞計數(shù)11.84×109/L，血小板計數(shù)367×109/L，淋巴細胞百分比8.4%，中性粒細胞百分比86.5%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%，尿常規(guī)正常。乙型肝炎表面抗體陽性，總膽固醇6.31 mmol/L、三酰甘油4.81 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.30 mmol/L，補體（complement，C）4 0.49 g/L，IgG、IgM、IgA、C3正常；尿酸490 μmol/L，電解質(zhì)鈣2.59 mmol/L；肌酸激酶804 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫羧酶正常。肝功能、空腹血糖、類風濕因子、C反應蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體正常。白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α正常。人類免疫缺陷病毒抗體陰性，抗核抗體1∶100陽性，可提取核抗原譜陰性，人白細胞抗原-B27 147（參考值0～148）。糞便常規(guī)：稀便，隱血陰性，可見藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，見圖1。影像學檢查：肝、膽、脾、胰、腎彩超示重度脂肪肝。骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙稍窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)見線樣稍長T1、短T2異常信號，邊界不清，右側(cè)明顯，提示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以右側(cè)顯著。經(jīng)仔細詢問病史后，有飲用生水、進食生食的經(jīng)歷，偶有大便稀，經(jīng)再次復查糞便常規(guī)后仍檢測到藍氏賈第鞭毛蟲的滋養(yǎng)體和包囊。診斷和治療：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、反應性關(guān)節(jié)炎、藍氏賈第鞭毛蟲感染，予甲硝唑0.4 g 3/d殺蟲治療10 d及塞來昔布0.2 g 1/d口服后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復查糞便未見藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，停塞來昔布1周后腰背痛無反復。

圖1 本例患者糞便常規(guī)鏡檢及骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像

2 討論

藍氏賈第鞭毛蟲已被列為世界上危害人類健康的10種主要寄生蟲之一。近年來由于旅游業(yè)的發(fā)展，在旅游者中發(fā)病率較高，故又稱旅游者腹瀉。在我國，藍氏賈第鞭毛蟲感染率較低，對我國南方部分地區(qū)農(nóng)村人口的調(diào)查結(jié)果顯示，人群藍氏賈第鞭毛蟲感染率為1.20%，總體處于較低水平[3]。

藍氏賈第鞭毛蟲包括滋養(yǎng)體和包囊2個階段。滋養(yǎng)體為營養(yǎng)繁殖階段，包囊為傳播階段。寄生于宿主體內(nèi)的藍氏賈第鞭毛蟲最終以包囊形態(tài)隨糞便排出體外。因此，感染了藍氏賈第鞭毛蟲的人和動物為藍氏賈第鞭毛蟲病的主要傳染源。藍氏賈第鞭毛蟲包囊對人具有高度感染性，兒童、年老體弱者、吸毒人員、免疫功能缺陷[4-5]及低下者更易感染。昆蟲在某些情況下可能成為傳播媒介。藍氏賈第鞭毛蟲病的感染途徑包括飲水、食物以及人與動物接觸，水傳播是最為主要的傳播方式之一。

除腹瀉外，藍氏賈第鞭毛蟲病以腹痛、腹瀉和黏液性糞便等臨床癥狀為主，其次還包括腹痛、脂肪痢、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、食欲不振，長期感染會造成營養(yǎng)不良、貧血。蟲體偶爾也可寄生于患者膽道，導致肝膽道的感染，如膽囊炎。但多數(shù)情況下，該病患者為無癥狀帶蟲者。

人體被藍氏賈第鞭毛蟲感染后會誘發(fā)宿主免疫反應，導致反應性關(guān)節(jié)炎[6-7]，包括外周關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)炎。有的患者可出現(xiàn)反復發(fā)作的虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎和視網(wǎng)膜出血[8]。關(guān)節(jié)炎發(fā)病率低，但在兒童中多見[9]。感染與關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之間的間隔為2～4周，以下肢大關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)多見[10]，骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極低[1-2]。

盡管早在1999年，就在藍氏賈第鞭毛蟲感染者的關(guān)節(jié)中分離出耶爾森菌特異性16S核糖體RNA[11]，但我們關(guān)于藍氏賈第鞭毛蟲引起關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制知之甚少[12]。藍氏賈第鞭毛蟲感染所致反應性關(guān)節(jié)炎已被歸類為與人白細胞抗原-B27相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎，但因其不能被證實與人白細胞抗原-B27相關(guān)[10]藍氏賈第鞭毛蟲感染不適合歸入經(jīng)典的脊柱關(guān)節(jié)炎。有研究結(jié)果顯示，藍氏賈第鞭毛蟲的細胞骨架蛋白、蟲體分泌物和L-精氨酸代謝、表面抗原以及抗原轉(zhuǎn)換[13]參與了藍氏賈第鞭毛蟲導致的人體發(fā)病，而在體外實驗中，來自藍氏賈第鞭毛蟲的微泡可被人未成熟樹突細胞捕獲，導致人樹突細胞的激活和同種異體刺激增加，從而在體外干擾宿主-病原體反應[14]。這些都與其致病性密切相關(guān)[15]。

本例患者有進食生食、生水經(jīng)歷，大便次數(shù)正常，偶有不成形便，無明顯水樣便，該性狀大便持續(xù)數(shù)年，下腰部不適1年，疼痛感1周，骶髂關(guān)節(jié)磁共振檢查明確提示骶髂關(guān)節(jié)炎，人白細胞抗原-B27陰性，無銀屑病，無家族史，無其他結(jié)締組織病證據(jù)，且2次糞便常規(guī)檢測見藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，甲硝唑殺蟲治療后下腰痛明顯好轉(zhuǎn)，支持賈第蟲感染誘發(fā)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，也提示對于脊柱關(guān)節(jié)炎需仔細進行鑒別診斷。