41例頸動(dòng)脈蹼患者的影像學(xué)及臨床特征

王明慧，張竹青，趙晗，牛蕾，段崇鋒，趙繼平，劉松，李瀅，任延德，劉學(xué)軍

頸動(dòng)脈蹼是近年來報(bào)道的一種少見的具有病理意義的特殊結(jié)構(gòu)，可能是隱源性卒中的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外均推薦頸動(dòng)脈CTA為頸動(dòng)脈蹼的首選檢查手段，其典型表現(xiàn)為位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸總動(dòng)脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影（橫軸位）和薄層腔內(nèi)突出物（矢狀位）[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)頸動(dòng)脈蹼病例的報(bào)道較少，為提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)一組頸動(dòng)脈蹼病例，分析其影像學(xué)及相關(guān)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月-2018年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行頭頸部CTA檢查的患者影像學(xué)資料，對(duì)其中符合頸動(dòng)脈蹼診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床和影像資料進(jìn)行分析總結(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頸動(dòng)脈蹼的頸動(dòng)脈CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①橫軸位示局部動(dòng)脈管腔內(nèi)線樣影；②矢狀位示薄層腔內(nèi)突出物。所有圖像均由2名高年資影像診斷醫(yī)師采用盲法評(píng)估，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.2 研究方法 收集歸納符合頸動(dòng)脈蹼診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的影像和臨床資料，影像資料包括頸動(dòng)脈CTA上蹼結(jié)構(gòu)的分布、部位、數(shù)量等；臨床資料包括年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史等。

1.3 檢查方法 頸動(dòng)脈CTA：采用GE Discovery CT750HD（美國(guó)通用電氣公司），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流設(shè)置：Auto（150～625 mA），層厚0.625 mm，層距0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.4 s/rot，螺距0.984，進(jìn)床速度39.37 mm/s，準(zhǔn)直40 mm，掃描野30 cm。對(duì)比劑：優(yōu)維顯370，高壓注射器注射，流量4 mL/s。掃描范圍主動(dòng)脈弓至顱底層面。原始圖像導(dǎo)入AW44.4工作站進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建、最大密度投影（max imumintensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）圖像等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)法檢測(cè)變量的正態(tài)性，若符合正態(tài)分布，以表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。用卡方檢驗(yàn)分析頸動(dòng)脈蹼病例中缺血性卒中發(fā)生與各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8653例行頭頸部CTA檢查者中發(fā)現(xiàn)41例頸動(dòng)脈蹼患者，發(fā)生率為0.47%；41例頸動(dòng)脈蹼患者中男性29例，女性12例，年齡44～80歲，平均年齡63.7±8.8歲（表1）。

2.1 頸動(dòng)脈蹼患者的影像學(xué)與臨床表現(xiàn)

2.1.1 影像特點(diǎn) 41例頸動(dòng)脈蹼發(fā)生于典型部位者共38例，26例（63.41%）位于頸內(nèi)動(dòng)脈，12例（29.27%）位于頸總動(dòng)脈近分叉處（圖1）。發(fā)生于頸動(dòng)脈以外者共3例，其中2例（4.88%）位于鎖骨下動(dòng)脈（圖2），1例（2.44%）位于椎動(dòng)脈（圖3）。

41例患者中蹼結(jié)構(gòu)位于單側(cè)者35例，位于雙側(cè)者6例（雙側(cè)蹼結(jié)構(gòu)均位于頸內(nèi)動(dòng)脈，圖4）。41例頸動(dòng)脈蹼中1例合并血栓形成。41例患者共檢出47個(gè)蹼結(jié)構(gòu)，其中蹼附著于管腔后壁者33個(gè)（70.21%），位于側(cè)壁者10個(gè)（21.28%），位于前壁者4個(gè)（8.51%）（圖5）。

表1 41例頸動(dòng)脈蹼患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及危險(xiǎn)因素

2.1.2 臨床特點(diǎn) 41例患者中伴高血壓者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%）。最終診斷為腦梗死者20例，TIA者14例，動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者2例，腦出血者1例，其他表現(xiàn)者4例（表2）。

2.2 頸動(dòng)脈璞患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將41例患者分為梗死組（20例）與非梗死組（21例），統(tǒng)計(jì)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病的患病數(shù)，用卡方檢驗(yàn)分析頸動(dòng)脈蹼患者腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表3），發(fā)現(xiàn)僅高血壓在兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015），其余因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 蹼結(jié)構(gòu)位于頸總動(dòng)脈

