乳管沖洗治療乳腺增生伴乳頭溢液的療效觀察

尹冬云

作者單位：大同煤礦集團有限責任公司總醫院甲乳綜合外科，山西大同 037003

乳腺增生為當代女性最常見的乳房疾病，主要癥狀表現為周期性乳房脹痛，乳頭溢液，乳腺腫塊。臨床可見較多乳腺增生合并乳頭溢液的患者，檢查除外病理性溢液后一般不處理溢液，主要是中成藥物或西藥調理乳腺增生[1]，用藥周期長，不良反應多，容易復發，患者依從性差，并且持續存在的乳頭溢液增加患者的焦慮，從而亟需探尋一種微創、高效的治療方法。乳管鏡主要用于乳頭溢液患者診治[2-3]，是針對乳頭溢液患者的微創檢查治療。乳腺導管上皮增生、管腔擴張、復原與乳腺增生密切相關，導管內非占位性病變如導管擴張、導管內炎癥、乳汁淤積可能影響乳腺增生的治療，所以推斷乳管鏡檢查治療乳管內病變，可能有助于改善乳腺增生癥狀。本研究主要觀察乳管沖洗治療在乳腺增生伴乳頭溢液的療效，以探究乳腺增生微創，更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院乳腺門診2015年3月—2018年3月收治的350例乳腺增生伴乳頭溢液患者作為研究對象。本研究經本院醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。試驗組納入標準：（1）所有患者均診斷為乳腺增生；（2）所有患者均為非妊娠哺乳期女性；（3）所有患者均伴乳頭溢液；（4）所有患者均行泌乳素檢查，檢查結果值在正常范圍內。排除標準：（1）乳頭血性溢液；（2）病理性溢乳及藥物性溢乳，如垂體瘤、甲狀腺機能減退、停經泌乳綜合征等；（3）乳管鏡檢查如有導管內占位病變，轉手術治療；（4）有乳管鏡檢查禁忌證患者，如嚴重心腦血管疾病及嚴重肝腎功能不全。

乳腺增生診斷標準[4]：（1）乳房有不同程度的脹痛、刺痛和隱痛，可與月經、情緒變化相關，連續3個月或間斷疼痛3～6個月不緩解；（2）乳房發生單個或多個腫塊，腫塊可分散于整個乳房，與周圍組織界限不清，推之可動，可有觸痛，可隨情緒及月經周期變化而消長；（3）治療前乳腺超聲或和乳腺鉬靶檢查，診斷為乳腺增生。排除乳腺占位性病變。

患者年齡為25～53歲，清亮溢液（包括無色和微黃色）患者78例，黃色黏稠樣溢液（乳汁淤積）患者235例，灰色、草綠色溢液患者37例。所有患者根據不同療法分為對照組及試驗組，對照組入組200例，平均年齡（36.7±3.1）歲，清亮溢液43例，黃色黏稠溢液135例，灰色，草綠色溢液22例。試驗組入組150例，平均年齡（35.6±2.5）歲，清亮溢液35例，黃色黏稠樣溢液（乳汁淤積）100例，灰色，草綠色溢液15例。兩組患者的年齡，溢液情況等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 主要方法

對照組：給予藥物小金膠囊（廠家：健民藥業集團股份有限公司，國藥準字：Z10970132，規格：每粒裝0.35 g）口服，每次3～7粒，一日2次，療程3個月。試驗組三亞組均使用乳管鏡檢查同時沖洗治療。導管內炎癥、積乳多次沖洗。方法：使用北京博萊德公司FVY－780型0.75 mm纖維乳管鏡及輔助設備工作站?；颊呷∑脚P位，常規消毒鋪巾，4號探針探查，確定溢液乳孔，提起乳頭插入4號平頭針，每孔注入約0.2～0.3 mL 0.1%利多卡因行局部麻醉，使用5～9號乳腺導管擴張器逐步擴張乳管開口至合適大小。進鏡同時注入沖洗液，將纖維乳管鏡緩慢插入，沿乳管分支逐級進鏡。緩慢推入沖洗液，每孔約1～2 mL。患者均行乳管鏡下沖洗，沖洗液為滅菌注射用水100 mL、地塞米松5 mg和糜蛋白酶4 000U組成的混合液。沖洗結束后拔出乳管鏡，5分鐘后，順乳管走行向乳頭方向輕柔按摩，再擠出沖洗液。對于管腔內分泌物較多每次每孔沖洗3～4次。沖洗完后碘伏消毒，覆蓋無菌紗布，囑患者3天內避免上肢負重，禁止洗浴。對于管腔內有較多分泌物或疼痛等癥狀無明顯改善的患者，間隔4周后再次沖洗。治療結束3個月內電話或門診隨診，評判療效。

