原發(fā)性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征的診治

楊 寧， 劉雁聲， 韓 英

空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 消化內(nèi)科， 西安 710032

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)是一組由異常免疫介導(dǎo)的以肝臟炎癥性損傷、肝功能異常為特征的自身免疫性疾病，包括原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。其臨床表現(xiàn)各異， 發(fā)病機制尚不十分清楚，體液免疫和細胞免疫異常是其共有的病理生理學機制[1]。部分患者會在初診時或在病程的不同階段表現(xiàn)出兩種AILD的臨床特征，通常稱這種情況為“重疊綜合征”，其中以PBC-AIH重疊綜合征(PBC-AIH OS)最為常見[2]。

因PBC-AIH OS診斷標準尚未統(tǒng)一，其患病率仍不明確。部分臨床研究[3-4]顯示，在確診的PBC患者中，PBC-AIH OS的患病率為4.3%～9.2%；在確診的AIH患者中，其患病率為2.1%～19%。由于PBC-AIH OS患病率相對較低，為大規(guī)模流行病學研究及臨床試驗的進行帶來了困難，目前其診療仍存在較多爭議。同時，相比單純的PBC或AIH，PBC-AIH OS治療應(yīng)答差，疾病進展更快。如何在臨床工作中早期診斷這部分患者，并針對其采取有效個體化治療是目前亟待解決的問題。

1 臨床特征及診斷標準

迄今為止，PBC-AIH OS的發(fā)病機制仍不清楚，尚無足夠證據(jù)證明其為一種獨立的疾病[5]。目前通常將同時表現(xiàn)典型AIH特征及抗線粒體抗體(AMA)陽性PBC臨床特征的患者劃歸PBC-AIH OS[6]。由于AILD臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，較難制訂統(tǒng)一的臨床診斷標準。目前PBC-AIH OS主要靠實驗室、病理、影像等檢查結(jié)果，結(jié)合巴黎標準[7]、國際自身免疫性肝炎學組(IAIHG)修訂版[8]及簡化版[9]積分系統(tǒng)以明確診斷。隨著對PBC-AIH OS研究的不斷深入，遺傳學、分子生物學、免疫學的新方法也開始應(yīng)用到PBC-AIH OS的診斷中。

1.1 臨床特征

1.1.1 生化及抗體特征 PBC是一種慢性膽汁淤積性疾病，生化檢查以ALP/GGT升高、血清AMA陽性、IgM升高為特點[10]；AIH則表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、IgG水平增高，抗核抗體(ANA)和(或)抗平滑肌抗體(ASMA)高滴度陽性[2]。PBC-AIH OS兼有PBC和AIH的血清生化特征，但其轉(zhuǎn)氨酶及IgG水平顯著高于典型PBC患者，ALP、GGT、IgM水平也顯著高于典型AIH患者。

現(xiàn)已證明PBC-AIH OS與多種自身抗體有關(guān)。Efe等[11]發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為PBC-AIH OS的PBC患者，其基線ASMA陽性率高于一般PBC患者，但初診時ASMA陽性并不能用于預(yù)測PBC-AIH OS的發(fā)生。對于AIH患者，AMA陽性也并不能預(yù)測隨訪過程中PBC-AIH OS的發(fā)生。AMA可出現(xiàn)于急性肝炎時期，滴度隨著時間下降，AIH患者出現(xiàn)AMA陽性并不一定會出現(xiàn)組織學的膽管損害[12]。 Himoto等[13]在對94例AILD患者的p53抗體檢測中發(fā)現(xiàn), 50%的 PBC-AIH OS患者及15%的AIH患者p53抗體陽性，PBC患者陽性率僅為2.4%，PSC患者則均為陰性。p53抗體的出現(xiàn)可能有助于PBC-AIH OS的鑒別。研究[14-15]顯示，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體及抗雙鏈DNA抗體可作為PBC-AIH OS的血清學標志物，但仍需進一步驗證。隨著相關(guān)免疫學的不斷發(fā)展，越來越多的抗體被發(fā)現(xiàn)可能與PBC-AIH OS相關(guān)，例如YB1抗體、GW182抗體、HK-1抗體、KLHL-12抗體等。但它們與PBC-AIH OS的關(guān)系仍需基于大樣本患者的臨床研究證實。

