原發性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征的診治

楊 寧， 劉雁聲， 韓 英

空軍軍醫大學西京醫院 消化內科， 西安 710032

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)是一組由異常免疫介導的以肝臟炎癥性損傷、肝功能異常為特征的自身免疫性疾病，包括原發性膽汁性膽管炎(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、原發性硬化性膽管炎(PSC)等。其臨床表現各異， 發病機制尚不十分清楚，體液免疫和細胞免疫異常是其共有的病理生理學機制[1]。部分患者會在初診時或在病程的不同階段表現出兩種AILD的臨床特征，通常稱這種情況為“重疊綜合征”，其中以PBC-AIH重疊綜合征(PBC-AIH OS)最為常見[2]。

因PBC-AIH OS診斷標準尚未統一，其患病率仍不明確。部分臨床研究[3-4]顯示，在確診的PBC患者中，PBC-AIH OS的患病率為4.3%～9.2%；在確診的AIH患者中，其患病率為2.1%～19%。由于PBC-AIH OS患病率相對較低，為大規模流行病學研究及臨床試驗的進行帶來了困難，目前其診療仍存在較多爭議。同時，相比單純的PBC或AIH，PBC-AIH OS治療應答差，疾病進展更快。如何在臨床工作中早期診斷這部分患者，并針對其采取有效個體化治療是目前亟待解決的問題。

1 臨床特征及診斷標準

迄今為止，PBC-AIH OS的發病機制仍不清楚，尚無足夠證據證明其為一種獨立的疾病[5]。目前通常將同時表現典型AIH特征及抗線粒體抗體(AMA)陽性PBC臨床特征的患者劃歸PBC-AIH OS[6]。由于AILD臨床表現的異質性，較難制訂統一的臨床診斷標準。目前PBC-AIH OS主要靠實驗室、病理、影像等檢查結果，結合巴黎標準[7]、國際自身免疫性肝炎學組(IAIHG)修訂版[8]及簡化版[9]積分系統以明確診斷。隨著對PBC-AIH OS研究的不斷深入，遺傳學、分子生物學、免疫學的新方法也開始應用到PBC-AIH OS的診斷中。

1.1 臨床特征

1.1.1 生化及抗體特征 PBC是一種慢性膽汁淤積性疾病，生化檢查以ALP/GGT升高、血清AMA陽性、IgM升高為特點[10]；AIH則表現為轉氨酶、IgG水平增高，抗核抗體(ANA)和(或)抗平滑肌抗體(ASMA)高滴度陽性[2]。PBC-AIH OS兼有PBC和AIH的血清生化特征，但其轉氨酶及IgG水平顯著高于典型PBC患者，ALP、GGT、IgM水平也顯著高于典型AIH患者。

現已證明PBC-AIH OS與多種自身抗體有關。Efe等[11]發現，發展為PBC-AIH OS的PBC患者，其基線ASMA陽性率高于一般PBC患者，但初診時ASMA陽性并不能用于預測PBC-AIH OS的發生。對于AIH患者，AMA陽性也并不能預測隨訪過程中PBC-AIH OS的發生。AMA可出現于急性肝炎時期，滴度隨著時間下降，AIH患者出現AMA陽性并不一定會出現組織學的膽管損害[12]。 Himoto等[13]在對94例AILD患者的p53抗體檢測中發現, 50%的 PBC-AIH OS患者及15%的AIH患者p53抗體陽性，PBC患者陽性率僅為2.4%，PSC患者則均為陰性。p53抗體的出現可能有助于PBC-AIH OS的鑒別。研究[14-15]顯示，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體及抗雙鏈DNA抗體可作為PBC-AIH OS的血清學標志物，但仍需進一步驗證。隨著相關免疫學的不斷發展，越來越多的抗體被發現可能與PBC-AIH OS相關，例如YB1抗體、GW182抗體、HK-1抗體、KLHL-12抗體等。但它們與PBC-AIH OS的關系仍需基于大樣本患者的臨床研究證實。

