病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用

張斌

在醫(yī)院管理中，病案管理當(dāng)屬其中的一個(gè)組成部分，與臨床業(yè)務(wù)管理不同，病案管理受傳統(tǒng)思維的禁錮，其重要性時(shí)常容易被忽視和低估。然而，隨著醫(yī)療行業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國醫(yī)療改革事業(yè)的深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，病案的利用率不斷攀升。病案管理發(fā)展迅速，現(xiàn)階段病案管理工作已涵蓋了業(yè)務(wù)管理、法務(wù)舉證、醫(yī)療參考、患方服務(wù)及教學(xué)科研等多個(gè)領(lǐng)域，其重要性不言而喻[1-2]。其中的病案示蹤環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)病案管理過程，為其提供最為基礎(chǔ)的支持。如何將病案示蹤系統(tǒng)改造得更加便捷化、高效化、精準(zhǔn)化，是優(yōu)化病案管理的方向之一[3-4]。本院自2014年開始推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用，取得了較為顯著的效果，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料和方法

分析2014—2018年間本院病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用情況，總結(jié)病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 示綜系統(tǒng)在移動端的應(yīng)用與傳統(tǒng)示綜平臺反饋?zhàn)粉欗?xiàng)目對比

本院2014—2018年推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動端的應(yīng)用后，病案示蹤系統(tǒng)所能反饋的追蹤項(xiàng)目較傳統(tǒng)失蹤平臺所登記的追蹤項(xiàng)目更加詳細(xì)豐富，具體見表1。

2.2 示綜系統(tǒng)在移動端的應(yīng)用對病案質(zhì)控效率的影響

在問題發(fā)生率基本不變的前提下，通過移動端的及時(shí)反饋后，存在問題的病案修正率得到不斷提升，病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動端的使用讓質(zhì)控效率得以提升，具體見表2。

2.3 移動端簽收模塊簽收病案情況分析

基于病案示蹤系統(tǒng)在移動端的應(yīng)用，移動端簽收模塊在后臺導(dǎo)出的簽收病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋，能夠給病案質(zhì)控部門提供考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，具體見表3。

2.4 病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動端使用與傳統(tǒng)電腦平臺登記情況對比

2014年病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在傳統(tǒng)電腦平臺登記1 303次，在移動端登記349次；2015年傳統(tǒng)電腦平臺登記1 505次，在移動端登記794次；2016年傳統(tǒng)電腦平臺登記1 904次，在移動端登記1 600次；2017年傳統(tǒng)電腦平臺登記1 246次，在移動端登記1 816次；2018年傳統(tǒng)電腦平臺登記1 282次，在移動端登記1 820次。病案示綜系統(tǒng)在移動端使用進(jìn)行質(zhì)控登記的次數(shù)逐年增加，提示移動端的使用率日趨增加。如圖1所示。

3 討論

3.1 病案示蹤的概念分析

病案示蹤系統(tǒng)是病案信息化建設(shè)的重要載體，借助該系統(tǒng)能夠提升紙質(zhì)病案管理效率，提高病歷的復(fù)印質(zhì)量和借閱速度，實(shí)現(xiàn)病案精準(zhǔn)化管理和病歷精準(zhǔn)服務(wù)。病案示蹤系統(tǒng)具有病案登記、病歷流轉(zhuǎn)、病歷借閱規(guī)劃等級、病歷查詢、病歷統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能[5]。病案示蹤系統(tǒng)工作流程主要如下幾個(gè)步驟，首先對欲簽收病案進(jìn)行掃碼識別，識別后借助系統(tǒng)采集該病案的相關(guān)信息，根據(jù)具體操作對病案進(jìn)行一系列的狀態(tài)劃分達(dá)到追溯病案方位的目的。病案管理人員對紙質(zhì)病案進(jìn)行編碼，質(zhì)控，整理，裝訂及上架歸檔等操作，均能在示蹤系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)查詢。

3.2 未推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端應(yīng)用時(shí)病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用問題

（1）條形碼使用率不高：條形碼的使用基于掃碼器的讀取實(shí)現(xiàn)住院號的輸入，在實(shí)際工作中，工作人員對于單份病案的定位，通常為求速度而選擇直接人工手動輸入住院號來進(jìn)行搜索定位，如此一來對于條形碼的使用往往形同虛設(shè)，同時(shí)也增加了住院號輸入的錯(cuò)誤率，適得其反。

（2）示蹤平臺病案流通狀態(tài)劃分單一：紙質(zhì)病案的流通狀態(tài)通常可劃分為：簽收、借閱、質(zhì)控、封存、復(fù)印、歸檔等。目前示蹤平臺的病案流通狀態(tài)僅基于電子病案狀態(tài)劃分為書寫、回退、提交、歸檔及封存。對于紙質(zhì)病案的流通狀態(tài)不僅存在差異，無法完全匹配適用，而且要將兩者完全集成與同一操作平臺所需耗費(fèi)成本極高，因此就病案流通狀態(tài)單一而言，對于病案的示蹤精準(zhǔn)度自然不高。