1.1.2 病理特征 病理對PBC-AIH OS的診斷至關(guān)重要，無論是利用巴黎標準還是AIH積分系統(tǒng)，組織病理仍是不可或缺的診斷依據(jù)。PBC-AIH OS兼具PBC和AIH的組織病理學特征。PBC的診斷性病理特征是非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎；AIH的病理表現(xiàn)主要是界面性肝炎、淋巴細胞-漿細胞浸潤、玫瑰花結(jié)和穿入現(xiàn)象。界面性肝炎是活動性AIH的病理學標志，但這一表現(xiàn)對于AIH而言是特征性而非特異性，PBC患者伴界面性肝炎表現(xiàn)并不一定代表同時合并有AIH。修訂版肝炎組織學活動指數(shù)(mHAI)作為一種基于肝臟病理的評分系統(tǒng)，可以有效評價患者肝臟炎癥程度。通常單純PBC患者mHAI≤3分(總分18)；mHAI>4分則要考慮可能同時合并AIH[16]。PBC-AIH OS也存在一些較為特殊的組織病理學表現(xiàn)，包括淋巴細胞-漿細胞浸潤導(dǎo)致的膽管損傷、界面性肝炎以及實質(zhì)的壞死性炎癥三者的相互組合，而實質(zhì)的壞死性炎癥與肝細胞腫脹及嗜酸小體有關(guān)[17]。

1.1.3 遺傳特征 基因多態(tài)性變異在AILD的發(fā)病機制中至關(guān)重要，PBC-AIH OS 的遺傳易感性與人類白細胞抗原(HLA)密切相關(guān)。Coss等[18]發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，AIH 患者HLA-DR1/DR3頻率顯著增加，HLA-DR8頻率則顯著降低，但PBC-AIH OS患者的上述基因頻率卻與對照組無顯著差異。然而, PBC-AIH OS患者HLA-DR7的頻率卻顯著高于AIH患者(P=0.02)。 因此, HLA-DR7可能有助于PBC-AIH OS的診斷與鑒別。同樣，非HLA基因在AILD中的分布頻率也是不同的。研究[19]顯示，IRF5、STAT4、IL-12A、IL-12RB基因變異常見于PBC及AIH患者，它們是否與PBC-AIH OS的發(fā)生相關(guān)目前仍不清楚。

1.1.4 影像特征 PBC-AIH OS在影像學表現(xiàn)上與單純PBC或AIH類似。其做延遲顯像時，肝臟中的網(wǎng)狀及融合纖維在早期增強中表現(xiàn)不明顯；膽道系統(tǒng)的顯像方面，串珠樣改變、彌漫性狹窄等PSC特征在PBC-AIH OS患者中很難見到[20]。肝臟瞬時彈性成像技術(shù)因其無創(chuàng)、可靠、可重復(fù)性，被越來越廣泛的應(yīng)用到肝臟疾病的診斷及治療效果評價當中。Wu等[21]的一項研究顯示，PBC-AIH OS患者基線肝臟硬度值顯著高于健康對照人群，且其硬度值與纖維化病理分期密切相關(guān)。