1.1.2 病理特征 病理對PBC-AIH OS的診斷至關重要，無論是利用巴黎標準還是AIH積分系統，組織病理仍是不可或缺的診斷依據。PBC-AIH OS兼具PBC和AIH的組織病理學特征。PBC的診斷性病理特征是非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎；AIH的病理表現主要是界面性肝炎、淋巴細胞-漿細胞浸潤、玫瑰花結和穿入現象。界面性肝炎是活動性AIH的病理學標志，但這一表現對于AIH而言是特征性而非特異性，PBC患者伴界面性肝炎表現并不一定代表同時合并有AIH。修訂版肝炎組織學活動指數(mHAI)作為一種基于肝臟病理的評分系統，可以有效評價患者肝臟炎癥程度。通常單純PBC患者mHAI≤3分(總分18)；mHAI>4分則要考慮可能同時合并AIH[16]。PBC-AIH OS也存在一些較為特殊的組織病理學表現，包括淋巴細胞-漿細胞浸潤導致的膽管損傷、界面性肝炎以及實質的壞死性炎癥三者的相互組合，而實質的壞死性炎癥與肝細胞腫脹及嗜酸小體有關[17]。

1.1.3 遺傳特征 基因多態性變異在AILD的發病機制中至關重要，PBC-AIH OS 的遺傳易感性與人類白細胞抗原(HLA)密切相關。Coss等[18]發現，與健康對照組相比，AIH 患者HLA-DR1/DR3頻率顯著增加，HLA-DR8頻率則顯著降低，但PBC-AIH OS患者的上述基因頻率卻與對照組無顯著差異。然而, PBC-AIH OS患者HLA-DR7的頻率卻顯著高于AIH患者(P=0.02)。 因此, HLA-DR7可能有助于PBC-AIH OS的診斷與鑒別。同樣，非HLA基因在AILD中的分布頻率也是不同的。研究[19]顯示，IRF5、STAT4、IL-12A、IL-12RB基因變異常見于PBC及AIH患者，它們是否與PBC-AIH OS的發生相關目前仍不清楚。

1.1.4 影像特征 PBC-AIH OS在影像學表現上與單純PBC或AIH類似。其做延遲顯像時，肝臟中的網狀及融合纖維在早期增強中表現不明顯；膽道系統的顯像方面，串珠樣改變、彌漫性狹窄等PSC特征在PBC-AIH OS患者中很難見到[20]。肝臟瞬時彈性成像技術因其無創、可靠、可重復性，被越來越廣泛的應用到肝臟疾病的診斷及治療效果評價當中。Wu等[21]的一項研究顯示，PBC-AIH OS患者基線肝臟硬度值顯著高于健康對照人群，且其硬度值與纖維化病理分期密切相關。

1.2 診斷標準

1.2.1 巴黎標準 1998年法國學者Chazouillères等提出了PBC-AIH OS的診斷標準，即巴黎標準。其包含PBC和AIH兩部分診斷，若同時出現各自診斷標準的2項或3項，即可診斷為PBC-AIH OS。其中PBC的診斷標準包括：(1)ALP≥2×正常值上限(ULN)或GGT≥5×ULN；(2)AMA或AMA-M2陽性；(3)肝組織學表現為非化膿性破壞性膽管炎。AIH的診斷標準包括：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或ASMA陽性；(3)肝組織學提示中到重度界面性肝炎(此項必須滿足)。此標準也已被歐洲肝病學會(EASL)采納，作為診斷PBC-AIH OS的推薦方法[10]。然而也有學者[16]認為，巴黎標準較為嚴格，雖能避免重疊綜合征的過度診斷，同時也可能漏診部分患者。此外，PBC如果未經治療，100%的患者4年內也會出現界面性肝炎[22]，若這部分患者同時伴轉氨酶和(或)IgG的升高則同樣可能被巴黎標準診斷為PBC-AIH OS。因此，應用巴黎標準診斷PBC-AIH OS仍值得商榷。

1.2.2 IAIHG積分系統 臨床工作中，IAIHG修訂版積分系統也常用于評價PBC患者是否同時重疊AIH，但其有效性卻受到質疑[8]。IAIHG指出，AIH的診斷積分系統最初目的是診斷AIH，并將AIH與其他AILD相鑒別，而非診斷PBC-AIH OS[9]。在此積分系統中，AMA陽性以及組織病理表現為膽管損傷等PBC特征都給予了負性評分[23]。這意味著，若對PBC患者用此積分系統評價其是否合并AIH，通常會得到較低的積分值，從而達不到PBC-AIH OS的診斷標準。由于AIH積分系統及其修訂版較復雜，2008年IAIHG又提出了AIH簡化診斷積分系統。該積分系統包含自身抗體、血清IgG水平、肝組織學表現和是否排除病毒性肝炎四個部分，每個部分最高計2分，共計8分。積分為6分者為“可能”的AIH，積分≥7分者可確診AIH。其臨床使用更為簡便高效，但簡化積分系統容易漏診部分臨床表現不典型的患者，例如自身抗體滴度較低或者陰性，IgG升高不明顯甚至正常的患者。因此，Zhang等[24]嘗試建立一種新的積分系統，用于專門診斷PBC-AIH OS。相比修訂版AIH積分系統，此積分系統綜合考慮了PBC和AIH的病理、生化、免疫特征，并對二者的特征性臨床表現都予以了正性評分。此研究顯示，當積分≥21時，其診斷PBC-AIH OS的敏感度為98.5%，特異度為92.8%，但仍需在大樣本外部隊列進行驗證。

