無創血流動力學監測在嚴重創傷患者早期救治中的應用

侯汪洋，初海濱，于大鵬

（山東省文登整骨醫院，山東 威海）

0 引言

在嚴重創傷患者的搶救中積極有效的液體復蘇至關重要，后來逐漸發現超過一定負荷的液體復蘇可以增加出血量、擾亂機體內環境，反而增加了并發癥的發生率和死亡率，針對此類問題，限制性液體復蘇理念因具有諸多優勢被廣泛采用[1]。時至今日，限制性液體復蘇已成為嚴重創傷早期液體復蘇的共識，其核心實質就是在復蘇的過程中尋找一個最佳的平衡點，既能滿足人體最基本的需要，又可以將對凝血機制及機體內環境的影響降到最低。本文通過分析本科應用無創血流動力學監測在嚴重創傷患者早期救治中的一些經驗，探討該技術在嚴重創傷患者早期救治中的應用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

對照組：回顧性分析2016年1月至2016年12月救治成功的38例嚴重創傷患者的臨床資料，骨折情況：單純四肢骨折20例，骨盆骨折6例，骨盆合并四肢骨折4例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折4例；閉合性骨折21例，開放性骨折17例。其中：男27例，女11例；年齡20～65歲，平均39.71歲；ISS評分10～25分，平均16.25分。

治療組：選取2017年5月至2018年4月救治成功的45例嚴重創傷患者，骨折情況：單純四肢骨折21例，骨盆骨折9例，骨盆合并四肢骨折6例，脊柱骨折4例，脊柱合并四肢骨折5例；閉合性骨折24例，開放性骨折21例。其中：男29例，女16例；年齡20～65歲，平均38.73歲；ISS評分10～25分，平均15.67分。

因合并嚴重顱腦外傷或嚴重臟器損傷患者其復蘇方式及救治過程具有特殊性，故治療組及對照組均排除此兩類患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組：嚴重創傷患者到達急診室后立即進行生命體征監護，進行限制性液體復蘇，完善相關檢查，明確診斷后需手術者立即行急性損傷控制性手術，手術結束后送ICU進一步監護治療，不需要手術者直接送入ICU進一步監護治療。治療組：此組患者的治療過程發生在我科室引進無創血流動力學監測技術之后，在對照組治療的基礎上及時行無創血流動力學監測，在監測指標的指導下制定復蘇策略，并根據時時監測結果及時進行調整。

1.2.2 療效評定方法

對兩組患者達到復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間、凝血指標、機械通氣時間、肝腎功指標進行組間比較。

1.3 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件進行分析，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，計數資料用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用t檢驗，不符合正態分布的資料用秩和檢驗；計量資料用均數±標準差（s）表示。統計結果以P＞0.05為差異無統計學意義，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組基線分析

患者年齡、性別、骨折分類、ISS評分指標組間分布無差異（P＞0.05），具有可比性。具體見表1、表2。

表1 兩組患者性別、年齡、ISS評分對比

表1 兩組患者性別、年齡、ISS評分對比

性別組別年齡 ISS評分男女對照組 27 11 39.71±19.27 16.25±1.95治療組 29 16 38.63±12.11 15.67±1.63 χ2/Z 0.164 -0.160 -1.425 P 0.639 0.873 0.154

表2 兩組患者骨折類型比較（n）

2.2 復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間及機械通氣時間比較

治療組患者達到復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間及機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.0 5），見表3。

表3 兩組患者達到復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間及機械通氣時間比較

表3 兩組患者達到復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間及機械通氣時間比較

2.3 兩組患者治療后肌酐（Cr）比較

第1、2、3、14天治療組與對照組Cr水平差異均無統計學意義（P＞0.05），第5、7天治療組與對照組Cr水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Cr水平比較, mmol/L）