1.2 診斷標準

1.2.1 巴黎標準 1998年法國學者Chazouillères等提出了PBC-AIH OS的診斷標準，即巴黎標準。其包含PBC和AIH兩部分診斷，若同時出現(xiàn)各自診斷標準的2項或3項，即可診斷為PBC-AIH OS。其中PBC的診斷標準包括：(1)ALP≥2×正常值上限(ULN)或GGT≥5×ULN；(2)AMA或AMA-M2陽性；(3)肝組織學表現(xiàn)為非化膿性破壞性膽管炎。AIH的診斷標準包括：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或ASMA陽性；(3)肝組織學提示中到重度界面性肝炎(此項必須滿足)。此標準也已被歐洲肝病學會(EASL)采納，作為診斷PBC-AIH OS的推薦方法[10]。然而也有學者[16]認為，巴黎標準較為嚴格，雖能避免重疊綜合征的過度診斷，同時也可能漏診部分患者。此外，PBC如果未經(jīng)治療，100%的患者4年內(nèi)也會出現(xiàn)界面性肝炎[22]，若這部分患者同時伴轉(zhuǎn)氨酶和(或)IgG的升高則同樣可能被巴黎標準診斷為PBC-AIH OS。因此，應(yīng)用巴黎標準診斷PBC-AIH OS仍值得商榷。

1.2.2 IAIHG積分系統(tǒng) 臨床工作中，IAIHG修訂版積分系統(tǒng)也常用于評價PBC患者是否同時重疊AIH，但其有效性卻受到質(zhì)疑[8]。IAIHG指出，AIH的診斷積分系統(tǒng)最初目的是診斷AIH，并將AIH與其他AILD相鑒別，而非診斷PBC-AIH OS[9]。在此積分系統(tǒng)中，AMA陽性以及組織病理表現(xiàn)為膽管損傷等PBC特征都給予了負性評分[23]。這意味著，若對PBC患者用此積分系統(tǒng)評價其是否合并AIH，通常會得到較低的積分值，從而達不到PBC-AIH OS的診斷標準。由于AIH積分系統(tǒng)及其修訂版較復(fù)雜，2008年IAIHG又提出了AIH簡化診斷積分系統(tǒng)。該積分系統(tǒng)包含自身抗體、血清IgG水平、肝組織學表現(xiàn)和是否排除病毒性肝炎四個部分，每個部分最高計2分，共計8分。積分為6分者為“可能”的AIH，積分≥7分者可確診AIH。其臨床使用更為簡便高效，但簡化積分系統(tǒng)容易漏診部分臨床表現(xiàn)不典型的患者，例如自身抗體滴度較低或者陰性，IgG升高不明顯甚至正常的患者。因此，Zhang等[24]嘗試建立一種新的積分系統(tǒng)，用于專門診斷PBC-AIH OS。相比修訂版AIH積分系統(tǒng)，此積分系統(tǒng)綜合考慮了PBC和AIH的病理、生化、免疫特征，并對二者的特征性臨床表現(xiàn)都予以了正性評分。此研究顯示，當積分≥21時，其診斷PBC-AIH OS的敏感度為98.5%，特異度為92.8%，但仍需在大樣本外部隊列進行驗證。

近來也有一些研究對比了巴黎標準、IAIHG積分系統(tǒng)對于PBC-AIH OS的診斷效能。Liu等[25]在其研究中指出，在中國患者中IAIHG簡化積分系統(tǒng)診斷PBC-AIH OS的敏感度為90%，特異度為98.2%。而巴黎標準的特異度雖為100%，但敏感度僅為20%，這可能是因為中國患者ASMA陽性率較低、IgG>2×ULN者比例較少所致。Neuhauser等[26]對368例AILD患者進行回顧性研究, 發(fā)現(xiàn)依據(jù)1999年修訂版AIH積分系統(tǒng)共診斷43例(12%) PBC-AIH OS患者, 按簡化版AIH積分系統(tǒng)僅為23例(6%), 且后者肝病相關(guān)死亡的頻率更高，提示簡化版AIH積分系統(tǒng)在PBC-AIH OS的診斷和臨床評估方面較修訂版AIH積分系統(tǒng)效能更高。而荷蘭的一項研究[23]顯示，巴黎標準對于診斷重疊綜合征有更高的敏感度及特異度，分別為92%和97% ,而IAIHG積分系統(tǒng)的敏感度和特異度卻較低。這些研究結(jié)果不盡相同，一方面可能是由于不同人群在疾病表現(xiàn)上的異質(zhì)性所致；另一方面，不同研究者對肝臟病理的解讀也可能影響到研究結(jié)果的一致性。這也說明了目前診斷重疊綜合征所面臨的困難。