1.3 臨床評價

療效判定標準[4]：顯效：經治療后乳房疼痛感徹底消失，乳房硬度變軟，未發現乳頭溢液；有效：經治療后乳房疼痛感基本消失，乳房硬度稍變軟，乳頭溢液的量和頻率明顯減少；無效：經治療后乳房疼痛感仍反復，乳房硬度無變化，乳頭溢液持續存在。（1）治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）分析不同溢液性狀在乳管沖洗療效及總有效率。（3）分析不同溢液性狀與鏡下病變類型的關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，對照組和試驗組療效比較使用非參數秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。三個亞組分析采用多組等級資料H檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的對比

對照組總有效率為70.5%，試驗組總有效率為92.7%，兩組療效通過非參數的秩和檢驗，Z=-7.321，P=0.000＜0.05，兩組療效差異有統計學意義，說明治療組療效優于對照組。見表1。

2.2 分析三個亞組在乳管沖洗療效及有效率

清亮溢液組乳管沖洗有效率為82.9%，黃色黏稠溢液組（乳汁淤積）乳管沖洗總有效率為100%，灰色，草綠色溢液組乳管沖洗有效率為66.7%，三亞組療效通過多組等級資料的H檢驗，HC=32.640，P=0.000＜0.05，三組療效不全相同，乳汁淤積組療效最佳。見表2。

2.3 乳管溢液性狀與導管內病變情況分析

清亮溢液組：正常乳管13例，單純乳管擴張8例，導管內炎癥12例，導管內積乳2例；黃色黏稠溢液（乳汁淤積）組：乳管內可見大量脂質黏液，黏稠，管腔內污濁，甚至黏稠乳汁于導管內鑄型，嚴重阻塞乳管，需多次沖洗，正常乳管30例，導管擴張12例，導管內炎癥者58例?；疑?、草綠色溢液組：正常乳管0例，單純導管擴張 3例，導管內炎癥9例，導管內炎癥伴積乳3例。見圖1～9。圖1、2為正常乳管，乳管管壁光滑，瓷白色，乳管管腔通暢。圖3為導管擴張腔，乳管分支多，管腔增寬，圖4～6為導管內乳汁淤積，管腔內可見大量黃色脂質沉積，部分形成鑄型，管腔阻塞，圖7～9為導管內炎癥，乳管管壁粗糙，管腔可見大量纖維支架及白色絮狀物，部分管壁發紅，可見滲血。

3 討論

乳腺增生為乳腺就診比例最多的疾病，乳頭溢液為乳腺最常見的三大癥狀之一，采用微創方法治療為研究方向，譚玉培等[5]研發現乳管沖洗對于乳管內非占位性病變的乳頭溢液可以起到良好的效果，治療后3個月隨診治愈率56.7%，好轉率27.7%，總有效率為84.4%，與本研究療效相近。雷雯等[6]研究發現乳腺導管鏡對乳腺導管滲出性病變包括乳腺導管擴張和導管炎，可行乳管鏡下輔助灌注沖洗治療，達到微創治療的目的。乳管沖洗治療乳腺增生伴乳頭溢液機理考慮包括以下幾點。

（1）乳腺增生與乳管內炎癥相互影響，乳管沖洗可以疏通乳管，通過藥物沖洗減輕、治愈乳管炎，從而改善乳腺增生癥狀。成年女性由于腦垂體、腎上腺和卵巢的生理活動，在雌激素和孕激素的作用下乳腺形態及組織結構發生周期性變化，可分為三階段：①增生期，即經后7～8天到18～19天，乳腺病理示乳腺導管延伸，管腔擴張，導管上皮細胞增生肥大，小葉間質間質變得疏松、水腫，并出現淋巴細胞浸潤；②分泌期，月經前5～7天至月經來潮，病理示乳腺小葉肥大，小葉內末梢導管上皮細胞增生肥大，有分泌現象，小葉內間質明顯水腫，血管增多，擴張充血，并伴有淋巴細胞浸潤。③月經期，從月經開始之日到月經結束7～8天止，病理示乳腺導管及小葉明顯退化還原。乳腺增生又稱乳腺結構不良，是乳腺組織與間質不同程度地增生和復原不全所致的乳腺結構在數量上和形態上異常。乳腺增生既不是腫瘤，也非炎癥。其原因可能與婦女卵巢內分泌功能紊亂以及乳腺組織或部分乳腺組織對雌激素作用過分敏感有關[7]。從乳腺生理周期變化與乳腺增生形成病因分析，乳腺導管形態變化與乳腺增生密切相關，有研究也證實乳腺導管炎癥與乳腺增生相互影響，乳管炎在乳腺增生的過程中推波助瀾，乳腺增生加重乳管炎[8]。

