老年髖部骨折患者致傷因素分析

原源 范斌 李曉玉 吳新寶 張萍*

1.北京積水潭醫院干部科，北京 100035 2.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035

隨著人口老齡化的加速，老年髖部骨折發病率日益增高，作為世界人口大國，髖部骨折將成為我國進入老齡化社會所面臨的主要醫療及社會問題之一[1]，由于其高致殘率、病死率以及手術費用高、社會負擔重等問題，老年髖部骨折防重于治。了解老年人髖部骨折的危險因素，為有效預防髖部骨折提供理論依據，對于普及髖部骨折防治知識，減少髖部骨折發生有重要意義。為此本課題組就2015年9月1日-2016年8月31日入住北京積水潭醫院的570例老年髖部骨折患者進行了骨折發生的危險因素研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

570例病例均為2015年9月1日-2016年8月31日入住北京積水潭醫院老年髖部骨折病房的髖部骨折患者，骨折時間距就診時間≤2周且年齡≥60歲，且數據資料齊全的病例。

1.2 方法

將發病例數以10歲間距制成頻數表分析各年齡段發病情況；按照性別分組分析發病的性別因素；分析致病因素在髖部骨折各年齡段中的分布；分析骨折發生的時間、地點、環境以及不同基礎疾病對老年髖部骨折發病的影響等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，非正態資料以中位數(25%，75%)表示；均值比較采用r檢驗，非正態參數比較采用非參數檢驗；計數資料采用Spearman方法進行髖部骨折后新發內科疾病的嚴重程度單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

570例老年患者中男性167例(29.3%)，女性403例(70.7%)；平均年齡79.5歲(60～100歲)，其中股骨頸骨折321例(56.3%)，轉子間骨折249例(43.7%)。將年齡按照10進制分組可見，主要發病年齡段為70～89歲(78.2%)，見表1。隨著年齡的增長股骨頸骨折比例逐步下降，轉子間骨折比例逐步升高，該變化趨勢呈線性相關(r=-0.124，P=0.003)，尤以女性更加明顯，見圖1。

表1不同年齡段髖部骨折類型比較(n/%)

Table1Comparison of hip fracture types among different age groups(n/%)

年齡/歲股骨頸轉子間60～6946/69.720/30.370～79124/59.684/40.480～89123/51.7115/48.3≥9028/48.330/51.7組間P值*0.025

注：*為Pearson檢驗。

圖1 不同年齡段、不同性別髖部骨折類型病例數Fig.1 Case number of hip fracture types in different age groups and gender

通過對老年患者髖部骨折發生時受力情況分析，94.9%為低應力骨折，且隨著年齡增長脆性骨折比例逐步升高，兩者呈正相關(P<0.01)。從骨折時所處的環境分析，隨著年齡的增長，骨折環境由戶外為主(60%)逐步轉為室內為主(81%)，室內骨折高發區域依次為客廳(23.3%)、臥室(7.2%)、衛生間(6.8%)。患者在戶外發生髖部骨折的時間段以白天為主(8:00～20:00)(82.2%)，其次為清晨(6:00～8:00)(12.7%)；在客廳發生髖部骨折也以白天為主(78.9%)，而臥室及衛生間發生髖部骨折的時間段均以晚上為主(20:00～6:00)，分別占61%、69.2%，見表2。

表2 致傷環境在髖部骨折不同年齡段的分布Table 2 Distribution of injury environments in different age groups of hip fractures

進一步細分摔倒原因可見，157例戶外骨折的患者中，主要摔倒原因依次為騎車不穩摔倒(23.6%)、絆倒(15.3%)、外力因素(15.3%)以及上下臺階踩空(12.7%)；133例客廳骨折的患者中主要摔倒原因依次為行走不穩或下肢無力(21.1%)、滑倒(12%)、絆倒(12%)及站起不穩(6%)；41例臥室骨折的患者中主要摔倒原因依次為下床不穩(46.3%)及墜床(26.8%)；39例衛生間骨折的患者中主要摔倒原因依次為起夜不穩(53.8%)、洗澡滑倒(20.5%)及其他原因滑倒(12.8%)，見表2。