近來也有一些研究對比了巴黎標準、IAIHG積分系統對于PBC-AIH OS的診斷效能。Liu等[25]在其研究中指出，在中國患者中IAIHG簡化積分系統診斷PBC-AIH OS的敏感度為90%，特異度為98.2%。而巴黎標準的特異度雖為100%，但敏感度僅為20%，這可能是因為中國患者ASMA陽性率較低、IgG>2×ULN者比例較少所致。Neuhauser等[26]對368例AILD患者進行回顧性研究, 發現依據1999年修訂版AIH積分系統共診斷43例(12%) PBC-AIH OS患者, 按簡化版AIH積分系統僅為23例(6%), 且后者肝病相關死亡的頻率更高，提示簡化版AIH積分系統在PBC-AIH OS的診斷和臨床評估方面較修訂版AIH積分系統效能更高。而荷蘭的一項研究[23]顯示，巴黎標準對于診斷重疊綜合征有更高的敏感度及特異度，分別為92%和97% ,而IAIHG積分系統的敏感度和特異度卻較低。這些研究結果不盡相同，一方面可能是由于不同人群在疾病表現上的異質性所致；另一方面，不同研究者對肝臟病理的解讀也可能影響到研究結果的一致性。這也說明了目前診斷重疊綜合征所面臨的困難。

然而，除了依靠上述方法明確診斷之外，最重要的還是應緊密結合臨床，對患者的臨床指標進行動態觀察。當PBC患者出現轉氨酶和(或)IgG突然升高，AIH患者出現較重膽汁淤積表現，以及PBC患者經過6～12個月標準熊去氧膽酸(UDCA)治療后顯示應答不佳時都應考慮是否存在PBC-AIH OS，必要時可行肝穿刺以明確診斷[10,16]。

2 預后及治療

2.1 預后 相比單純的PBC或AIH，PBC-AIH OS疾病進展快，發生肝硬化、門靜脈高壓、食管靜脈曲張、消化道出血、腹水、肝移植以及死亡的風險都顯著升高[27]。近期一項研究[28]對比277例PBC患者和46例PBC-AIH OS患者(基于巴黎標準)，發現PBC-AIH OS患者5年無不良事件生存率相比單純PBC患者組明顯降低(58% vs 81%)。另一項研究[29]也顯示，相比單純AIH，PBC-AIH OS(診斷基于AIH修訂及簡化版積分系統)進展為肝硬化更為迅速且更易對UDCA及糖皮質激素治療應答不佳。這些都表明早期診斷和治療PBC-AIH OS至關重要。

2.2 PBC-AIH OS的治療

2.2.1 治療原則 由于PBC-AIH OS患病率較低、缺乏權威診斷標準以及無大規模臨床隨機對照試驗提供循證醫學依據，目前依舊應用基于小樣本臨床試驗的經驗性治療。UDCA 13～15 mg·kg-1·d-1口服對大多數PBC患者安全并能延緩組織學進展，延長無肝移植生存期[10]；糖皮質激素等免疫抑制劑則能顯著改善AIH患者的預后[2]。PBC-AIH OS的治療原則是分清主次病因，根據患者ALP、GGT、ALT、AST水平的不同而區別對待。當AMA/AMA-M2 陽性，伴GGT和ALP顯著增高，則以UDCA治療為主；若伴隨ALT≥5×ULN、IgG≥2×ULN、ASMA 陽性和(或)ANA滴度≥1∶1000時，可聯合免疫抑制劑治療[16-17]。

2.2.2 UDCA單藥治療 目前對于PBC-AIH OS患者使用UDCA單藥治療還是聯合使用免疫抑制劑，以及聯用的指征仍存在爭議。最近的一篇薈萃分析[30]共納入了包含214例PBC-AIH OS患者的8項臨床隨機對照研究，評估的結果包括瘙癢、黃疸、ALP和ALT的變化、組織學變化、死亡、肝移植以及相關不良事件。雖然UDCA聯合免疫抑制劑確實能夠顯著降低ALP、ALT及延緩甚至逆轉組織學進展，但在改善瘙癢、黃疸以及減少死亡、肝移植、不良事件的發生率方面與UDCA單藥治療并無顯著差異。

