鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療難治性癌痛價值分析

田凱

【摘要】 目的 探討難治性癌痛患者應用鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療的臨床療效。

方法 80例難治性癌痛患者作為研究對象， 隨機分為對照組與研究組， 各40例。對照組予以單純鞘內氫嗎啡酮自控鎮痛治療， 研究組在鞘內氫嗎啡酮給藥基礎上予以羅哌卡因混合液自控鎮痛治療。對比兩組患者術后6 h～2 d的疼痛評分及用藥過程中的不良反應發生情況。結果 研究組患者術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后2 d的視覺模擬評分法（VAS） 評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發生率對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 鞘內輸注氫嗎啡酮聯合羅哌卡因自控鎮痛治療的鎮痛療效相比單純鞘內氫嗎啡酮自控鎮痛治療更明顯， 且聯合治療的不良反應發生率沒有上升。難治性癌痛患者應用鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療具有臨床推廣與應用價值。

【關鍵詞】 鞘內;氫嗎啡酮;聯合用藥;自控鎮痛;難治性癌痛;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.065

難治性癌痛是腫瘤疾病患者與醫生面臨的一個棘手問題。對于中、重度癌痛患者的止痛治療中常用嗎啡這一類經典且有效的三階梯鎮痛藥進行治療[1， 2]。對于癌癥晚期患者常予以大劑量嗎啡口服鎮痛， 但該治療方法可能導致患者惡心嘔吐、過度鎮靜、便秘以及免疫抑制等不良反應[3]。氫嗎啡酮（HM）是一類半合成阿片類鎮痛藥物， 該藥可作為嗎啡替代品， 且該藥的鎮痛強度是嗎啡鎮痛強度的5～10倍。相關研究表明， 氫嗎啡酮能夠有效緩解其他鎮痛藥物控制無效的疼痛癥狀[4， 5]。研究以探討分析難治性癌痛患者應用鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療的臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入本院2018年3月～2019年3月收治的80例難治性癌痛患者作為研究對象， 隨機分為對照組與研究組， 各40例。對照組男23例， 女17例;年齡36～74歲， 平均年齡（44.1±10.0）歲;體質量51～74 kg， 平均體質量（58.2±5.3）kg;腫瘤類型包括肝癌10例、卵巢癌6例、宮頸癌8例、肺癌10例、胃癌6例。研究組男26例， 女14例;年齡33～76歲， 平均年齡（44.8±10.5）歲;體質量51～72 kg， 平均體質量（58.4±4.7）kg;腫瘤類型包括肝癌9例、卵巢癌7例、宮頸癌9例、肺癌10例、胃癌5例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。患者均于入組前簽訂知情權同意書， 研究內容經學術倫理審批。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 納入難治性癌痛患者的疼痛癥狀多發于盆腔、腰腹部或下肢疼痛為主， 部分患者伴背部牽涉疼痛;疼痛表現持續性酸脹疼痛、針刺樣痛或電擊樣痛;患者均于術前完善各項相關化驗與輔助檢查， 患者均經相關檢查診斷腫瘤發生多處轉移;患者予以口服嗎啡>200 mg/d， 但疼痛的控制效果不滿意;VAS評分>5分或爆發痛>3次/d;患者圍鞘內鎮痛期均未采取放、化療治療或應用影響到其機體免疫功能藥物;患者未存在鞘內穿刺置管術相關禁忌證;患者無過敏體質或過敏性疾病史、無惡性高熱遺傳病史;患者均非嗎啡藥物禁忌證患者。

1. 2. 2 排除標準 排除器質性疾病患者或存在手術禁忌證患者;排除合并嚴重臟器功能障礙或臟器功能疾病患者;排除入組研究前神志不正常或無法主動配合治療干預操作患者;排除對阿片類藥物存在藥物過敏史患者。

1. 3 方法 兩組患者均于影像檢查引導下進行鞘內輸注港植入手術。患者于術前常規進行禁飲、禁食， 患者在進入手術室后均予以開放靜脈通道， 并常規進行心電圖、血壓、血氧飽和度以及搏率監測。患者均行側臥體位， C型臂下正位透視定位穿刺點L3～4的間隙， L4椎體的棘突旁0.5? cm處作為穿刺點， 常規進行消毒鋪巾處理， 應用濃度1%利多卡因進行局部麻醉處理， C型臂正位透視下選擇脊柱平面45°穿刺， 在突破黃韌帶繼續進針， 至穿透硬膜， 采集溢出腦脊液樣本進行腦脊液指標檢查。經C型臂引導予以蛛網膜下腔置管， 注意避免導管鞘內發生打折或繞圈等不良現象。將導管頭端置于相應椎體的平面， 確定導管的頭端位置后于穿刺點切開該處皮膚， 對皮下組織進行鈍性分離并置入輸液港， 選擇專用的隧道針從穿刺點至腋中線平肋弓的水平位置打開皮下通道， 鞘內導管經隧道針埋置， 保留長度合適導管后， 將鞘內導管需與輸液港連接， 固定輸注港， 在充分止血后進行縫合處理。選擇無損傷的蝶形針插入輸注港的硅膠隔膜， 連接PCA泵。對照組予以單純鞘內氫嗎啡酮自控鎮痛治療， 鹽酸氫嗎啡酮結合濃度0.9%氯化鈉溶液配制濃度為0.1 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮溶液， 以患者每日服用嗎啡劑量5∶1換算氫嗎啡酮劑量， 鞘內氫嗎啡酮每日給藥的初使劑量參考氫嗎啡酮口服劑量1/300給藥， 建議鞘內氫嗎啡酮初始劑量在0.02～0.5 mg/d。