570例老年髖部骨折患者中95.1%合并基礎疾病，患病率達10%以上的疾病分別是高血壓(53.6%)、腦梗死/腦出血/癲癇(27.4%)、糖尿病(25.4%)、冠心病(20.3%)、腫瘤(10.9%)、慢性支氣管炎/肺氣腫/慢性阻塞性肺疾病(10.7%)，見表3。隨著年齡的增長，無基礎疾病的比例逐步降低，合并多種基礎疾病的比例逐步升高(見表4)，但組間比較無明顯統計學差異。按照性別分析，男性呼吸系統疾病(26.9%)比例略高于女性(12.7%)，高血壓(43.7%)比例低于女性(59.1%)，差異有統計學意義，其他基礎疾病患病率與性別未見明顯相關。

進一步對患者骨折后新發急性疾病的發生及嚴重程度相關因素進行分析，發現其與肺部基礎疾病、基礎疾病數量、中重度營養不良、腦梗死/腦出血/癲癇、低應力骨折病史以及老年性癡呆之間存在線性相關，見表5。將上述危險因素納入多元Logistic回歸方程分析得出，呼吸系統基礎疾病、中重度營養不良以及基礎疾病數量為骨折后新發急性疾病嚴重程度的獨立危險因素，見表6。

表3 570例老年髖部骨折患者基礎疾病情況(n/%)Table 3 Underlying diseases of 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

注：*包括慢性阻塞性肺疾病42例，肺源性心臟病6例，支氣管擴張6例，支氣管哮喘5例，矽肺1例，慢性支氣管炎/肺氣腫31例，肺間質纖維化5例，OSAS1例，中重度肺動脈高壓1例；&包括乳腺癌14例，食道癌6例，直腸癌6例，腎癌5例，肺癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌各4例，前列腺癌、膀胱癌、腦瘤各3例，甲狀腺瘤2例，垂體瘤、脊索瘤、舌癌、胰腺癌各1例；#包括頻發房早/房速13例，陣發房顫/陣發房撲6例，永久性房顫17例，竇性心動過緩2例，交界區逸搏1例，頻發室早1例，完全性左束支傳導阻滯1例；@包括CKD>3期；^包括焦慮/抑郁13例，躁狂/精神分裂癥3例；%包括系統性紅斑狼瘡2例，類風濕性關節炎14例。

表4570例老年髖部骨折患者累計合并基礎疾病情況(n/%)

Table4Cumulative number of underlying diseases in 570 elderly patients with hip fractures(n/%)

基礎疾病數量60～69歲70～79歲80～89歲≥90歲總計013/19.732/15.429/12.27/12.181/14.21～234/51.5106/51.0124/52.133/56.9297/52.13～519/28.867/32.282/34.517/29.3185/32.56～70/0.03/1.43/1.31/1.77/1.2

表5髖部骨折后新發內科疾病嚴重程度的單因素相關分析

Table5Univariate analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures

變量RP值肺部基礎疾病0.244<0.01基礎疾病數量0.207<0.01中重度營養不良0.132<0.01腦梗死/腦出血/癲癇0.118<0.01低應力骨折病史0.112<0.01老年性癡呆0.0820.053

表6髖部骨折后新發內科疾病嚴重程度的危險因素多元Logistic回歸分析*

Table6Multiple regression analysis of risk factors for severity of new internal diseases after hip fractures*

模型BtSig.Collinearity StatisticsToleranceVIF(Constant)0.1463.3200.001--肺部基礎疾病#0.2844.0820.0000.9031.108中重度營養不良$0.5032.7760.0060.9811.020基礎疾病數量0.0723.7440.0000.8531.172

注：*模型R=0.317，ANOVA F=15.81，P<0.01。#見表3備注。$包括BMI<17 kg/m2，體重<80 kg。

3 討論

髖部骨折的發病率已居我國老年人群骨折的第一位[2-3]，且呈顯著上升趨勢[4-5]。隨著我國老齡化的加速，預計2040年我國髖部骨折人數將超過50萬，當年齡達90歲時，約每4例女性和每8例男性中就有1例發生髖部骨折[6]。髖部骨折危害巨大，研究表明，髖部骨折后1年內15%～40%的患者會死于各種并發癥，存活患者中超過2/3致殘無法恢復到傷前狀態[7-8]。最新研究表明，髖部骨折的高病死率或將持續至傷后20年[9]。

老年人髖部骨折的健康管理工作任重道遠，應當充分重視骨折前的預防工作，盡可能避免因“最后一次”骨折而引發多米諾骨牌效應，造成患者致傷、致殘甚至致死以及相關財力、人力、物力的嚴重負擔。