表1 兩組患者治療效果的對比 [例（%）]

表2 根據溢液性狀分組的亞組療效（例）

圖1-9 正常乳管及各種病變在乳管鏡下表現

乳管鏡是能直視下辨別導管內病變的一種檢查方法，針對病理性乳頭溢液的診斷作用尤為突出，另外還能對無腫塊型乳頭溢液患者的管內病變作出合理診斷，指導手術定位、活檢及對手術方式的選擇提供依據。本文的患者診斷為乳腺增生伴乳頭溢液，為乳管鏡檢查治療的適應證。乳管鏡沖洗能夠治療導管內炎癥，主要通過以下幾點起作用：①疏通、擴張，并沖洗阻塞乳管；②地塞米松主要通過抑制細胞免疫反應和在炎癥期減輕毛細血管擴張、滲出和水腫而發揮治療作用[9]。譚琳[10]研究發現乳管腔內注射地塞米松，有助于消除漿細胞性乳腺乳管內炎性分泌物，減輕血管充血，快速消除腫塊。③糜蛋白酶可以分解變性蛋白，可以抗炎，促進創面恢復，防止水腫。王文斌等[11]研究證實乳管鏡下糜蛋白酶灌注可有效治療閉塞性乳管炎，有效率達87.3%。

（2）乳汁淤積在乳腺導管內疾病中所占最多，乳管沖洗可以治愈乳汁淤積，從而減少潴留的乳汁長時間對乳管的刺激，減少導管內炎的發生。非哺乳期乳汁淤積多發生于30～39歲女性，常見于突然斷奶，哺乳期乳腺炎，多次人工流產等，宋杏麗等[12]研究發現乳管鏡沖洗以積乳為主的乳痛癥患者療效明顯，不易復發。筆者在長期臨床工作中觀察發現，乳汁長時間潴留于乳管，可引起導管擴張，在外傷或免疫力低下等情況下可誘發非哺乳期乳腺炎。本研究中根據溢液性狀分組中乳汁淤積組，行乳管沖洗治療有效率最高，考慮與乳管鏡疏通乳管，沖洗出殘余乳汁，減少殘余乳汁對乳管的刺激有關。70%乳腺浸潤性癌由導管內病變發展而來，因而乳管沖洗治療可減少導管擴張和導管內占位性病變的發生，從更長遠考慮可以減少乳腺癌的發生。

（3）乳管鏡檢查明確了溢液原因，早期排除占位性病變，乳管沖洗可以治愈、改善大部分非腫瘤性乳頭溢液[13]，減輕患者焦慮、抑郁情緒。精神因素與乳腺增生發病存在關聯[14]，長期焦慮，緊張會增加催乳素分泌，引發乳腺增生。另外傳統認為部分單純乳腺增生，乳腺痛的患者有神經質，主要是對癌癥的恐懼，藥物等多種治療效果不佳。乳管鏡檢查沖洗治療明確了病因，并且大部分患者乳管沖洗后乳頭溢液癥狀消失，乳頭溢液治愈，緩解患者焦慮緊張情緒，減輕患者對乳腺癌的恐懼，患者情緒好轉，乳房疼痛減輕。

在治療過程中發現患者情緒緊張可造成進鏡困難，所以治療前，治療中需多次與患者溝通，疏導緊張情緒，配合治療。檢查治療過程操作乳管鏡動作輕柔，沖洗液緩慢推注，切忌粗暴，造成乳管損傷。積乳嚴重的患者需多次疏通沖洗治療，每次治療時每孔沖洗3～4次，單次單孔沖洗次數過多，時間過長，可使患者治療后感乳房憋脹，影響治療效果。

綜上，乳腺增生合并溢液患者推薦乳管鏡檢查沖洗治療，尤其為導管內乳汁淤積患者，可以明顯改善乳腺增生的癥狀，治愈乳頭溢液，患者滿意度高。建議對于乳管鏡治療效果差的患者可以輔助藥物等治療，從而達到滿意療效。