《2019年歐洲肝病學會與美國肝病學會聯合指導意見：慢性乙型肝炎臨床試驗設計和治療終點》摘譯

鄧 芮 譯， 孫 劍 審校

南方醫科大學南方醫院 肝病中心， 廣州 510515

1 HBV“治愈”

目前有關描述CHB治療目標的最恰當術語尚充滿爭議。雖然“治愈”一詞給研究者和患者帶來了希望，但CHB的完全徹底治愈在短期內是無法實現的。目前，與會者就使用“功能性治愈”一詞達成一致，大多數人認為“功能性HBV治愈”應定義為在完成一個療程后，HBsAg和HBV DNA 持續檢測不到，伴或不伴HBsAg血清學轉換[HBsAg檢測下限(LLOD)為0.05IU/ml](表1)。在這種情況下，共價閉合環狀DNA(cccDNA)仍然以非常少量或轉錄不活躍的狀態存在于肝臟中，并且整合的HBV DNA也仍然存在。因此，在自發或在免疫抑制狀態下可以出現HBV再激活。對于患者群體來說，HBsAg陰轉是一個重要的目標。

2 抗HBV的治療終點及功能性治愈的替代終點指標

2.1 HBsAg陰轉作為HBV功能性治愈的替代終點指標 HBV功能性治愈的替代終點指標包括生化指標、病毒學指標以及組織學指標。其中，生化指標為ALT復常，病毒學指標包括HBV DNA檢測不出、HBsAg陰轉伴或不伴血清學轉換、HBeAg陰轉伴或不伴血清學轉換，組織學指標則體現為炎癥和(或)纖維化的改善。由于ALT正常并無統一界值，而合并其他常見的肝臟疾病也會影響對ALT復常結果的解讀，所以ALT復常是一個有爭議的終點指標。組織學指標也非合適的替代指標，因為評估組織學改善需要進行肝活檢，而肝活檢在臨床實踐中并不常做，在臨床試驗入組時也不易進行。按照當前的檢測方法，HBV DNA的LLOD通常<10 IU/ml，HBV DNA保持低于該水平可改善臨床結局，HBV DNA檢測不到伴HBsAg陰轉的患者臨床結局則明顯更好(當前HBsAg的LLOD為0.05 IU/ml)。

HBsAg陰轉從病毒學和臨床兩方面反映了功能性治愈，因為它通常與血清中HBV DNA轉陰以及臨床結局的改善有關。HBsAg陰轉在接受核苷(酸)類似物(NA)治療的患者中并不常見，尤其是在亞洲患者和HBeAg陰性的活動性乙型肝炎患者中(與HBeAg陽性患者相比)。但按目前的方案治療，一旦出現HBsAg陰轉，這種應答通常是持續的，并伴有HBV DNA持續抑制，與病毒已被抑制但沒有發生HBsAg陰轉的患者相比，該部分患者的肝細胞癌發生風險也逐漸降低。

根據現有知識，HBV功能性治愈的最佳替代終點指標是HBsAg陰轉，需至少間隔6個月確認2次，無需抗-HBs血清學轉換同時伴有HBV DNA檢測不到。這應該作為Ⅲ期臨床試驗的主要終點，系統采集長期治療后的患者隨訪數據，以記錄HBsAg陰轉持續時間、抗-HBs血清學轉換率以及其對臨床結局的影響。

2.2 在早期試驗中，HBsAg水平下降可作為HBsAg轉陰的預測因子 HBsAg轉陰前必先有HBsAg下降。治療早期血清HBsAg下降與治療過程中或治療后HBsAg陰轉有關，但其陰性預測值高于陽性預測值。HBeAg狀態、HBV基因型以及所用抗HBV藥物的類型或治療靶點也可能影響HBsAg下降預測HBsAg陰轉的準確性。因此，在Ⅱ期臨床試驗中將HBsAg下降作為替代終點指標目前尚有待探究。只有在Ⅱ期臨床試驗中證實了HBsAg下降能夠有效預測HBsAg轉陰，才能將HBsAg下降作為Ⅲ期臨床試驗的替代終點指標。HBsAg下降至低水平(如HBsAg<100 IU/ml) 可更好地預測HBsAg血清學轉換。然而，HBsAg下降對于預測HBsAg陰轉是否有一個閾值？它是否適用于各種抗病毒藥物和免疫調節方案，而無論其作用機制如何？這些都需要更多的數據來明確。