本研究從老年髖部骨折患者骨折場所、骨折發生時間段、摔倒原因及合并基礎疾病等多維度進行了統計學分析，發現隨著年齡的增長，脆性骨折環境由戶外逐步轉為室內；患者在戶外及客廳骨折均以白天為主，而臥室及衛生間以晚上為主；戶外摔倒原因主要為騎車不穩及絆倒，室內摔倒主要原因為行走不穩或下肢無力；就基礎疾病而言，與患者骨折后疾病發展嚴重程度獨立相關的危險因素包括呼吸系統基礎疾病、中重度營養不良以及基礎疾病數量。

基于上述研究結果并回顧相關文獻、指南，本研究總結得出老年人髖部骨折預防及治療方面應注意的主要問題。

3.1 預防摔倒

本研究表明，94.9%的60歲以上老人髖部骨折都是在低應力狀態下摔倒所致，其中戶外騎車不穩、戶外絆倒、上下臺階踩空，家中行走不穩、下肢無力失衡、站起不穩、客廳滑倒或絆倒以及起夜不穩、洗澡滑倒占了主要比重。

就基礎疾病而言，570例患者中83.2%的病患存在基礎疾病，其中同時合并一種以上基礎疾病的比例達65.9%，而且合并基礎疾病的數量直接決定了患者骨折圍術期新發合并癥的數量。就基礎疾病類型來講，患病率大于5%的疾病由高到低依次為高血壓、腦血管病、糖尿病、冠心病、呼吸系統疾病、脆性骨折病史、腫瘤、老年癡呆及心律失常。而這些因素均直接或間接誘發摔倒發生。

綜合上述摔倒風險可概括為三方面因素：

3.1.1自身因素：(1)與摔倒直接相關的疾病或身體狀態主要包括高齡、高血壓、體位性和餐后低血壓、心腦血管疾病、糖尿病、帕金森、肌少癥、白內障、眩暈、耳聾、骨關節炎、營養不良、衰弱等，前列腺增生的男性由于夜間尿次增多也間接增加了摔倒風險；(2)心理因素：很多老年人存在擔心給其他人帶來麻煩的心理，有事情寧愿自己去做，很容易發生意外，還有的老人對自身的自理能力過于自信，脾氣倔強，對跌倒風險認識不足。

3.1.2藥物因素：常見的增加摔倒風險的藥物包括降壓藥、利尿藥、降糖藥、鎮靜安眠藥、抗驚厥藥等。

3.1.3環境因素：居住環境狹窄、地面不平整或過滑、衛生間缺乏扶手、臥室與走道光線黑暗等均是容易摔倒的不良環境因素。本研究還顯示，養老院、醫院的住院環境亦存在摔倒骨折的隱患，如可移動床未制動、夜間病床防護欄未抬起、衛浴設施老化、清潔后地板濕滑等。