2.2.3 UDCA聯合免疫抑制劑 盡管UDCA單藥治療可以使部分PBC-AIH OS患者獲得生化應答，但更多的患者仍需聯合免疫抑制治療才能獲得完全生化應答。一項歐洲多中心研究[31]顯示，88例PBC-AIH OS患者(基于巴黎標準)，37%對UDCA單藥治療應答不佳，73%對聯合免疫抑制劑治療有效，重度界面性肝炎是UDCA單藥應答不佳的獨立危險因素。至于何種情況下需要聯合免疫抑制治療，EASL最新PBC診療指南指出，界面性肝炎的嚴重程度對免疫抑制劑的應用具有指導意義。對有重度界面性肝炎表現的PBC-AIH OS患者推薦聯用免疫抑制劑；中度界面性肝炎的患者應考慮聯用免疫抑制劑；輕度界面性肝炎的患者，聯用免疫抑制劑能否使患者獲益仍存有爭議[10]。我國一項研究[32]顯示，對聯用糖皮質激素應答良好的患者通常表現為較嚴重的界面炎癥并且IgG水平通常>1.3×ULN(敏感度97%，特異度60%)。

PBC-AIH OS免疫抑制劑的用法主要參照AIH的治療方法。(1)潑尼松(龍)和硫唑嘌呤聯用：潑尼松(龍)用于誘導緩解，可快速緩解癥狀，獲得生化應答；硫唑嘌呤用于維持緩解，可降低潑尼松(龍)用量，減少激素相關副作用的發生。推薦的用法是：潑尼松(龍)的起始劑量為30～40 mg/d(或0.5～1.0 mg·kg-1·d-1)，并在4周之內逐漸減量至10 mg/d。2周后開始出現生化應答時加用硫唑嘌呤以維持緩解，劑量為50 mg/d。(2)單用潑尼松(龍)：對于合并妊娠、惡性腫瘤、血細胞減少的患者可單用潑尼松(龍)。具體用法為：起始劑量為40～60 mg/d，并于4周內逐漸減至20 mg/d維持治療[2,33]。需要注意的是，糖皮質激素的用量及減量需遵循個體化治療原則，可根據生化指標及IgG的變化情況進行適當調整。相比單純AIH，PBC-AIH OS患者誘導緩解所需的免疫抑制劑劑量可能略低，停用免疫抑制劑后復發率也更低[16,31,34]，但停藥仍需謹慎。

2.2.4 其他治療 對類固醇激素和硫唑嘌呤應答不佳或有相關禁忌證的患者可考慮換用二線免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯、環孢素A、他克莫司)，從而使部分患者獲得治療應答。荷蘭的一項隊列研究[35]顯示，應用嗎替麥考酚酯后，83%對硫唑嘌呤治療無應答的PBC-AIH OS患者獲得了生化應答，63%對硫唑嘌呤不耐受的PBC-AIH OS患者同樣可獲得生化應答。但二線藥物在PBC-AIH OS治療方面的報道仍較少，多為小樣本回顧性研究及病例報道。對單用糖皮質激素或糖皮質激素聯合硫唑嘌呤無應答的患者，可考慮換用二線免疫抑制劑。

對于終末期PBC-AIH OS患者，肝移植是唯一有效治療手段， 但其移植后復發率較單純AILD高[36]。此外，由于PBC-AIH OS患者可出現乏力、皮膚瘙癢、脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病、脂肪瀉等多種并發癥，應根據輕重緩急的不同對這些表現進行相應處理。

3 總結

由于PBC-AIH OS患者臨床表現有較大的異質性，這給其診治帶來了較大困難。對于轉氨酶及IgG增高的PBC患者以及有膽汁淤積表現的AIH患者都應考慮是否存在重疊綜合征。盡管缺乏大樣本隨機對照研究證據，但現有研究表明PBC-AIH OS患者可能受益于UDCA聯合免疫抑制劑治療，早期診斷并干預可以改善患者的遠期不良結局。由于PBC-AIH OS相對少見，其基礎研究與臨床試驗需要多中心共同合作。建立疾病的實驗動物模型、達成診斷標準共識、制訂基于大規模臨床試驗的診療指南依舊是目前PBC-AIH OS研究中亟待解決的問題。