（3）掃碼器便捷度低，操作范圍局限：掃碼器需通過有線連接于計(jì)算機(jī)使用，因此其操作范圍僅限于計(jì)算機(jī)附近，對于隨時(shí)隨地需使用的示蹤功能而言，有線設(shè)備的可移動范圍極大地限制了示蹤系統(tǒng)的靈活度。

（4）功能單一：當(dāng)前的示蹤系統(tǒng)僅限用于病案的定位，無法迎合病案管理流程的多樣化需求。諸如病案簽收登記、病案復(fù)印登記、首頁質(zhì)控登記、借閱病案登記等縱向功能，若能形成功能模塊移植入示蹤系統(tǒng)中，顯然能夠?qū)τ诓“腹芾砉ぷ鞯男侍嵘峁┲С帧?/p>

3.3 推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端應(yīng)用的優(yōu)勢

（1）安全性：為保障病案信息數(shù)據(jù)的保密性和安全性，通過醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)，可靠地與外部網(wǎng)絡(luò)形成隔離，將搭載了示蹤系統(tǒng)的移動設(shè)備接入院內(nèi)專屬網(wǎng)絡(luò)，可以在確保病案信息數(shù)據(jù)相互交換進(jìn)行病案示蹤定位的同時(shí)，保護(hù)移動設(shè)備利用的數(shù)據(jù)不外泄，從而在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，真正達(dá)到病案信息數(shù)據(jù)的保密性和安全性。

圖1 2014—2018年度示蹤系統(tǒng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來源對比

表1 應(yīng)用移動端對復(fù)印登記追蹤項(xiàng)對比

表2 2014—2018年病案室問題病歷通過移動端反饋后的修正率

表3 移動端簽收模塊對簽收病案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

（2）準(zhǔn)確性：通過攜帶條碼掃描攝像頭的移動設(shè)備，可迅速獲取每份病案的專屬條形碼進(jìn)行識別，同時(shí)將該份病案的當(dāng)前流通狀態(tài)通過搭載的示蹤系統(tǒng)呈現(xiàn)于移動設(shè)備端的顯示屏上反饋給操作者[6]。得益于移動設(shè)備端的示蹤系統(tǒng)對紙質(zhì)病案流通狀態(tài)進(jìn)行了重新劃分，其順應(yīng)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性得到了最大限度的適配。

（3）高效性：通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)多方交換共享，可以在不同工作區(qū)域使用多臺移動設(shè)備同步進(jìn)行病案條形碼的掃描定位，無論是相對于局限在同一工作區(qū)域的逐份掃碼，還是基于計(jì)算機(jī)示蹤平臺的人工手動輸入住院號定位，多臺移動設(shè)備同步操作的效率顯然優(yōu)于前兩者。

（4）功能模塊多樣化：拓展功能模塊后的示蹤系統(tǒng)，將單純的示蹤功能演化為貫穿病案管理流程的多功能系統(tǒng)。示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用能夠按患者的唯一住院號及姓名等基本信息查詢該患者的出院信息數(shù)據(jù)，并且能夠針對該病案進(jìn)行一系列功能登記操作。示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用表現(xiàn)出可靠性高、輸入速度快、準(zhǔn)確性好等優(yōu)勢，在功能模塊多樣化這一特點(diǎn)上體現(xiàn)尤為突出。在簽收模塊，主要針對當(dāng)天出院病案，通過設(shè)置自動識別默認(rèn)簽收功能，將通過條形碼掃描采集后的病案歸入簽收狀態(tài)中，同時(shí)為避免重復(fù)簽收及錯(cuò)誤簽收的情況，該模塊亦可自動提醒錯(cuò)誤操作，以及可通過人工校對，將錯(cuò)誤簽收的病案狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整糾正[7]。簽收模塊可按照出院科室、簽收日期、簽收人等項(xiàng)目進(jìn)行簽收數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及報(bào)表導(dǎo)出，為考核醫(yī)院出院病案歸檔率提供參考。

在復(fù)印登記模塊病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端可通過病案首頁條碼的掃描，定位到該份病案，在復(fù)印功能模塊中取患者的住院信息，按照患者的復(fù)印需求陳述、復(fù)印要求等勾選“復(fù)印理由”“復(fù)印項(xiàng)目”，再對患方所持的身份證明、關(guān)系證明等進(jìn)行掃描和保存，即可自動生成具有患者基本信息情況和病歷復(fù)印明細(xì)、申請者身份證明與關(guān)系證明的復(fù)印信息，并且同步至電腦端的病案管理系統(tǒng)中形成卷宗。