然而，除了依靠上述方法明確診斷之外，最重要的還是應(yīng)緊密結(jié)合臨床，對患者的臨床指標進行動態(tài)觀察。當PBC患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和(或)IgG突然升高，AIH患者出現(xiàn)較重膽汁淤積表現(xiàn)，以及PBC患者經(jīng)過6～12個月標準熊去氧膽酸(UDCA)治療后顯示應(yīng)答不佳時都應(yīng)考慮是否存在PBC-AIH OS，必要時可行肝穿刺以明確診斷[10,16]。

2 預(yù)后及治療

2.1 預(yù)后 相比單純的PBC或AIH，PBC-AIH OS疾病進展快，發(fā)生肝硬化、門靜脈高壓、食管靜脈曲張、消化道出血、腹水、肝移植以及死亡的風險都顯著升高[27]。近期一項研究[28]對比277例PBC患者和46例PBC-AIH OS患者(基于巴黎標準)，發(fā)現(xiàn)PBC-AIH OS患者5年無不良事件生存率相比單純PBC患者組明顯降低(58% vs 81%)。另一項研究[29]也顯示，相比單純AIH，PBC-AIH OS(診斷基于AIH修訂及簡化版積分系統(tǒng))進展為肝硬化更為迅速且更易對UDCA及糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答不佳。這些都表明早期診斷和治療PBC-AIH OS至關(guān)重要。

2.2 PBC-AIH OS的治療

2.2.1 治療原則 由于PBC-AIH OS患病率較低、缺乏權(quán)威診斷標準以及無大規(guī)模臨床隨機對照試驗提供循證醫(yī)學依據(jù)，目前依舊應(yīng)用基于小樣本臨床試驗的經(jīng)驗性治療。UDCA 13～15 mg·kg-1·d-1口服對大多數(shù)PBC患者安全并能延緩組織學進展，延長無肝移植生存期[10]；糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑則能顯著改善AIH患者的預(yù)后[2]。PBC-AIH OS的治療原則是分清主次病因，根據(jù)患者ALP、GGT、ALT、AST水平的不同而區(qū)別對待。當AMA/AMA-M2 陽性，伴GGT和ALP顯著增高，則以UDCA治療為主；若伴隨ALT≥5×ULN、IgG≥2×ULN、ASMA 陽性和(或)ANA滴度≥1∶1000時，可聯(lián)合免疫抑制劑治療[16-17]。

2.2.2 UDCA單藥治療 目前對于PBC-AIH OS患者使用UDCA單藥治療還是聯(lián)合使用免疫抑制劑，以及聯(lián)用的指征仍存在爭議。最近的一篇薈萃分析[30]共納入了包含214例PBC-AIH OS患者的8項臨床隨機對照研究，評估的結(jié)果包括瘙癢、黃疸、ALP和ALT的變化、組織學變化、死亡、肝移植以及相關(guān)不良事件。雖然UDCA聯(lián)合免疫抑制劑確實能夠顯著降低ALP、ALT及延緩甚至逆轉(zhuǎn)組織學進展，但在改善瘙癢、黃疸以及減少死亡、肝移植、不良事件的發(fā)生率方面與UDCA單藥治療并無顯著差異。

2.2.3 UDCA聯(lián)合免疫抑制劑 盡管UDCA單藥治療可以使部分PBC-AIH OS患者獲得生化應(yīng)答，但更多的患者仍需聯(lián)合免疫抑制治療才能獲得完全生化應(yīng)答。一項歐洲多中心研究[31]顯示，88例PBC-AIH OS患者(基于巴黎標準)，37%對UDCA單藥治療應(yīng)答不佳，73%對聯(lián)合免疫抑制劑治療有效，重度界面性肝炎是UDCA單藥應(yīng)答不佳的獨立危險因素。至于何種情況下需要聯(lián)合免疫抑制治療，EASL最新PBC診療指南指出，界面性肝炎的嚴重程度對免疫抑制劑的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。對有重度界面性肝炎表現(xiàn)的PBC-AIH OS患者推薦聯(lián)用免疫抑制劑；中度界面性肝炎的患者應(yīng)考慮聯(lián)用免疫抑制劑；輕度界面性肝炎的患者，聯(lián)用免疫抑制劑能否使患者獲益仍存有爭議[10]。我國一項研究[32]顯示，對聯(lián)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)答良好的患者通常表現(xiàn)為較嚴重的界面炎癥并且IgG水平通常>1.3×ULN(敏感度97%，特異度60%)。