表1 HBV治愈的相關定義

2.3 現行HBsAg檢測方法用于評估HBV功能性治愈的可靠性

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目前臨床中HBsAg的定量下限(LLOQ)和LLOD約為0.05 IU/ml，可檢測出常見的HBV S區基因變異。新型檢測方法提高了靈敏度(LLOD和LLOQ約為0.005 IU/ml)，但低水平HBsAg(0.005～0.05 IU/ml)的臨床意義尚不清楚。血清的HBsAg來源有cccDNA和整合HBV DNA兩種，后者是HBeAg陰性患者HBsAg的重要來源。因此，持續檢測到血清HBsAg并不能反映cccDNA正在轉錄和翻譯，而反映的是整合HBV DNA的轉譯情況。目前的診斷試驗尚無法區分HBsAg是來源于整合的HBV DNA還是cccDNA，將HBsAg檢測結果作為治療終點指標可能仍面臨重大挑戰，未來的研究需要確定整合HBV DNA與cccDNA兩種不同來源的HBsAg是否會對治療結局產生影響。

2.4 血清HBV RNA作為衡量cccDNA與HBV轉錄的指標

為定量檢測cccDNA，需要進行肝活檢。然而，由于肝臟中存在與cccDNA幾乎完全一樣復制形式的HBV DNA，特異性檢測cccDNA在技術上仍然是個大挑戰，目前也還沒有統一標準化的檢測方法。需要有能夠反映肝內cccDNA濃度和轉錄活性的血清生物標志物，而越來越多的文獻表明，血清HBV RNA可能有此作用。血清HBV RNA，尤其是前基因組RNA(pgRNA)，最能直接反映cccDNA的轉錄活性。最近有研究表明，血清HBV pgRNA水平與肝內pgRNA及cccDNA的含量有關。由于NA阻斷了pgRNA向HBV DNA的逆轉錄，血清中的HBV pgRNA含量增加。研究表明，血清HBV RNA檢測可預測停藥后的病毒反彈，也可用于監測靶向cccDNA轉錄和(或)pgRNA穩定性的藥物的療效。然而，還需要更多的研究來進一步確定血清HBV RNA的組成，并評估其對監測HBV治療應答的作用。此外，血清HBV RNA檢測必須標準化，以確保所測的是HBV RNA而非HBV RNA和HBV DNA的混合物，并且需要確定所檢測到HBV RNA的類型及其臨床意義。

2.5 血清乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)作為衡量cccDNA和HBV翻譯的指標 HBcrAg是一種包含HBeAg、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和一種未完全加工的前體/核心蛋白(p22cr)的復合標志物，被建議用于CHB的疾病監測和預測。最近有數據表明，HBcrAg與肝內cccDNA及其轉錄活性有良好的相關性。在血清HBV DNA檢測不到的情況下，檢測到HBcrAg表明cccDNA仍在持續轉錄。已經證實HBcrAg可幫助預測NA停藥后的病毒學復發風險，以及預測自發的或治療期間出現的HBeAg血清學轉換。HBeAg陽性患者的HBcrAg水平顯著升高，因為目前對HBcrAg的檢測包含了HBeAg。目前，HBcrAg檢測的敏感性幾乎足以用于監測未經治療的高病毒血癥患者，但仍需要改進以用于監測接受抗病毒治療患者的應答情況。

2.6 其他指標 目前，還有很多有助于患者分層或監測新療法療效的新型病毒標志物，但尚需要在更大型的研究中進一步評估。抗-HBc定量可能是HBV所致肝病的一個有用標志物，其有助于區分HBV慢性感染的不同階段，預測HBsAg陰性患者對抗病毒藥物的持續應答情況及其HBV再激活的風險。檢測到免疫復合物中與抗-HBs結合的HBsAg的新方法對于確認治療患者發生HBsAg陰轉可能很重要，尤其是對于抑制HBsAg生成的新藥的療效評估。

除了檢測病毒的抗原、抗體以及DNA和RNA外，對宿主免疫應答的評估也可能有助于評估HBV感染患者的狀態和免疫調節療法的療效。然而，目前尚缺乏標準化的檢測方法。臨床免疫學檢測也有必要檢測HBV特異性T淋巴細胞的功能恢復情況，并在臨床試驗中評估新型免疫調節療法的療效。

