淺析職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管

李紅霞

摘 要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度在市場(chǎng)中發(fā)揮更為重要的作用。作為我國(guó)社會(huì)體系的關(guān)鍵組成部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)具備十分關(guān)鍵的社會(huì)位置。但受基金特殊性等因素的影響，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管工作中存在較多問(wèn)題，本文便據(jù)此進(jìn)行深入分析，指出了相關(guān)的解決措施，以期為此后職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管工作提供更多借鑒依據(jù)。

關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保險(xiǎn);基金;財(cái)務(wù)監(jiān)管

本文主要研究職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，結(jié)合我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，討論基金財(cái)務(wù)監(jiān)管存在的缺陷，通過(guò)提出相關(guān)的完善措施，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的順利進(jìn)行。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在的問(wèn)題

一方面是無(wú)法有效保障職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的平衡性，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)依然處于轉(zhuǎn)型使其，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度不斷增加，社會(huì)人口老齡化為基金的穩(wěn)定運(yùn)行施加了更大壓力，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了赤字問(wèn)題。在收入方面，城鎮(zhèn)退休職工的數(shù)量不斷增加，實(shí)際繳費(fèi)人員的數(shù)量不斷下降。且在社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響喜愛(ài)，我國(guó)小型企業(yè)的參與程度較低，即便部分企業(yè)參保，也并未保障全員性。三是醫(yī)療保險(xiǎn)具備多種類型，民生工程的職工醫(yī)療繳費(fèi)較高，但待遇較低，無(wú)法激發(fā)企業(yè)農(nóng)民工參與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。支出方面，退休人員的數(shù)量不斷增加，每月統(tǒng)籌基金劃入退休個(gè)人賬戶的基金比例不斷增加，且職工醫(yī)療保險(xiǎn)增加的大病保險(xiǎn)，也增大了醫(yī)保基金的支付壓力。除此之外，隨著大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái)，極大激發(fā)了職工的醫(yī)療需求，基金統(tǒng)籌的封頂線人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用剛性提高，外轉(zhuǎn)院的費(fèi)用也明顯增加。另一方面是經(jīng)常發(fā)生騙保現(xiàn)象，在報(bào)銷(xiāo)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)較常出現(xiàn)販賣(mài)與騙保問(wèn)題，部分患者就診時(shí)開(kāi)出的藥品非本人服用，而是被藥販進(jìn)行收購(gòu)。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管對(duì)策

（一）強(qiáng)化基金收入的監(jiān)管工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)申報(bào)單位參保人員與征繳費(fèi)用的審查力度，指派專人完成實(shí)地考察工作，結(jié)合單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、工資記錄等信息，做好職工人數(shù)以及工資基數(shù)的核查工作，嚴(yán)厲打擊瞞報(bào)參保人員、少報(bào)基數(shù)的行為，確保有效管理基金征繳工作。

（二）強(qiáng)化基金支出的監(jiān)管工作

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況建立全面的監(jiān)督體系，保證患者藥物費(fèi)用、服務(wù)費(fèi)用以及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)管，確保及時(shí)了解醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)發(fā)展情況，保證患者享受正常的醫(yī)保費(fèi)用。實(shí)際工作中還應(yīng)有效聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理期間采用雙向模式。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)根據(jù)高速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求推行醫(yī)保費(fèi)用總額控制自己?jiǎn)尾》N付費(fèi)結(jié)算方法，確保在源頭上解決過(guò)度檢查、降低入院標(biāo)準(zhǔn)以及長(zhǎng)期掛床住院的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)?；鹩行蜻M(jìn)行。

（三）強(qiáng)化預(yù)算管理工作

為了保證基金收支平衡，提高醫(yī)保基金的管理水平，相關(guān)部門(mén)應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理力度。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，基金預(yù)算占據(jù)十分重要的作用，全面的預(yù)算管理可以切實(shí)提高各機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理效果。業(yè)務(wù)管理水平具有非常重要的意義和作用。實(shí)事求是地編制基金，為了提高資金的使用效益，保證基金收支的平衡性，企業(yè)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況編制合理的預(yù)算表，并及時(shí)檢查預(yù)算執(zhí)行情況，提出完善的解決措施，為各部門(mén)之間形成完善的監(jiān)督制約機(jī)制，有機(jī)結(jié)合基金收支的事前計(jì)劃、事中控制以及事后監(jiān)督。

（四）建立完善的法律監(jiān)督體系

目前我國(guó)嚴(yán)重缺失醫(yī)保基金的監(jiān)管法律，立法層次較低且出臺(tái)的保險(xiǎn)法并未詳細(xì)規(guī)定醫(yī)保基金的監(jiān)管細(xì)節(jié)，沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的配套條例。對(duì)此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)做好《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》等相關(guān)法律的完善工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用等環(huán)節(jié)提供更多的法律借鑒依據(jù)，發(fā)揮保障制度的實(shí)際作用。

（五）建立內(nèi)控與信息披露制度

為了保障會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善可行的內(nèi)控機(jī)制，保障醫(yī)保基金的獨(dú)立核算與單獨(dú)記賬，確保管理人員客觀了解基金的運(yùn)行情況。同時(shí)，還應(yīng)設(shè)置專人保管銀行票據(jù)，根據(jù)規(guī)定做好領(lǐng)用與填開(kāi)工作。同時(shí)，還應(yīng)建立醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管信息披露機(jī)制，賦予公民申請(qǐng)信息公開(kāi)的權(quán)利。首先，應(yīng)通過(guò)法律機(jī)制規(guī)定醫(yī)保基金的公開(kāi)方式、公開(kāi)流程以及使用范圍等信息，保證公民口頭、書(shū)面申請(qǐng)公開(kāi)，并為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要事項(xiàng)建立全面可行的聽(tīng)證程序。其次，當(dāng)前醫(yī)患信息存在不對(duì)稱問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)法律明確醫(yī)方的告知義務(wù)，包括診療的價(jià)格、方案以及副作用等情況。最后，財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)審計(jì)規(guī)范進(jìn)行編制，由第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)完成審查工作，通過(guò)立法方法嚴(yán)厲懲罰報(bào)表的造假行為，并定期向官方網(wǎng)站上傳相關(guān)信息，保障公開(kāi)性。

三、結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得了較快發(fā)展，醫(yī)療保障事業(yè)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基金收入與支出數(shù)額均得到大幅度提升。但基金在發(fā)展期間也不可避免出現(xiàn)更多亟待解決的問(wèn)題，比如貪污挪用基金費(fèi)用等現(xiàn)象，嚴(yán)重阻礙了職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的順利發(fā)展。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)的監(jiān)管力度，為職工提供安全穩(wěn)定的生活條件。

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