對于存在上述摔倒風險者，應盡量做到：(1)積極治療，控制可能引起摔倒的疾病，合理用藥：①高血壓。老年高血壓存在收縮壓增高為主、壓差大、合并癥多等特點，臨床常需要聯合鈣拮抗劑及利尿劑等藥物降壓，由此可能引發頭暈、體位性低血壓等問題，患者及家屬應做到勤監測血壓，根據血壓尤其是舒張壓情況動態調整藥物劑量；②腦血管病。腦血管病作為我國頭號死亡病因及首要成人殘疾病因[10]，一直未引起國人足夠重視，與其他研究結果類似[10]，本研究提示超過1/3的腦梗死/腦出血患者遺留永久殘疾，這些病人大部分需要長期護理，廢用性肌萎縮、骨流失、肺部感染、摔倒骨折等一系列風險也明顯升高，對該類患者而言，規范藥物治療的同時，嗆咳誤吸的氣道管理、血壓、血糖、血紅蛋白、骨代謝水平等的監測，以及營養支持、壓瘡預防、主動與被動功能鍛煉等護理康復工作往往更為龐雜與重要，同時配套的環境、設施改造亦不可少；③冠心病、心律失常。多起病急且有發生暈厥或心跳驟停、猝死的危險，發病時可致跌倒骨折，患者及陪護人員要熟悉心臟病的發病規律，做好預見性防護及管理，勤觀察、早處理、早就醫；④糖尿病合并低血糖。最常見的原因為胰島素治療及磺脲類藥物口服，部分其他藥物與降糖藥物聯用亦可增強降糖作用導致低血糖，例如常用的β受體阻滯劑、ACEI等，介于老年糖尿病患者出現低血糖后果嚴重，ADA最新發布的《糖尿病醫學診療標準(2017年版)》建議老年人血糖控制應酌情放寬，依據患者身體狀況、合并癥情況及預期壽命等將糖化血紅蛋白標準設定為<7.5%、<8%及<8.5%三級[11]；⑤呼吸系統。本研究顯示，有肺部基礎疾病的老人，髖部骨折圍術期出現原發呼吸系統疾病急性加重或肺部感染的比例達46.9%，而無呼吸系統基礎疾病的患者圍術期新發肺部合并癥的比例僅為15.4%，差異有統計學意義，可見雖然大部分呼吸系統疾病并不直接誘發摔倒，但其導致的低氧血癥、慢性消耗、喘息等亦會間接增加摔倒風險，且增加圍術期并發癥的發生，因此存在呼吸系統疾病的老年人應加強鍛煉、選擇合適的藥物以達到良好的呼吸功能，老年人群推薦注射PPV23以及流感疫苗預防肺炎球菌性疾病與流行性感冒[12-13]；⑥帕金森、老年癡呆。對于老年癡呆、帕金森綜合征的老人，應加強陪護。對于存在上述基礎疾病需長期口服藥物的老人，應避免不適當使用藥物，多種藥物聯合使用時應依據病情做出利弊權衡。(2)充分了解身體狀況、改善營養、加強鍛煉：對于存在“過度自信、自強”以及“怕麻煩別人”心態的老人，醫護及家人應加強心理疏導，讓老人充分認識自身狀態及易感因素避免大意致傷。積極改善膳食營養，補充足夠的鈣劑及維生素D，增加戶外日照，加強平衡及協調能力鍛煉，持之以恒，不僅改善體能，而且有助于提高反應能力、軀體動作的平衡及協調能力，對降低意外損傷、預防跌倒都是最經濟有效的途徑。(3)改進生活方式、營造舒適的生活環境：調整生活方式，營造一個舒適安全的環境可以大大減少患者摔倒幾率以及緩沖摔倒時的沖擊力。老年人平時應穿防滑底的鞋。戶外活動盡量避免使用自行車、電動車等交通工具，上下樓梯需扶扶手，轉身、起身等體位變換要慢，濕滑地面、寵物奔跑區域盡量繞行，盡量避免夜間外出；室內長走廊盡量安裝扶欄，地板清潔選在老人休息時，室內過道處避免堆放各種雜物；淋浴間、洗漱臺、馬桶旁安裝防滑扶手、放置防滑墊；夜間盡量使用床旁便器，臥室床頭燈、夜燈、床旁時鐘鬧鈴等放到伸手可及的地方，對于活動不便存在墜床風險的老人，應安裝床欄；晨起在床前坐數分鐘再行站起，行走不穩者應積極使用助行器，對于髖關節骨折的高危人群，可以考慮佩戴髖關節保護器[14-15]。養老院、醫院也應照顧到老年患者的摔倒風險，盡可能進行病房改造，在容易摔倒的地方貼警示標語；對于可移動床進行妥善制動；馬桶或浴室定期檢查維修。

3.2 骨質疏松的早篩查、早診治

除了摔倒，老年髖部骨折的另一個決定性致傷因素便是骨質疏松。臨床工作中需加強對危險人群的早期篩查與識別，研究表明，即使已經發生過脆性骨折的患者，經過適當的治療，亦可有效降低再次骨折的風險[16]。

中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發布的最新《原發性骨質疏松癥診療指南(2017版)》[16]中特別強調了骨質疏松的篩查及骨質疏松性骨折的風險預測。該《指南》推薦國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質疏松風險一分鐘測試題[17]和亞洲人骨質疏松自我篩查工具(osteoporosis selfassessment tool for Asians，OSTA)[18]作為疾病風險的初篩工具；建議中國人群采用世界衛生組織推薦的骨折風險評估簡易工具(fracture risk assessment tool，FRAX?)進行骨質疏松性骨折的風險預測[19-21]。

綜上可知，老年髖部骨折的發生是在多致傷因素共同作用下的最終結果，髖部骨折的防治需要患者、家屬、護理人員、醫護人員以及社會建設者們的共同努力方可有效減少其發病率，作為醫療工作者，應當盡心竭力做好摔倒預防宣教、老年疾病的防治管理、骨質疏松篩查治療以及髖部骨折手術等工作，為推進老年人的健康事業盡己之力。