3 慢性HBV和HDV感染的現行治療方法

目前批準用于抗HBV治療的NA，包括富馬酸替諾福韋酯、替諾福韋艾拉酚胺和恩替卡韋，不僅療效強且耐受性良好。NA可減緩肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的進展，但其主要問題是病毒學復發和臨床復發，這在停藥時很常見，即使是在治療多年、血清HBVDNA已檢測不到的患者中(圖1)。另一種批準用于抗HBV的藥物，即有限療程的聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)單藥治療可獲得較高的HBsAg清除率，尤其是對于A和B基因型HBV感染者，但治療5年后的HBsAg長期陰轉率仍低于20%。此外，由于PEG-IFN的副作用較大，其使用受到限制。因此，如果難以獲得持續病毒學抑制，則需要根據治療第12周或24周時HBsAg下降的水平來指導PEG-IFN停藥。

圖1 HBeAg陰性CHB患者在長期NA治療停藥后的典型過程

目前還沒有批準用于治療慢性丁型肝炎的藥物，PEG-IFN是唯一選擇。然而，為期48周或96周的治療所誘導的停藥后HDV RNA抑制率非常低。

4 慢性HBV和HDV感染的新療法和作用方式

隨著對HBV復制周期認識的提高，有關新型作用靶點的抗病毒藥物的研究層出不窮，按其作用方式不同可大致分為如下12類：(1)HBV進入抑制劑；(2)cccDNA及其轉錄活性抑制劑；(3)基因表達抑制劑；(4)核衣殼組裝調節劑和pgRNA包裝阻滯劑；(5)HBsAg分泌抑制劑；(6)免疫調節劑；(7) 干擾素(IFNα)；(8)病原體識別受體刺激物(Toll樣受體激動劑)；(9)干擾素基因刺激蛋白激動劑；(10)免疫檢查點調節劑；(11)治療性疫苗接種；(12)改造HBV特異性T淋巴細胞。

5 HBV功能性治愈的臨床試驗

5.1 抗HBV新療法臨床試驗終點的安全性和適應證評估 考慮到NA的安全性良好，新型抗HBV治療的方法也需要具有相當的安全性。抗HBV藥物開發的主要問題是ALT水平反復升高，包括有3種類型(表2)：第一種是“免疫相關或抗病毒所致ALT水平升高”，由宿主免疫應答引起，伴HBV DNA和病毒抗原水平的下降；第2種是“病毒誘導的ALT水平升高”，由病毒活性增強所致，可能與療效不足或耐藥性有關；第3種是“藥物誘導的ALT水平升高”，由藥物的不良反應等引起，如藥物性肝損傷。

美國食品藥物管理局(FDA)關于藥物性肝損傷管理的建議不適用于通常在基線時肝酶即有升高的潛在肝病患者。因此，專家們提出了一種新的管理方法，既要考慮基線ALT水平升高，又需要考慮治療期間ALT水平升高。他們一致認為，出現ALT水平升高伴膽紅素、國際標準化比值(INR)升高或失代償期肝硬化需立即終止試驗。目前還不清楚是否可以放寬終止試驗治療的ALT界值，如對于沒有合并失代償期肝硬化和膽紅素、INR升高的患者，是否可以在出現“抗病毒所致ALT水平升高”時將終止試驗的ALT界值放寬到>10倍正常值上限？假如放寬標準，也只限于無進展期肝纖維化和HBV DNA水平正在下降的患者才能考慮繼續進行試驗。在接受NA治療且已獲病毒抑制的患者中發生ALT水平反復升高可能更值得關注，因為這反映可能存在藥物性肝損傷，盡管它們也可反映宿主的免疫功能恢復，尤其是在接受免疫調節治療的患者中。為了區分ALT水平升高的類型，有必要考慮他們的治療時間、病程、HBV DNA水平的相關變化，以及是否伴有ALP和膽紅素的升高。在某些情況下，可能需要行肝活檢以確定ALT水平反復升高的原因。需要密切監測所有ALT水平反復升高的患者，以確定是否需要終止試驗以及何時終止試驗。由于病毒反彈、宿主免疫恢復或延遲的肝毒性，停止治療后也可能出現ALT水平反復升高。因此，停藥后必須繼續進行密切監測。