圖2 蹼結(jié)構(gòu)位于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈

圖3 蹼結(jié)構(gòu)位于椎動(dòng)脈

圖4 蹼結(jié)構(gòu)位于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

3 討論

隱源性卒中是威脅人類健康的重要腦血管疾病之一，頸動(dòng)脈蹼作為一種少見的卒中危險(xiǎn)因素，最早在1973年由Momose和New[1]報(bào)道，提出頸動(dòng)脈蹼是位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處后壁管腔內(nèi)的支架狀突出物。

圖5 頸動(dòng)脈蹼的不同附著部位

表2 41例頸動(dòng)脈蹼患者臨床診斷

表3 頸動(dòng)脈蹼患者腦梗死發(fā)生與危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)分析

Momose和New[1]提出頸動(dòng)脈蹼的CTA影像學(xué)特點(diǎn)為[2-4]：①橫軸位示局部管腔內(nèi)細(xì)線樣低密度影；②矢狀位示局限性薄的腔內(nèi)充盈缺損，兩個(gè)方位的特點(diǎn)必須同時(shí)滿足才能診斷。本研究中根據(jù)Momose等提出的頸動(dòng)脈蹼診斷標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)41例存在蹼結(jié)構(gòu)的患者，發(fā)生率為0.47%（41/8653），其中38例蹼結(jié)構(gòu)位于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈等典型部位，且有6例蹼結(jié)構(gòu)位于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；此外，發(fā)現(xiàn)3例蹼結(jié)構(gòu)位于頸動(dòng)脈以外的動(dòng)脈，2例位于鎖骨下動(dòng)脈，1例位于椎動(dòng)脈。檢索有關(guān)頸動(dòng)脈蹼文獻(xiàn)[4-14]，蹼結(jié)構(gòu)均見于頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，尚無發(fā)生于椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的報(bào)道。本研究的結(jié)果顯示，蹼結(jié)構(gòu)以發(fā)生于頸內(nèi)及頸總動(dòng)脈最多見，但仍有少數(shù)蹼結(jié)構(gòu)發(fā)生于頸部的其他動(dòng)脈如椎動(dòng)脈，甚至罕見于鄰近的鎖骨下動(dòng)脈。鑒于此，筆者認(rèn)為將“頸動(dòng)脈蹼”命名為“頸部動(dòng)脈蹼”可能更為客觀。

本研究中的47個(gè)蹼結(jié)構(gòu)，附著于管腔后壁者占70.21%，附著于側(cè)壁者占21.28%，附于前壁者占8.51%。該結(jié)果與文獻(xiàn)中提及的頸動(dòng)脈蹼均附著于管腔后壁有所不同，可能系本研究樣本量較大、檢出的頸動(dòng)脈蹼患者數(shù)量更多有關(guān)[5-8]。另外，文獻(xiàn)中頸動(dòng)脈蹼矢狀位重建均顯示腔內(nèi)突起指向遠(yuǎn)心端，而本研究發(fā)現(xiàn)有5例（12.20%）蹼結(jié)構(gòu)的腔內(nèi)突起指向近心端（圖2～圖3），該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道亦有所不同。但鑒于出現(xiàn)異常指向的動(dòng)脈蹼病例數(shù)較少，難以據(jù)此推測(cè)蹼結(jié)構(gòu)的近心端指向的機(jī)制及臨床意義，有待收集更多病例進(jìn)一步探究。

頸動(dòng)脈蹼可通過CTA、DSA和頸動(dòng)脈超聲等多種影像學(xué)手段檢出[15]，但由于DSA檢查的有創(chuàng)性及頸動(dòng)脈超聲檢查的低敏感性，其臨床應(yīng)用受到限制。頸動(dòng)脈CTA具有高分辨率、快速成像及任意方位重建等特點(diǎn)，已成為頸動(dòng)脈蹼的推薦檢查方法[15]。頸動(dòng)脈蹼在CTA上表現(xiàn)為線狀低密度影（橫軸位）和局限性突起（矢狀位），與動(dòng)脈夾層[6]、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[15]部分影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，單看某個(gè)方位的圖像可能會(huì)導(dǎo)致誤診[2]，因此診斷頸動(dòng)脈蹼必須具備兩個(gè)方位的影像學(xué)特點(diǎn)。