PBC-AIH OS免疫抑制劑的用法主要參照AIH的治療方法。(1)潑尼松(龍)和硫唑嘌呤聯(lián)用：潑尼松(龍)用于誘導(dǎo)緩解，可快速緩解癥狀，獲得生化應(yīng)答；硫唑嘌呤用于維持緩解，可降低潑尼松(龍)用量，減少激素相關(guān)副作用的發(fā)生。推薦的用法是：潑尼松(龍)的起始劑量為30～40 mg/d(或0.5～1.0 mg·kg-1·d-1)，并在4周之內(nèi)逐漸減量至10 mg/d。2周后開始出現(xiàn)生化應(yīng)答時加用硫唑嘌呤以維持緩解，劑量為50 mg/d。(2)單用潑尼松(龍)：對于合并妊娠、惡性腫瘤、血細胞減少的患者可單用潑尼松(龍)。具體用法為：起始劑量為40～60 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減至20 mg/d維持治療[2,33]。需要注意的是，糖皮質(zhì)激素的用量及減量需遵循個體化治療原則，可根據(jù)生化指標及IgG的變化情況進行適當調(diào)整。相比單純AIH，PBC-AIH OS患者誘導(dǎo)緩解所需的免疫抑制劑劑量可能略低，停用免疫抑制劑后復(fù)發(fā)率也更低[16,31,34]，但停藥仍需謹慎。

2.2.4 其他治療 對類固醇激素和硫唑嘌呤應(yīng)答不佳或有相關(guān)禁忌證的患者可考慮換用二線免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、他克莫司)，從而使部分患者獲得治療應(yīng)答。荷蘭的一項隊列研究[35]顯示，應(yīng)用嗎替麥考酚酯后，83%對硫唑嘌呤治療無應(yīng)答的PBC-AIH OS患者獲得了生化應(yīng)答，63%對硫唑嘌呤不耐受的PBC-AIH OS患者同樣可獲得生化應(yīng)答。但二線藥物在PBC-AIH OS治療方面的報道仍較少，多為小樣本回顧性研究及病例報道。對單用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤無應(yīng)答的患者，可考慮換用二線免疫抑制劑。

對于終末期PBC-AIH OS患者，肝移植是唯一有效治療手段， 但其移植后復(fù)發(fā)率較單純AILD高[36]。此外，由于PBC-AIH OS患者可出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢、脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病、脂肪瀉等多種并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)輕重緩急的不同對這些表現(xiàn)進行相應(yīng)處理。

3 總結(jié)

由于PBC-AIH OS患者臨床表現(xiàn)有較大的異質(zhì)性，這給其診治帶來了較大困難。對于轉(zhuǎn)氨酶及IgG增高的PBC患者以及有膽汁淤積表現(xiàn)的AIH患者都應(yīng)考慮是否存在重疊綜合征。盡管缺乏大樣本隨機對照研究證據(jù)，但現(xiàn)有研究表明PBC-AIH OS患者可能受益于UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療，早期診斷并干預(yù)可以改善患者的遠期不良結(jié)局。由于PBC-AIH OS相對少見，其基礎(chǔ)研究與臨床試驗需要多中心共同合作。建立疾病的實驗動物模型、達成診斷標準共識、制訂基于大規(guī)模臨床試驗的診療指南依舊是目前PBC-AIH OS研究中亟待解決的問題。