5.2 Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗的設計 研究HBV功能性治愈的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗的設計需要仔細考慮研究對象人群(圖2)。一方面，處于免疫活動期，HBV高水平復制且HBV DNA>20 000 IU/ml并伴有肝臟炎癥的患者最迫切需要治療，也最有可能從有效的治療中獲益。另一方面，NA治療對于這些患者是安全和有效的，而新療法的主要潛在優勢是使得更高比例的患者在完成有限療程的抗病毒治療后發生持續HBV DNA抑制或HBsAg陰轉。在該研究人群選擇譜的另一端是特殊人群，如肝硬化、肝移植患者和兒童，在這些人群中進行臨床試驗之前必須確定新療法的安全性和有效性。在肝硬化患者中，肝炎活動可導致失代償期肝硬化和肝病相關死亡或肝移植。因此，在這一人群中進行新藥的評估之前需要可靠的安全性數據，尤其是對于那些很可能誘發肝炎活動的新藥。HBeAg陽性的HBV感染(免疫耐受期)患者是重要的考慮人群，他們在短期內出現肝臟并發癥的風險低，尤其是年齡<30歲者。HBsAg清除率高的有限療程抗病毒治療對這組患者尤為有益，因為大多數患者無明顯的肝纖維化，實現功能性治愈有望預防遠期肝臟并發癥。年輕患者抗病毒治療有效也有助于降低HBV傳播的風險，免受外界岐視。

圖2 HBV功能性治愈的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗入組患者優先次序

HBV感染是一種異質性疾病，所有治療方法并非都能在各種患者群體中起效。因此，Ⅱ期臨床試驗面臨的挑戰是需要保證研究人群足夠均衡可比，以便準確評估療效。研究人群應與研究藥物的作用機制相匹配。潛在的重要特征包括基線HBsAg、HBV DNA或ALT水平、HBeAg狀態和NA治療的持續時間(對于那些目前正接受NA治療的患者而言)。許多Ⅱ期臨床試驗最初都集中在NA治療后獲得病毒抑制的患者，因為這個患者群體易于招募(大多數活動性肝炎患者都接受NA抗病毒治療)，并且其特征均衡可比，發生重型肝炎爆發的風險也較低。此外，鑒于NA被廣泛應用于臨床實踐中，臨床試驗的設計可能會評估NA加用新療法或由NA 換用新療法與持續NA治療的療效差別。此外，可將加用或換用新型抗病毒藥物與停用NA進行比較，以確定是否可獲更高的臨床緩解率或HBsAg陰轉率。

表2 治療過程中ALT水平反復升高的類型

為提高效率，可在一場臨床試驗中納入多個患者群體，但需要確保治療組均衡可比，因為有可能出現不同的應答情況；必須納入足夠數量的患者，以便對各亞組的治療應答情況進行分析。使用受藥物作用機制影響的因素來進行分層分析可控制混雜因素，例如，在研究PEG-IFN的臨床試驗中，將HBV基因型當作分層變量。然而，由于Ⅱ期臨床試驗的樣本量并不大，可能只能用1或2個因素來進行分層分析，選用HBeAg可能最為適合，因為其也反映了許多其他變量(如HBsAg和HBV DNA)的水平。

還應考慮新的臨床試驗策略。自適應性臨床試驗設計可以甚至推動在收集數據的同時對試驗設計的關鍵部分進行持續修改。這種方法可以減少資源的消耗，縮短試驗完成的時間，減少將參與者分配到低效的干預組，并盡可能提高試驗結果的科學性或臨床意義。然而，這些創新的試驗設計需要仔細規劃，并盡早與監管機構溝通，以確保同時滿足所有審批要求。主方案是另一種方法創新，這可回答多個問題。通過適當設計的主方案，可以在同一個試驗的總體平臺內對一組以上患者的一種或兩種治療方法進行評估，并比較不同治療組或同一治療組內不同亞組之間的應答情況。無論選擇何種類型的試驗設計，對于HBsAg陰轉這個治療終點，通常首選優效性試驗。然而，非劣效性試驗可能也是一種選擇，例如接受有限療程的新型抗病毒治療與長期NA治療所獲得的持續病毒抑制率相近。