研究組予以鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療， 研究組在對照組鞘內氫嗎啡酮給藥基礎結合予以濃度0.5 mg/ml的羅哌卡因混合液進行泵入。

患者開始進行鞘內輸注后24 h需對患者各項生命體征進行密切監測， 注意患者有無發生呼吸抑制或意識改變， 依據患者輸注過程反應調整氫嗎啡酮或氫嗎啡酮聯合羅哌卡因的給藥速度， 滴定至患者感覺疼痛控制水平， 后續每隔24 h結合患者自控給藥劑量調整后續鞘內輸注藥品劑量， 在開始進行鞘內鎮痛治療后需停用其他類型阿片鎮痛藥。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察對比兩組患者術后6 h～2 d的疼痛評分情況及用藥過程中的不良反應發生情況。對患者疼痛情況通過VAS評分表進行評分， 該表滿分10分， 以分值越高表示患者疼痛程度相對越嚴重。用藥過程中的不良反應包括嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動（升高/降低）。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后6 h～2 d的疼痛評分情況對比 研究組患者術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后2 d的VAS評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分，?均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不良反應發生情況對比 兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發生率對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

當前我國癌癥發生率以及癌癥患者基數在不斷增加。對于惡性腫瘤疾病患者， 癌痛是一個嚴重影響患者生活質量的重要原因。而癌痛發病機制復雜， 該癥狀屬于一種惡性腫瘤患者臨床常見的疼痛癥狀， 由于當前對于癌痛的病理生理學機制尚未完全明確， 臨床對該癥狀的治療研究與進展仍相對較為緩慢[6]。

當前， 針對癌痛患者的臨床鎮痛治療方法主要包括針對各癌癥病因進行鎮痛治療、應用強效鎮痛藥物鎮痛治療、應用非藥物止痛治療及外周神經阻滯治療等， 其中， 藥物止痛治療是當前最主要的一種無創治療中、晚期難治性癌痛的主要方式。而傳統藥物在對腫瘤患者進行治療同時易導致其他不良反應的發生。但在常規治療中， 仍有>50%癌痛患者的疼痛癥狀未能得到有效的控制。臨床常用嗎啡是一類癌痛三階梯治療的基礎藥物， 但臨床研究發現， 長期應用嗎啡治療易導致患者發生阿片耐受， 從而導致鎮痛治療的效果下降， 無法起到有效控制疼痛的作用[7]。而難治性癌痛患者往往需服用大劑量嗎啡鎮痛， 而隨著嗎啡劑量的增加易導致患者出現無法耐受的藥物不良反應。氫嗎啡酮是嗎啡的一種替代藥物， 氫嗎啡酮獨特化學結構使其在癌痛患者臨床治療中的鎮痛強度超過嗎啡5～10倍， 該藥在應用中血藥濃度可保持恒定， 有效減輕隨氫嗎啡酮給藥的劑量增加導致體內血藥濃度升高的不良反應。相關研究表明， 氫嗎啡酮靜脈給藥能緩解其他阿片類藥控制無效的頑固性癌痛癥狀， 且不提高用藥后不良反應發生率， 氫嗎啡酮能在較小的藥物副作用下向癌痛患者提供更滿意的鎮痛效果[8， 9]。

隨著當前臨床麻醉技術的不斷發展， 以及對鎮痛給藥的研究進展， 鞘內持續輸注系統在臨床麻醉應用中發揮廣泛作用。鞘內用藥可直接作用于患者脊髓及大腦中多離子通道與受體， 可有效避免口服鎮痛藥物首過效應， 且更易通過血腦屏障， 因此， 鞘內藥物的用量相比全身給藥量相對更低。對于難治性癌痛患者， 鞘內持續輸注氫嗎啡酮鎮痛或聯合鎮痛治療均可緩解患者癌痛癥狀。本研究對照組予以單純鞘內氫嗎啡酮自控鎮痛治療， 研究組予以鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療。結果顯示， 研究組患者術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后2 d的VAS評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發生率對比， 差異均無統計學意義（P>0.05）。研究認為， 鞘內應用氫嗎啡酮具較高生物利用度， 在使用較小劑量氫嗎啡酮就可發揮滿意的鎮痛療效， 且鞘內氫嗎啡酮聯合用藥的鎮痛療效更明顯。

綜上所述， 鞘內輸注氫嗎啡酮聯合羅哌卡因自控鎮痛治療的鎮痛療效相比單純單純鞘內氫嗎啡酮自控鎮痛治療更明顯， 且聯合治療的不良反應發生率沒有上升。難治性癌痛患者應用鞘內氫嗎啡酮聯合用藥自控鎮痛治療具有臨床推廣與應用價值。

參考文獻

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[收稿日期：2019-08-02]