表4 兩組患者Cr水平比較, mmol/L）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組70.3±15.6 108.7±16.7 120.9±18.6 110.6±16.5 90.7±17.8 60.8±14.3對照組69.8±13.9 105.3±15.9 121.8±19.8 130.6±20.6 115.7±19.6 63.7±15.6 Z -1.69 -0.60 -0.95 -2.53 -1.18 -1.87 P 0.58 0.42 0.17 0.04 0.03 0.73

2.4 谷丙轉氨酶（ALT）比較

第1、2、14天治療組與對照組ALT水平差異均無統計學意義（P＞0.05），第3、5、7天治療組與對照組ALT水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ALT水平比較s, mmol/L）

表5 兩組患者ALT水平比較s, mmol/L）

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組65.2±9.8 72.5±12.3 79.9±13.6 60.6±10.5 40.8±7.8 20.6±5.6對照組67.2±8.8 74.3±11.6 95.8±16.8 80.9±11.6 67.3±10.5 21.7±6.2 Z -0.97 -0.85 -0.56 -0.273 -1.17 -0.76 P 0.47 0.09 0.03 0.02 0.03 0.16

2.5 血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）比較

第1、5、7、14天治療組與對照組APTT水平差異均無統計學意義（P＞0.05），第2、3天治療組與對照組APTT水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者APTT水平比較

表6 兩組患者APTT水平比較

組別 第1天 第2天 第3天 第5天 第7天 第14天治療組67.2±15.6 23.5±5.7 22.4±5.7 22.1±5.9 23.1±6.4 22.6±5.6對照組65.3±14.5 50.3±10.6 35.8±7.9.8 23.4±6.4 22.6±6.9 22.4±6.2 Z -2.18 -1.21 -0.58 -1.78 -2.03 -0.76 P 0.32 0.01 0.04 0.08 0.12 0.97

3 討論

本研究對無創血流動力學監測在嚴重創傷患者早期救治中的作用回顧性分析顯示：治療組患者達到復蘇目標時間、堿剩余恢復正常時間及機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統計學意義。在治療開始時Cr、ALT、APTT水平差異無統計學意義，但在治療過程開始后的某幾天里治療組優于對照組，持續2～3 d后差異性再次消失。說明在嚴重創傷患者的救治中在無創血流動力學監測指導下制定的復蘇策略不僅可以更快地實現復蘇目標，而且對身體內環境的影響更小。肝腎功指標的變化特點可能是因為更加優化的復蘇策略可在保證嚴重創傷患者組織器官有效灌注前提下，避免過度代償反應，從而更有利于機體內環境穩定，不會因為復蘇時機不合理而引起凝血功能障礙和組織氧供減少，從而降低酸中毒可能性。此外，不合理的復蘇策略可能會導致患者器官或組織再灌注損傷，造成免疫反應被過度激活，而無創血流動力學指導下的復蘇策略則可有效減輕體內炎性因子過度釋放，并降低相關并發癥的發生率。因此，在臨床中采用無創血流動力學指導下的液體復蘇策略較以往的救治方式可以取得更好的效果。

在嚴重創傷患者的救治中限制性液體復蘇已成為共識，良好的復蘇策略原則上要求既能為重要臟器提供基本血液灌注，又最大限度地降低對機體內環境的平衡的破壞[2]。限制性液體復蘇理念雖然成為大家共識并在臨床中廣泛應用，但限制性液體復蘇時血壓的水準一直沒有準確定論，許多指南只是給出了推薦的理論數值[3]，但是嚴重多發傷患者因其血流動力學狀態極其不穩定，又在救治的過程中不斷變化，具體救治措施因人而異，所以，此類患者的救治難題在于如何快速了解患者當下的血流動力學特點、器官功能狀態及內環境特點。急診救治常常因缺乏及時、快速、有效的血流動力學監測手段導致急診搶救措施無法恰到好處，常常具有滯后性，這成為嚴重創傷救治失敗的重要原因。無創血流動力學監測系統可以對心、肺、組織灌注等進行連續監測，可以早期發現并預防可能的并發癥，而且該系統操作簡便非常適合在急診室搶救嚴重創傷患者時應用。