5.3 慢性HBV感染聯合治療的臨床試驗設計 聯合治療將很可能有效促進HBV功能性治愈。聯合治療的組合可以有多種，關鍵在于2種乃至3種抗病毒藥物聯合治療是否對抑制HBV復制具有相加或協同作用。例如，一種直接作用的抗病毒藥物可以用來降低病毒復制和改善固有免疫功能；第2種直接作用的抗病毒藥物可以用來減少抗原負荷，進而可糾正免疫耗竭狀態；還可以考慮添加第3種直接作用的抗病毒藥物，以防止肝細胞發生新的感染；最后，可以添加免疫刺激劑以增加T淋巴細胞介導的感染肝細胞的清除。使用序貫或加藥策略可以糾正免疫損傷，同時盡量減少由于免疫應答過強而產生的副作用。

選擇合適的患者進行聯合治療也至關重要，可考慮納入目前未治療的患者以及NA治療后獲得病毒抑制的患者。最好首選后者，因為該部分患者的HBV DNA已經檢測不到，HBsAg水平可能較低，因此發生HBsAg陰性的可能性較大。

6 對于治療終點、試驗設計及理想應答率的討論

6.1 Ⅱ期臨床試驗的主要終點 歐洲藥品管理局(EMA)和FDA的觀點是，Ⅱ期臨床試驗的終點應針對所研究的藥物進行調整，藥物帶來的益處應大于潛在風險，這才能對該藥物進行后續開發。鑒于Ⅲ期臨床試驗最好首選HBsAg陰轉作為主要終點，所以是將HBsAg下降還是HBsAg陰轉作為Ⅱ期試驗的終點仍有爭議。雖然有部分專家建議將標準設高一些，即需要至少有一小部分受試者發生HBsAg陰轉以盡可能減小Ⅲ期臨床試驗出現陰性結果的概率，但另一部分專家則主張在早期試驗中可降低標準，如HBsAg水平下降>1 log10IU/ml或>2 log10IU/ml，或HBsAg降至<100 IU/ml即可，以盡量減少舍棄有希望的藥物，這些藥物可能只是需要更長時間的治療，或與其他抗病毒藥或免疫調節劑相結合才能達到預期的效果。與會者強調，現有的抗HBV藥物已能有效抑制病毒，開發新藥的目標是解決目前治療尚不能解決的難題，即通過有限療程的治療能實現較高的HBsAg陰轉率。因此，Ⅱ期臨床試驗應該尋找一個指標能早期反映有限療程抗病毒治療的療效。HBsAg水平降低到<100 IU/ml作為治療終點具有臨床意義，因為它隨后很可能會發生HBsAg自發清除，或在長期NA治療停藥后發生HBsAg陰轉。對于治療前HBsAg水平較低的患者，或接受直接作用的HBsAg分泌抑制劑治療的患者，這一終點可能更容易實現，但可能并非所有的Ⅱ期臨床試驗都是如此。用HBsAg下降作為替代終點指標還需得到充分驗證和科學證明，以確保Ⅲ期臨床試驗能正常推進。Ⅱ期臨床試驗所面臨的一個特定挑戰是受試患者的差異性需要足夠大以代表整個CHB人群，但又不能因為患者亞組太多而影響數據分析。

6.2 Ⅲ期臨床試驗的主要終點和理想應答率 大多數人認為，治療結束后6個月內，HBsAg陰轉伴或不伴抗-HBs出現應該是Ⅲ期臨床試驗的主要終點。此外，血清HBV DNA也應被抑制在檢測不到的水平。超過2/3的與會者投票支持將治療1年后患者HBsAg陰轉率≥30%定為Ⅲ期臨床試驗的理想應答率，并經專家判斷合理。但是，必須承認這個理想應答率是任意指定的，并不能充分反映HBsAg陰轉率較低這部分患者內部不同亞類間的細微差別。盡管如此，這還是引領了藥物開發的首波浪潮，并且這個目標值會根據Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗的結果進行重新評估。有學者強調，應避免采用“一刀切”的方法，因為可能有些亞組的患者應答明顯更好，臨床試驗的設計和目標應答率應根據患者的特征進行調整。此外，新療法在短期(如2年內)療程治療結束后，有更多的患者可實現HBV DNA持續抑制，這也可看作是現行療法的改進，即使并沒有發生HBsAg陰轉。

6.3 用于確定療效終點的新型HBV診斷化驗指標的批準標準

目前已開發出新的檢測方法(HBsAg、HBcrAg、HBV RNA和抗-HBc定量)來量化作為肝臟cccDNA替代指標的HBV標志物、確認新藥的作用靶點并預測HBsAg陰轉。這些檢測方法目前正用于新型抗病毒和免疫調節治療的臨床試驗，尚需要進行標準化和驗證，以便在新藥獲批后供臨床使用。大多數專家認為需要證實這些檢測指標能有效預測HBsAg陰轉，而少數人認為應證明新型HBV標志物能有效用于指導臨床治療。