Zhang等[16]認(rèn)為頸動(dòng)脈蹼多見于青中年女性，而本研究的患者平均年齡63.7±8.8歲，男性約為70.73%，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼更多見于中老年男性。兩者結(jié)果的差異可能與研究設(shè)計(jì)、研究人群種族及樣本量大小差異有關(guān)，故頸動(dòng)脈蹼發(fā)生是否與年齡、性別相關(guān)，尚有待于更多、更大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究41例患者最終20例診斷為腦梗死，其中蹼結(jié)構(gòu)位于頸內(nèi)動(dòng)脈者16例，位于頸總動(dòng)脈者4例。20例腦梗死患者均未發(fā)現(xiàn)典型的卒中病因，而20例腦梗死患者中蹼結(jié)構(gòu)與腦梗死同側(cè)者有16例，且隨訪發(fā)現(xiàn)其中4例同側(cè)患者發(fā)生卒中復(fù)發(fā)事件（復(fù)發(fā)率20.0%），因此本研究結(jié)果提示頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)有一定關(guān)系，這與近年來研究頸動(dòng)脈蹼與卒中關(guān)系的文獻(xiàn)[4-14]結(jié)果一致。Coutinho等[9]發(fā)現(xiàn)在每13例患有缺血性卒中且病因不明的患者中，就有1例存在頸動(dòng)脈蹼；且缺血性卒中患者中頸動(dòng)脈蹼的檢出率是對(duì)照組的8倍左右。Sajedi等[8]回顧頸動(dòng)脈蹼患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，71%患者有卒中相關(guān)病史，且29%者有復(fù)發(fā)性缺血性卒中的病史。這些研究均提示頸動(dòng)脈蹼是隱源性卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的潛在高危因素。

目前頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致卒中的機(jī)制尚不明確，較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是頸動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)突向管腔，導(dǎo)致流經(jīng)該處的血流產(chǎn)生湍流，血液淤滯導(dǎo)致血栓形成，當(dāng)血栓足夠大時(shí)可發(fā)生脫落，栓子隨血流抵達(dá)血管末端導(dǎo)致栓塞[3]。本研究中1例頸動(dòng)脈蹼合并血栓形成，故筆者認(rèn)同此理論，腦梗死的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能與栓子的反復(fù)形成與脫落有關(guān)。此外，Zhang等[16]總結(jié)伴頸動(dòng)脈蹼的卒中患者涉及的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出最常見危險(xiǎn)因素為使用口服避孕藥（24%），高血壓（23%），吸煙（17%）和高脂血癥（16%）。本研究41例患者中伴高血壓者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%），但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示頸動(dòng)脈蹼患者僅高血壓與腦梗死存在相關(guān)性，筆者推測(cè)高血壓可能會(huì)加劇頸動(dòng)脈蹼患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

迄今為止，頸動(dòng)脈蹼的治療方式包括藥物治療（抗血小板藥物）及手術(shù)治療（動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈血管成形術(shù)及支架置入術(shù)等）。但發(fā)現(xiàn)單純抗血小板治療的患者30%出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)事件，而手術(shù)治療后的患者無卒中復(fù)發(fā)[4，9，12，17]，因此更推薦手術(shù)治療有癥狀的頸動(dòng)脈蹼患者[18]。

綜上所述，頸動(dòng)脈蹼有典型的影像學(xué)特點(diǎn)，蹼結(jié)構(gòu)分布位置多樣，頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈多見，其他部位如椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈少見；蹼結(jié)構(gòu)于管腔內(nèi)附著部位多樣，多數(shù)位于管腔后壁及側(cè)壁，前壁者少見；蹼結(jié)構(gòu)走行方向多樣，多數(shù)指向遠(yuǎn)心端，少數(shù)指向近心端。頸動(dòng)脈蹼也是卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。提高對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)，為頸動(dòng)脈蹼的診斷和治療提供更多有價(jià)值的信息，有助于做到早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，有助于預(yù)防卒中事件的發(fā)生及降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究尚存在不足之處，鑒于本病影像學(xué)表現(xiàn)單一，本研究中的47個(gè)動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)雖通過CTA多種血管重建技術(shù)能夠做出診斷，但未取得病理學(xué)結(jié)果支持。部分影像特點(diǎn)仍需更大的樣本量及更有利的證據(jù)支持，未來還需要針對(duì)頸動(dòng)脈蹼展開更多研究，為頸動(dòng)脈蹼的診斷和治療提供更多有價(jià)值的信息。

【點(diǎn)睛】本文總結(jié)歸納41例動(dòng)脈蹼患者的臨床、影像特點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈璞最常位于頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，少數(shù)位于頸部的其他血管。