在質(zhì)控登記模塊，根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》中對于首頁數(shù)據(jù)的填寫要求，《住院病案首頁必填項(xiàng)目列表》所梳理出的質(zhì)控項(xiàng)目以及《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)范應(yīng)按照病歷書寫時(shí)限、病歷完整性，病案示蹤系統(tǒng)與移動設(shè)備端整合后支持病歷質(zhì)控人員對病案首頁的填寫內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控登記及追蹤，同時(shí)亦可以對非首頁的部分進(jìn)行完整性把控，將質(zhì)控結(jié)果記錄至質(zhì)控模塊內(nèi)，同步數(shù)據(jù)到電腦端的病案管理系統(tǒng)，生成病案質(zhì)控登記表，將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)傳送給醫(yī)生，對于提升電子病歷書寫質(zhì)量與質(zhì)量控制效率具有重要意義[8]。早期的病案質(zhì)控登記停留在原始的Excel表格登記模式，無法同時(shí)同步進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，還存在數(shù)據(jù)被誤篡改覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)。如今應(yīng)用于移動設(shè)備端的質(zhì)控登記模塊，實(shí)現(xiàn)了多臺設(shè)備、多個(gè)賬號同步登記的構(gòu)想，對于質(zhì)控內(nèi)容達(dá)成數(shù)據(jù)共享，同步更新，互不影響干涉提供了有力支持。

在歸檔管理模塊，移動設(shè)備端支持下使用病案示蹤系統(tǒng)，病案管理人員可隨時(shí)隨地借助移動設(shè)備端對符合歸檔要求的出院病案進(jìn)行歸檔操作，突破了歸檔操作僅限于臺式計(jì)算機(jī)平臺的傳統(tǒng)束縛，在保證數(shù)據(jù)及時(shí)、安全、完整地同步于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的前提下，歸檔功能模塊的應(yīng)用，不僅提升了病案管理人員在病案歸檔管理工作上的便捷性，而且縮短了其在歸檔工作上所耗費(fèi)的時(shí)間。

在借閱管理模塊，系統(tǒng)整合后的病案借閱操作首先由工作站提出借閱申請，在病案示蹤系統(tǒng)的支持下查找病歷位置，已外借、已封存等情況系統(tǒng)可自動提示申請者。系統(tǒng)提示在庫房的病歷可在病案示蹤系統(tǒng)的病案借閱功能中進(jìn)行登記保存并提示申請者前來提取病歷。超期未歸還的病歷資料系統(tǒng)可通知工作站提示申請者及時(shí)歸還。已歸還的病歷病案示蹤系統(tǒng)所具有的病歷歸還功能能夠?qū)w還病歷進(jìn)行登記保存并檢查病歷資料的完整性。整合移動設(shè)備端的病案示蹤系統(tǒng)還可以通過移動設(shè)備端對醫(yī)保中心、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科等大批量檢查進(jìn)行借閱出入庫登記處理。借閱出庫及入庫操作時(shí)，通過掃描條形碼，可實(shí)現(xiàn)對病案資料的識別與出庫、入庫狀態(tài)的改變。在病案示蹤系統(tǒng)中可生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，明確借閱病案資料的科室、用途、是否超期等詳細(xì)信息，有助于提高病案室工作人員與臨床科室之間的溝通效率，提高病案回收管理的整體水平[9-12]。將病案示蹤系統(tǒng)與移動設(shè)備端的短信平臺相對接，病案室工作人員可將臨床科室未如期歸還的病案數(shù)量以短信形式自動發(fā)送至科室病案質(zhì)控員，更好發(fā)揮病案示蹤系統(tǒng)的提醒、預(yù)警功能[13]。

病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，在大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的支持下，病案示蹤系統(tǒng)獲得了更廣泛的應(yīng)用。通過病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端中的應(yīng)用，將示蹤系統(tǒng)的效能放大，病案使用效率得以提升。整合病案示蹤系統(tǒng)與移動設(shè)備端，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控病案，符合當(dāng)前病案信息化建設(shè)的要求與標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果提示推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動端的應(yīng)用后，病案示蹤系統(tǒng)所能反饋的追蹤項(xiàng)目較傳統(tǒng)失蹤平臺所登記的追蹤項(xiàng)目更加詳細(xì)豐富；病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動端的使用讓質(zhì)控效率得以提升；移動端簽收模塊在后臺導(dǎo)出的簽收病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋，能夠給病案質(zhì)控部門提供考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動端的使用比重逐年增加，說明在質(zhì)控功能上移動端的使用率日趨增加。總之，病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端中的應(yīng)用，突破了操作區(qū)域的局限性，對于提升病案工作效率有著極為重要的意義。在今后的工作實(shí)踐中，相信病案管理人員能充分意識到整合移動設(shè)備端為病案示蹤系統(tǒng)帶來的巨大轉(zhuǎn)變，大力推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動設(shè)備端的應(yīng)用，基于適應(yīng)移動設(shè)備端重點(diǎn)推進(jìn)病案示蹤系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)、模塊功能開發(fā)利用等，讓移動設(shè)備端在病案管理工作中發(fā)揮出更為顯著的作用。

綜上所述，在醫(yī)院病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用中，需要通過電子設(shè)備終端應(yīng)用，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病案管理質(zhì)量，并且可以在終端管理系統(tǒng)應(yīng)用中，提高病案終端管理質(zhì)量。所以需要在醫(yī)院病案管理工作開展中將病案示蹤管理系統(tǒng)應(yīng)用功能調(diào)整，完善相關(guān)功能開發(fā)，以此為醫(yī)院病案管理工作的順利實(shí)施提供幫助。