6.4 新療法與其他療法(包括新舊療法)聯合治療的前提 FDA和EMA要求提供有關抗病毒活性、作用機制、安全性和藥物間相互作用等方面的數據。現有藥物聯合新藥治療這種情況并不需要進行動物毒性研究，除非有一些非臨床數據表明它們可能存在交叉毒性。然而，一些開發中的藥物在其Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗雖然并沒有展示出預期的抗病毒活性，但與其他藥物聯合使用也可能具有協同作用。會上還討論到，如果藥物的安全性過關，又具有聯合治療的合理條件，那就可以用這些藥物進行聯合治療。

6.5 新型抗HBV治療方法臨床試驗的目標人群 大多數與會者投票贊成將NA治療后獲得病毒學抑制的HBeAg陽性或陰性的CHB患者作為初步試驗的目標人群，因為招募這群患者較為簡單，且其ALT反復升高更容易解釋。新療法臨床試驗的第2個目標群體是目前未治療的HBeAg陽性或陰性的免疫活動期患者。然而，部分專家建議，臨床試驗應首先瞄準HBeAg陽性的(免疫耐受)患者，因為目前已有針對免疫活動期患者的有效療法，某些開發中的新藥也可能對這一人群特別有效。研究免疫耐受患者的優勢在于該人群的均一性，但無論是直接作用的抗病毒藥物還是免疫調節劑，高HBsAg水平可能都是個大挑戰，盡管這為量化直接抗病毒的作用提供了一個廣泛的動態范圍。

6.6 新型抗HDV治療方法臨床試驗的主要終點 幾種作用方式不同的抗HDV化合物目前正在進行臨床試驗，但其治療終點和替代終點指標尚未明確。最近，一組專家評估了現有證據，提出了不同臨床試驗可通用的治療終點。本次會議對于抗HDV治療藥物臨床試驗的終點選擇尚沒有達成一致，尤其是應該進行有限療程的治療還是長期治療，以及是否應該在不同時期的臨床試驗采用不同的治療方式的問題。與會者建議，對于有限療程的治療，其治療終點應定為停藥6個月后檢測不到血清HDV RNA，而對于長期治療者，HDV RNA下降2 log10IU/ml即可。重要的是，HDV RNA檢測需要按世界衛生組織的要求進行標準化，只有這樣才能用于評估臨床試驗的療效。理想情況下，有限療程的治療也能促進HBsAg陰轉，但需要長期隨訪來觀察后期是否出現復發。此外，ALT復常也很重要。抗HDV治療的一個問題是當HDV被抑制時，HBV有可能會重新激活。為降低這種風險，在患者入組抗HDV治療的臨床試驗之前，可考慮先對其進行NA治療，尤其是在存在肝硬化的情況下。

7 總結

本次會議就HBV治愈臨床試驗的幾個重要問題達成了共識。首先，與會者認為現階段追求乙型肝炎完全治愈不太可行，但功能性治愈是可實現的終點，應定義為治療6個月后血清HBsAg和HBV DNA 持續檢測不到，伴或不伴HBsAg血清學轉換。其次，Ⅲ期臨床試驗的主要終點應定為功能性治愈，HBsAg陰轉率≥30%的應答率即可接受；在停藥后6個月獲得持續病毒學應答(血清HBV DNA未檢出)而HBsAg未發生陰轉則為適中的治療終點。第三，要批準一種新型HBV檢測方法作為療效指標，需先證明其能有效預測持續HBsAg陰轉。第四，以HBV功能性治愈為終點的臨床試驗首先應招募HBeAg陽性或陰性的慢性肝炎患者，無論是初治患者還是經NA治療已獲得病毒學抑制者。出現肝炎活動伴膽紅素或INR升高應暫停或終止臨床試驗。第五，新型抗HBV治療方法必須同現有的NA一樣安全。最后，對于合并HDV感染的CHB患者，其Ⅲ期臨床試驗的主要治療終點應定為停藥6個月后檢測不到血清HDV RNA，治療過程中出現HDV RNA抑制伴ALT復常則為中間終點。